В 2020 г. на Европейском и Международном конгрессе по ожирению (ECOICO) был представлен доклад «Ожирение — смертельная болезнь, от которой никто не умирает» (Obesity, the deadly disease that no one dies of). Откуда такое название, спросит читатель. Ответ на поверхности — в США и Великобритании, например, в медицинском свидетельстве о смерти (МСС) ожирение в качестве основной причины смерти указывается в 0,2% случаев, а в России в краткой номенклатуре причин смерти Росстата такая причина смерти, как ожирение, и вовсе отсутствует.

Профессиональное сообщество много говорит о смертельной опасности и эпидемии ожирения. ВОЗ однозначно разделяет беспокойство врачей, но в документах, являющих основу мировой системы кодирования, практически никак это не отражает.

Ирина САМОРОДСКАЯ, профессор, д.м.н.

Итак, на дворе XXI век, эксперты предложили новые термины, профессиональные сообщества опубликовали консенсусы… А в МКБ‑10 все по-старому: ожирение отнесено к классу «Эндокринные болезни, нарушения питания и нарушения обмена веществ», содержит следующие термины и коды:

E66.0 Ожирение из-за избытка калорий

E66.01 Морбидное (тяжелое) ожирение из-за избытка калорий

E66.09 Другое ожирение из-за избытка калорий

E66.1 Ожирение, вызванное лекарственными препаратами

E66.2 Морбидное (тяжелое) ожирение с альвеолярной гиповентиляцией

E66.3 Избыточный вес

E66.8 Другое ожирение

E66.9 Ожирение неуточненное

Не учтена предложенная классификация ABCD и в проекте МКБ‑11, здесь ожирение отнесено к категории «Нарушения питания», коды доработаны, но еще не внедрены и выглядят следующим образом:

5B80 Избыточный вес или локальное ожирение

5B80.0 Избыточный вес

5B80.00 Избыточный вес у младенцев, детей и подростков

5B80.01 Избыточная масса тела у взрослых

5B80.0Z Избыточный вес неуточненный

5B80.1 Локализованное ожирение

5B81 Ожирение

5B81.0 Ожирение вследствие энергетического дисбаланса

5B81.1 Ожирение, вызванное лекарственными препаратами

7A42.0 Синдром гиповентиляции при ожирении

LD29 Синдромы с ожирением как основным признаком

LD90.3 Синдром Прадера–Вилли

5B81.Y Другое уточненное ожирение

5B81.Z Ожирение неуточненное.

Вырисовывается странная ситуация. С одной стороны, ВОЗ бьет в колокола, говоря о распространенности ожирения. Например, по данным организации, ежегодно избыточная масса тела и ожирение становятся причиной смерти по меньшей мере 2,8 млн человек. А согласно результатам Исследования глобального бремени болезней (Global Burden of Disease Study, одно из традиционных исследований под эгидой ВОЗ), смертность, ассоциированная с ожирением, в 2019 году составляла в Бразилии 76,2 случая на 100 тыс. населения, в Польше — 80,4, в Индии — 51,6, в России — 122,6, в Великобритании — 42,4, в США — 68,4. С другой стороны, если обратиться к официальной статистике, собираемой в разных странах по единым методикам ВОЗ, то проблемы смертности от ожирения как будто и не существует. Пример: в Великобритании код ожирения (Е66) указан только в 0,2% МСС (!), а в России ожирение вовсе не учитывается Росстатом как отдельная причина, код ожирения (E66) у нас входит в учетную строку «Другие болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ».

Вырисовывается странная ситуация. ВОЗ бьет в колокола, говоря о распространенности ожирения. В то же время официальная статистика, собираемая в разных странах по единым методикам ВОЗ, свидетельствует о том, что проблемы смертности от ожирения не существует

Сложившаяся ситуация беспокоит медицинское сообщество, на различных площадках периодически возникают дискуссии по этому поводу. Один из примеров — публикация в журнале Obesity (№ 28, 2020 г.), в которой W. T. Garvey и соавт. отмечают, что неопределенные термины и формулировки МКБ, особенно такие, как «другое ожирение» и «неуточненное ожирение», вносят путаницу в учет заболеваемости и смертности, не отражают современные знания о патофизиологических процессах, которые вызывают и поддерживают избыточное накопление жировой ткани в организме.

