Основным трендом развития нефрологии становится ранняя диагностика и лечение поражения почек, которое чаще всего развивается как коморбидная патология, сопутствующая артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, сахарному диабету 2‑го типа и другим заболеваниям. Предупредить прогрессирование ХБП можно лишь при постоянном взаимодействии врачей многих специальностей и соблюдении основных алгоритмов маршрутизации пациентов. Прежде всего об этом шла речь на IV Московском объединенном съезде нефрологов, который прошел в столице в ноябре 2023 года.

Открывая мероприятие, главный врач ГКБ № 52 ДЗМ, д.м.н. Марьяна Лысенко отметила, что сегодня у московских врачей есть все возможности для эффективной работы, поскольку «все то, что предоставляют современная наука и технологии, моментально интегрируется в нефрологическую службу столицы».

Сейчас в мире наблюдается «тихая» пандемия ХБП. По словам проректора по инновационной и клинической деятельности Сеченовского университета, члена-­корреспондента РАН Виктора Фомина, к 2026 году прогнозируется увеличение показателей заболеваемости в общей сложности на 16% (по сравнению с состоянием на 2021 г.). Это повлечет и рост расходов на лечение пациентов — по данным итальянского Центра экономики и управления здравоохранением, они возрастут за те же 5 лет на 23%. Экспертные оценки свидетельствуют о том, что больные с ХБП в стадии стойкого снижения СКФ — это самая затратная категория пациентов. А в настоящее время в нее входит 16% трудоспособного населения. К сожалению, подавляющая часть пациентов с ХБП попадает в зону внимания нефрологов, когда заболевание находится уже на 4–5‑й стадии.

По большей части это больные с СД2, артериальной гипертензией, сердечно-­сосудистыми заболеваниями, среди которых распространенность ХБП составляет, соответственно, 36%, 23% и 38%. Как отметил профессор Фомин, доля таких больных была бы кратно меньше, если бы нефролог подключался к их лечению на начальных стадиях развития патологии почек.

У пациентов с ХБП в 2 с лишним раза больше коморбидных заболеваний (рис. 1), при этом поражение почек существенно утяжеляет течение других патологий и препятствует эффективному лечению. Например, антикоагулянты, которые улучшают прогноз у пациентов с ССЗ, не могут в адекватных дозах назначаться при ХБП, как следствие — прогрессирование и ХБП, и ХСН. Налицо кардиоренальный синдром. Он характеризуется едиными патогенетическими механизмами, всегда ухудшает прогноз и, конечно, требует комплексного подхода к лечению.

Детерминанта кардиоренального синдрома — метаболический синдром. И опять, если об этом не позаботится терапевт, пациент с ожирением, сахарным диабетом 2‑го типа (СД2), неалкогольной жировой болезнью печени никогда не попадет в зону внимания нефролога. А по мере увеличения числа мишеней при этих заболеваниях риск развития ХБП увеличивается на 32,5% (2 мишени) или на 60% (3 мишени). В случае присоединения атеросклероза сонных артерий вероятность ХБП еще выше — 77,5% и 95% соответственно. По мере развития заболевания снижается уровень антифиброгенного белка Klotho, нарастает концентрация фактора роста фибробластов, что провоцирует прогрессирование гипертрофии миокарда и увеличивает неблагоприятный прогноз. Присоединение фибрилляции предсердий вследствие большой альбуминурии у больных с ХБП ведет к тромбозам. При этом отсутствие возможности назначить в адекватных дозах антикоагулянты еще более увеличивает риск смерти.

Таким образом, очевидно, что при отсутствии взаимодействия между терапевтом, кардиологом и нефрологом пациент начинает лечение тогда, когда его эффективность сводится к минимуму, а затраты — к максимуму. И выход из этой ситуации только один — организация скрининга пациентов с учетом факторов риска (артериальная гипертензия, нарушение углеводного обмена, гиперлипидемия, сердечная недостаточность), контроль симптомов заболевания и взаимодействие с профильными специалистами — нефрологом и кардиологом — для проведения дальнейшего лечения. «Пациента надо не “посылать”, а “управлять” им», — подчеркнул Виктор Фомин.

