Акушерский стационар традиционно считается объектом, наиболее сложным с точки зрения эпидемиологического надзора. Здесь проводятся инвазивные манипуляции, а также оказывается экстренная медицинская помощь, сопряженная с возможным возникновением случаев инфекции. Любая из них может повлечь неблагоприятный исход у наиболее восприимчивой группы пациентов — новорожденных. О конструктивных особенностях современного перинатального центра, логистике оказания помощи и способах профилактики инфекционных заболеваний внутри стационара, в том числе ИСМП, рассказала обозревателю газеты «Парадигма» Татьяне Шемшур директор Института микробиологии, антимикробной терапии и эпидемиологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, главный внештатный специалист по медицинской микробиологии Минздрава России, член-корр. РАН Татьяна ПРИПУТНЕВИЧ.

— Татьяна Валерьевна, какие внутрибольничные инфекции, или, как их еще называют, инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), наиболее опасны в службе родовспоможения?

— По данным официальной статистики, распространенность ИСМП в стационарах родовспоможения Российской Федерации занимает второе-­третье место, уступая лишь хирургическим направлениям. И в число самых грозных осложнений и для рожениц, и для новорожденных входят инфекции кровотока, которые впоследствии могут приводить к сепсису. Возбудителями таких инфекций могут стать как грамположительные бактерии — стафилококки, стрептококки и энтерококки, так и грамотрицательные — кишечные палочки, клебсиеллы и другие. Эти бактерии могут быть возбудителями и внутриутробных, и внутрибольничных инфекций, но все они являются частью ИСМП. При статистическом учете ИСМП крайне важно доказать, что передача возбудителя случилась внутри стационара или инфекцию вызвали неверные действия медицинского персонала (например, нарушение санитарно-­эпидемиологического режима или не диагностированная вовремя инфекция).

— Можно ли сравнить данные по числу регистрируемых случаев ИСМП в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России со среднестатистическими показателями по России?

— Сопоставлять статистические данные в нашем центре и других акушерских стационарах довольно сложно, учитывая разные условия, касающиеся как оснащенности стационаров, обеспеченности высококвалифицированными кадрами, так и возможностей микробиологического контроля. Всего же по стране ежегодно регистрируется около 30 тыс. случаев ИСМП в год, тогда как по неофициальным данным и экспертным оценкам, эта цифра значительно больше и составляет 2,5–3 млн случаев в год.

— Вы упомянули о разном уровне микробиологического контроля в стационарах. Как он организован в ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России?

— У нас работает целая команда специалистов, отвечающих за инфекционный контроль. Это и медицинские микробиологи, и госпитальные эпидемиологи, и клинические фармакологи — каждый делает работу на своем уровне, но все полученные результаты обсуждаются коллегиально. О любом случае возможного возбудителя ИСМП, выявляемого в нашей микробиологической лаборатории, тотчас становится известно на всех трех уровнях контроля. Ну и любая возникшая эпидемиологическая ситуация у нас обсуждается в ежедневном режиме, каждое утро мы встречаемся с коллегами на утренней конференции, что позволяет максимально быстро принимать необходимые управленческие решения.

Наша микробиологическая лаборатория работает 24/7, осуществляя в круглосуточном режиме все срочные исследования. Кроме того, мы проводим регулярный микробиологический мониторинг у всех пациентов, находящихся в наших реанимациях, как плановый, так и внеплановый — в случае выявления полирезистентных микроорганизмов, а также мониторинг объектов больничной (окружающей) среды. При выявлении полирезистентных микроорганизмов у пациента или подозрении возникновения случая ИСМП ведется поиск источника инфекции. Например, если это новорож­денный, мы внимательно изучаем медицинскую карту матери и новорожденного, оцениваем факторы риска возникновения ИСМП, логистику движения пациента внутри стационара, объем оказанной медицинской помощи и на основании полученных данных разрабатываем комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий.

— Какие мероприятия или конструктивные особенности ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России позволяют предотвратить возникновение ИСМП?

— В нашем центре существует четкая маршрутизация потоков пациентов, в том числе новорожденных, как поступающих из других медицинских организаций, так и находящихся в стационаре. В нашу реанимацию никогда не будут переводить ребенка из другой медицинской организации без предварительной изоляции, обследования и микробиологического контроля. Точно так же и вновь поступающего ребенка не госпитализируют рядом с теми, кто находится в отделении длительное время. Всех детей, переводящихся из других медицинских организаций, а это бывает не так уж редко, сначала помещают в изолятор (отдельную палату) для наблюдения и выявления возможных патогенов. Перед входом в изолятор организуют своеобразный санпропускник для медицинских работников отделения и смежных специалистов. Если беременной или роженице нужно провести обследование, в том числе УЗИ, или требуется посещение профильного специалиста, то все это осуществляется в палате, за исключением ряда манипуляций, например МРТ.