Все ждут, когда ВОЗ выпустит рекомендации о том, в каких случаях ожирение следует считать первоначальной причиной смерти или причиной, способствующей смерти, а также внесет существенные изменения в МКБ — хотя бы для того, чтобы получать объективную статистику.

Есть еще один момент. Для того чтобы достоверно оценить уровень влияния того или иного фактора на что‑либо, необходимы адекватные критерии определения этого фактора. Другими словами, если мы называем ожирением состояние, которое на самом деле ожирением не является, то, изучая влияние этого состояния на риск развития хронических заболеваний или смерти, мы придем к выводам, мало соотносящимся с реальностью. Что и произошло…

С момента введения термина «ожирение» в МКБ (1950) проведено огромное число исследований в поисках его влияния на развитие ряда хронических заболеваний — АГ, ИБС, рака, сердечной недостаточности, СД2, бронхиальной астмы, болезней опорно-­двигательного аппарата, поликистоза яичников, синдрома Пиквика, синдрома обструктивного апноэ во сне, депрессии. При этом в качестве критерия ожирения использовался всегда один-единственный — индекс массы тела (ИМТ).

Несколько метаанализов проспективных исследований показали, что линейная связь между ИМТ и смертностью отсутствует. Мало того, ряд серьезных исследований не подтвердили логику «ожирение — риск хронических болезней — риск преждевременной смерти от тяжелых осложнений хронических заболеваний». В частности, в ряде исследований было показано, что больные с увеличенным ИМТ и сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, пациенты, которым выполняли операции на сердце, имели бОльшую продолжительность жизни, чем пациенты с нормальным или сниженным ИМТ. В связи с этим появился еще один термин — «парадокс ожирения», но позже стало понятно, что «парадокс ожирения» вовсе даже не парадокс, а погрешность оценки ожирения на основании только ИМТ.

Да, ИМТ широко используется для классификации ожирения, но он не является точным инструментом для оценки наличия жировой ткани в организме. А при изучении ожирения максимальное внимание последние годы стали уделять как раз количеству жировой ткани, ее распределению и типу.

В результате в 2011 году Всемирная организация гастроэнтерологов (World Gastroenterology Organisation) предложила использовать при классификации ожирения дополнительные критерии — окружность талии, пол и принадлежность к этнической группе (табл. 2). Очевидно, что с этого момента исследования, изучающие ожирение, будут более приближены к истине.

В рекомендациях Департамента здравоохранения г. Москвы указано, что ожирение может быть рассмотрено как основное заболевание (первоначальная причина смерти) «при синдроме Пиквика (Е66.2 «Крайняя степень ожирения, сопровождающаяся альвеолярной гиповентиляцией» — синдром Пиквика) в случае наличия тяжелых необратимых нарушений дыхательной системы (вторичной легочной и артериальной гипертензиии с легочным сердцем и прогрессирующей правожелудочковой недостаточности, вторичной полицитемии). Во всех других случаях ожирение рекомендуют относить к сопутствующим заболеваниям (или проявлениям других болезней). А сопутствующие заболевания не рекомендовано вносить в МСС. Поэтому термин «ожирение» в МСС теоретически должен быть использован для состояний, при которых известно, что ожирение каким‑то образом способствует смерти.

Так, например, B. C. McCleskey и соавт., опубликовавшие обзор в Journal of Forensic Sciences (2018), перечисляют ситуации, когда, по их мнению, надо и не надо указывать ожирение в МСС:

• если токсикологический анализ выявляет вещество, которое может быть причиной смерти, то первоначальной причиной смерти (ППС) является интоксикация (или вызванное интоксикацией поражение органов и систем), и ожирение не должно быть указано в МСС;
• если смерть человека, страдающего ожирением, наступила в результате сердечно-­сосудистого заболевания или другого хронического заболевания, то в Части I МСС следует указывать именно эти заболевания, а ожирение нужно регистрировать в Части II МСС в качестве причины, способствующей смерти;

• если пациент с патологическим ожирением умер на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности, а при патолого-анатомическом исследовании имеются увеличение размеров сердца с дилатацией и гипертрофией желудочков, жировая инфильтрация и отсутствует обструктивный атеросклероз, то в качестве ППС следует указать «кардиомиопатию вследствие ожирения» (Часть I МСС).