Олег КОТЕНКО

Все вышесказанное постарались учесть при разработке концепции развития нефрологической службы Москвы, о чем рассказал главный внештатный специалист нефролог ДЗМ, д.м.н. Олег Котенко. В соответствии с решением Коллегии ДЗМ от 26 июня 2019 г. «О состоянии, дальнейшем совершенствовании и перспективах развития нефрологической службы в г. Москве» в числе основных задач обозначены улучшение доступности и своевременности оказания помощи пациентам и снижение показателей ургентной госпитализации почечных больных. И, как отметил Олег Котенко, без налаживания постоянного взаимодействия терапевта и нефролога эти цели достигнуты быть не могут. Все вышесказанное постарались учесть при разработке концепции развития нефрологической службы Москвы, о чем рассказал главный внештатный специалист нефролог ДЗМ, д.м.н. Олег Котенко. В соответствии с решением Коллегии ДЗМ от 26 июня 2019 г. «О состоянии, дальнейшем совершенствовании и перспективах развития нефрологической службы в г. Москве» в числе основных задач обозначены улучшение доступности и своевременности оказания помощи пациентам и снижение показателей ургентной госпитализации почечных больных.

И, как отметил Олег Котенко, без налаживания постоянного взаимодействия терапевта и нефролога эти цели достигнуты быть не могут. В Москве за последние три года число нефрологических больных значительно увеличилось. Во многом это связано с пандемией COVID‑19 и ростом числа пациентов с СД. По словам Олега Котенко, ресурсы ГКБ № 52 в такой ситуации могут быть исчерпаны. Изменить ситуацию может лишь улучшение деятельности амбулаторного звена, в работе которого наблюдаются наибольшие проблемы. Наиболее существенные из них — недостаточный уровень знаний терапевтов о факторах риска ХБП и, соответственно, низкая выявляемость, сложности взаимодействия между поликлиниками и нефрологическими центрами и, самое главное, дефицит нефрологов, которые должны брать на себя лидерство в ведении больных (рис. 2).

Ингибиторы АПФ (РААС) должны назначаться всем пациентам с ХБП, в максимально переносимых дозах. При этом препараты прописывают лишь 21% пациентов, и только четверть из них получают таргетные дозы

Огромная роль в решении перечисленных выше проблем возложена сегодня на сеть Единых центров компетенций — они уже созданы по решению Правительства Москвы и ДЗМ. Здесь сконцентрируются профессиональные и технологические ресурсы для оказания медицинской помощи по всем социально значимым заболеваниям — нефрологии, ревматологии, онкологии. В многопрофильных стационарах, которые станут базой для таких центров, есть не только врачи необходимых специализаций, но и возможности для полного обследования и быстрой постановки диагноза. В каждом центре, помимо амбулаторного отделения, предусмотрены дневной и круглосуточный стационары, что обеспечит преемственность лечения и последующего диспансерного наблюдения. Все центры будут интегрированы в ЕМИАС.

Показания к направлению пациента в центр компетенции, детальная маршрутизация пациентов (рис. 3) и перечень межокружных нефрологических центров — вся эта информация содержится в приказе ДЗМ от 08.11.2022 № 1047 «Об оказании медицинской помощи по профилю «нефрология» взрослому населению в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы».

Анастасия ЛЕБЕДЕВА

Взгляд кардиолога на проблему ХБП озвучила заместитель главного внештатного специалиста кардиолога ДЗМ, д. м. н., профессор Анастасия Лебедева. По ее словам, сердечная недостаточность служит причиной смерти большинства пациентов с СД2, при этом ХБП у них является самым частым (50%) некардиальным сопутствующим заболеванием. И в этом случае пациенты в 5 раз чаще умирают от сердечно-­сосудистых осложнений, нежели от терминальной почечной недостаточности, вследствие тесной и спе­цифи­чной взаимосвязи между физиологией сердца и почек.