О любых инфекциях информируют госпитального эпидемиолога и клинического фармаколога, которые отслеживают ситуацию в дальнейшем и назначают целенаправленную антибактериальную терапию. Смена антибиотика при неэффективности лечения также проводится только под контролем клинического фармаколога.

По данным официальной статистики, распространенность ИСМП в стационарах родовспоможения Российской Федерации занимает второе-третье место, уступая лишь хирургическим направлениям

— Какие категории пациентов помещаются в мельцеровские боксы?

— Если поступает самотеком необследованная роженица, тем более без постоянного места жительства, она изолируется в мельцеровский бокс, где у нее и будут принимать роды. Возможен и другой вариант — женщина обследована, но при поступлении у нее выявлена повышенная температура. В этом случае она также подлежит изоляции в бокс, где ей проводятся все исследования для выявления причины заболевания. Ну и наконец, беременные с подтвержденными инфекциями при невозможности перевода их в специализированный инфекционный стационар — также поступают в мельцеровский бокс.

Существует и другая категория сложных и тяжелых пациенток, которые поступают к нам из регионов.

Таких пациенток мы госпитализируем в отдельные палаты и полностью обследуем на наличие любых инфекций — как вирусных, так и бактериальных. При выявлении госпитальной микрофлоры назначение лечения происходит только вместе с клиническими фармакологами, при этом пациентка палату не покидает и находится под наблюдением инфекциониста и госпитального эпидемиолога. Если женщина сразу же поступает в родильный бокс, она наблюдается на месте до тех пор, пока не будет собран эпидемиологический анамнез и получены результаты ее обследования. После того как пациентка переводится из родильного бокса, в нем проводится заключительная дезинфекция.

— Сегодня в ведущих клиниках практикуются различные способы родоразрешения — в том числе вертикальные роды, роды в воду. Скажите, ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России не чужды такие нововведения?

— Сейчас, конечно, существует большое разнообразие видов родоразрешения. В нашем перинатальном центре женщины могут рожать с учетом их пожеланий, хотя роды в ванной или на вертикальном стуле у нас не практикуются. Напомню, что мы — федеральное учреждение, по сути — головной центр в области родовспоможения, поэтому оказываем помощь наиболее тяжелому контингенту беременных, поступающих из всех регионов страны и часто с патологией, которая есть или у роженицы, или у плода, а то и у обоих сразу. Нередки случаи, когда приходится принимать глубоко недоношенного ребенка с массой тела 450–500 граммов или с врожденными пороками развития, различными синдромами. Поэтому в большей степени мы нацелены на то, чтобы родоразрешение прошло без осложнений для мамы и ребенка.

— Есть данные, что ИСМП значительно более опасны, чем инфекции, которые «приносят» посетители. В западных клиниках, в клиниках Израиля визитеры практически беспрепятственно могут посещать рожениц и младенцев. Разрешены ли у вас посещения рожениц, какие условия при этом соблюдаются?

— Вопрос и простой, и сложный. Наша деятельность регламентируется нормативными документами различных ведомств. Ими введены определенные ограничения на посещения родственниками реанимационных пациентов. Однако мы учитываем, что моральная поддержка родственников женщине и ребенку бывает просто необходима. Что касается заноса инфекций, то здесь могут быть реализованы два сценария.

Помимо использования в работе современных дезинфицирующих средств, медицинского оборудования для проведения дезинфекционных мероприятий, применения медицинским персоналом и посетителями средств индивидуальной защиты и кожных антисептиков, конструкцией новых стационаров, перинатальных центров предусмотрена система приточно-­вытяжной вентиляции, которая позволяет эффективно удалять загрязненный воздух из палаты (родильного зала) и таким образом препятствует накоплению и циркуляции возбудителей инфекционных заболеваний в стационаре. В этих условиях приход родственников к одному пациенту не несет угрозы другим.

Совсем другие условия могут быть в старых зданиях, с раздельным пребыванием матерей и новорожденных, где приход одного инфицированного посетителя может спровоцировать распространение инфекции (например, как в случаях с гриппом или COVID‑19) по всему стационару.