В определенной степени такая позиция подтверждается исследованиями M. A. Alpert с соавт. и Westaby J. с соавт. (Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention, 2016, JACC Adv, 2023), где описываются изменения в сердце, обусловленные ожирением.

В то же время у ряда умерших выявляются признаки мультиморбидности: избыток жировой ткани, в том числе висцеральное ожирение, атеросклероз коронарных артерий и повреждения органов, обусловленные артериальной гипертонией. И это затрудняет определение первоначальной причины смерти и роли ожирения в смерти пациента.

Приведу пример, когда ожирение следует указать в Части I МСС в качестве ППС — это летальный исход после бариатрической хирургической операции. Несмотря на то, что в целом хирургическое лечение снижает риск осложнений и смерти у пациентов с ожирением, частота летальных исходов в течение 30‑дневного периода после бариатрических операций составляет 0,03–1,0% и зависит от вида вмешательства, опыта персонала и клинического состояния пациента. Вероятно, потребуется консенсусное мнение специалистов для определения критериев определения ожирения в качестве ППС (Часть I МСС) и причины, способствующей смерти (Часть II МСС), например, для тех случаев, когда в раннем послеоперационном периоде у пациента развился инфаркт миокарда, особенно если это инфаркт миокарда II типа (не связанный с атеротромбозом коронарных артерий).

Ожирение как ППС может быть установлено и в тех случаях, когда имеет место морбидное ожирение с ИМТ>40 кг/м2 в сочетании с многолетним затруднением/неспособностью активно двигаться из-за ожирения, вторичным развитием дыхательной и сердечной недостаточности (осложнение или непосредственная причина смерти).

После введения для классификации ожирения, помимо ИМТ, таких критериев, как окружность талии, пол и принадлежность к этнической группе, результаты исследований, изучающих ожирение, стали ближе к истине

Теоретически возможно представить и смерть вследствие нервной булимии (6B81) или патологического переедания (6B82), сочетающихся с ожирением, которые в МКБ‑11 относятся к блоку L1–6B8 «Расстройства питания и пищевого поведения» главы 06 «Психические, поведенческие расстройства и нарушения нейропсихического развития». Однако сочетание нескольких потенциально несмертельных состояний, приведших к смерти, также требует согласования позиций терапевтов, эндокринологов и психиатров: что именно в такой ситуации явилось ППС, а что – осложнением (непосредственной причиной смерти могла быть внезапная остановка сердца или суицид) и причиной, способствующей смерти?

В то же время, если смерть пациента наступила в результате прогрессирования такой генетической патологии, как синдром Фрелиха или синдром Альстрёма, то ППС являются именно эти заболевания, а ожирение — один из клинических симптомов, характеризующих эти болезни, следовательно, не включается в МСС.

Часть II МСС содержит информацию о причинах, способствующих смерти. И опять же теоретически, исходя из современной концепции ассоциированных с ожирением заболеваний, ожирение необходимо вносить в Часть II МСС во всех случаях смерти от ассоциированных с ожирением болезней (перечисленных выше). Например, ППС является неалкогольная жировая дистрофия печени или сахарный диабет (Часть I МСС), развившиеся на фоне ожирения. И тогда ожирение является причиной, способствующей смерти (Часть II МСС).

Итак, пока медицинское сообщество не имеет понимания и единой картины в отношении влияния ожирения на показатели здоровья и смертности. Виной тому скорее инертность бюрократической системы, чем какой‑то злой умысел. Да, уровни смертности от ожирения, фиксируемые в МСС, не соответствуют уровням распространенности ожирения, а публикации об опасности ожирения основаны на моделировании, но не на реальных цифрах. Среди специалистов тоже нет единого мнения о том, является ли ожирение заболеванием, приводящим к смерти, или фактором риска смерти.

Не существует международных рекомендаций или правил ВОЗ/МКБ, описывающих критерии ожирения как основную причину смерти или причину, способствующую смерти. Мало работ, привлекающих внимание специалистов к проблеме применения кода Е66 (ожирение) и внесения ожирения в МСС. Возможно, эта статья послужит еще одним напоминанием о проблеме и о том, что рано или поздно ее придется решать. А представленные примеры, надеюсь, будут служить основанием для всестороннего анализа и создания консенсуса по этой проблеме за авторством профессиональных сообществ терапевтов, патолого­анатомов, кардиологов, эндокринологов и психиатров.