Главное – не только написание правильных инструкций, но и их соблюдение. Результат нашей работы зависит от сознательности и профессионализма каждого из нас!

— Но даже если в условиях современного стационара привнесенная посетителем инфекция не «уйдет» в отделение, она может поставить под угрозу здоровье пациента в палате?

— Родственники действительно могут заразить пациента. В числе наиболее частых возбудителей, которые приносят снаружи, мы регистрируем вирусы гриппа, SARS-CoV‑2 и другие респираторные инфекции. Поэтому мы обязательно обследуем посетителей, особенно если они хотят присутствовать при родах, на наличие наиболее распространенных инфекций. Ну и конечно, главным требованием является использование средств индивидуальной защиты: в обязательном порядке посетители должны надевать одноразовые халаты, маски, шапочки и бахилы.

— Есть ли в центре возможность посещения женщинами своих детей в реанимации? Каким образом выстроена система эпидемиологической безопасности?

— Безусловно, мама может посещать своего ребенка в реанимационном отделении. Мы приветствуем грудное вскармливание детей, поэтому в реанимационных отделениях нами обеспечены условия для естественного вскармливания детей. Для посещения матерями своих детей организован фильтр для матерей. Дополнительно женщина должна обследоваться на носительство условно-­патогенных микроорганизмов и на возбудителей острых респираторных инфекций, в том числе на грипп и COVID‑19.

— Угроза для роддомов — стафилококковая инфекция сейчас представляет для вас проблему?

— Как раз стафилококк выявляется в отделениях очень редко, не то что 15 лет назад. Более того, мы заметили, что в палатах совместного пребывания случаи инфицирования возникают гораздо реже, это обусловлено тем, что нет скученности детей, мамы внимательнее следят за своей гигиеной и гигиеной детей, что говорит о пользе совместного пребывания матери и ребенка в послеродовом периоде. Однако если стафилококк выявляется у новорожденного, мы тут же обследуем на носительство маму. Это зона ответственности госпитального эпидемиолога.

— Какие объекты и биологические материалы рутинно исследуются на патогенную микрофлору?

— Наиболее показательна в этом отношении микробиота кишечника — биотоп, где все микроорганизмы чувствуют себя великолепно. Поэтому с целью экономии средств и времени, а также для максимальной эффективности исследования сбор биологического материала — кала новорожденных — мы проводим еженедельно у всех детей, находящихся на выхаживании в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), и исследуем его на микрофлору. Сбор отделяемого, например из глаз и пупочной ранки, мокроты, а также забор крови мы проводим лишь по показаниям, то есть при наличии признаков инфекционного процесса. После смены катетеров (мочевых, подключичных) и дренажей мы обязательно проводим их микробиологическое исследование. Все мероприятия контролируются госпитальными эпидемиологами, а алгоритм четко прописан в рекомендациях по проведению мониторинга.

— Какая логистика предусматривается для взаимо­связанной работы госпитального эпидемиолога, инфекциониста и подчиненных службе лабораторий? Помогают ли в этом цифровые платформы?

— Во-первых, у нас работает медицинская информационная система (МИС), где фиксируются все данные пациентов, поступающих в центр. Помимо этого, в программное сопровождение интегрирована лабораторно-­информационная система — ЛИС. Туда вносятся все данные инструментального обследования. Таким образом, по каждому пациенту сформирован полный профиль с анамнезом, историей наблюдения и результатами лечения. Эти данные доступны всем службам.

В дополнение к МИС у нас существует внутренний чат для оперативной работы отделений, туда выкладываются экстренные результаты анализов, исследований и текущее состояние пациентки и ребенка. Кроме того, есть общий чат инфекционного контроля, куда имеют доступ госпитальные эпидемиологи, медицинские микробиологи, клинические фармакологи, главный врач и директор института неонатологии и педиатрии.

Казалось бы, оценивая степень эпидемиологической защиты, которая предусмотрена в нашем центре, можно спокойно выдохнуть. Однако всегда остается неучтенным человеческий фактор. Именно он, в чем мы неоднократно убеждались, является самым слабым звеном. «Ловить за руку» приходится и средний медперсонал, и врачей — в результате самые строгие противоэпидемические меры иногда дают сбой. Поэтому главное — не только написание правильных инструкций, но и их соблюдение. Результат нашей работы зависит от сознательности и профессионализма каждого из нас!