Как отметила Анастасия Лебедева, о наличии кардиоренального континуума и основных факторах риска ХБП (сердечно-­сосудистых заболеваниях, АД и СД) знают все врачи, и тем не менее уровень недиагностированных заболеваний почек достигает 95% даже в профильных группах пациентов. Это делает обязательным скрининг всех пациентов с СД2 и сердечно-­сосудистыми патологиями на основные маркеры почечного повреждения — стойкое повышение экскреции альбумина с мочой более 10 мг/сут в сочетании с ростом сывороточного креатинина, снижение рСКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2.

Волчаночный нефрит развивается более чем в половине случаев СКВ, что требует его своевременной диагностики и лечения

Эти показатели у пациентов с ХБП должны оценивать и терапевты, и кардиологи. Соответствующее положение закреп­лено в приказе Минздрава РФ от 15.03.2022 № 168н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми». И в тех случаях, когда терапевт или кардиолог наблюдает у пациента с ХСН признаки прогрессирования ХБП, рефрактерность к лечению, анемию или нарастающую альбуминурию, он должен направить его к нефрологу для дальнейшего междисциплинарного наблюдения.

Гагик ГАЛСТЯН

Проблема выбора препаратов для лечения пациентов с ХБП с учетом наличия коморбидных патологий озвучивалась во всех докладах симпозиума «Трилогия ХБП», поскольку нередко их эффективность при одном заболевании сопровождается нежелательными явлениями при другом. Так, диуретики, назначаемые при ХСН, АГ, активируют РААС, что приводит к вазоконстрикции, нарастанию системного сосудистого сопротивления и, соответственно, к прогрессированию нефропатии и ослаблению антигипертензивного эффекта.

Препараты класса иНГЛТ‑2 также имеют побочные эффекты, о которых следует помнить при их назначении пациентам с СД2. По словам главного внештатного специалиста эндокринолога Московской области, д. м. н., профессора Гагика Галстяна, в числе серьезных побочных эффектов иНГЛТ‑2 необходимо назвать риск ампутаций, переломов, генитальных микотических и мочевых инфекций, кетоацидоз, гиповолемию и др. Но, как отметил эксперт, часто либо роль этих нежелательных эффектов преувеличивается, либо не учитывается наличие возможностей минимизации побочных явлений.

Чаще всего прием иНГЛТ‑2 ассоциируется с риском генитальных инфекций, который возрастает почти в 4 раза, особенно у женщин. Чтобы не отменять назначение жизненно необходимой терапии, нужно просто объяснить пациенту механизм действия препарата и рекомендовать при первых признаках грибковой инфекции использовать местно или внутрь антимикотики. Следует также учитывать факторы риска кетоацидоза — хирургические вмешательства, быстрое снижение дозы инсулина, инфекционные или злокачественные заболевания, обезвоживание и чрезмерное потребление алкоголя. Наличие любого из этих факторов при начале приема иНГЛТ‑2 требует очень осторожной коррекции диеты и доз инсулина, особенно у лиц с аутоиммунным диабетом, который проявляется после 30 лет и схож с СД1.

Гагик Галстян обозначил уровень кетонов в крови, который при терапии иНГЛТ‑2 должен послужить поводом для тревоги. Если он превышает 3 ммоль/л, помощь должна быть оказана незамедлительно, если попадает в интервал от 1,6 до 3 ммоль/л — ситуацию следует держать под пристальным контролем. Значения в пределах 0,6–1,5 ммоль/л требуют приема быстроусвояемых углеводов и коррекции водного баланса. Рекомендуется также введение инсулина короткого действия в зависимости от количества потребляемых углеводов.

Евгений ШУТОВ

У пациентов с классической диабетической болезнью почек (ДБП) еще до снижения их функции развивается повышенная альбуминурия. При этом центральную роль в прогрессировании ХБП играет РААС, которая индуцирует внутриклубочковую гипертензию, воспаление и фиброз. Однако, как отметил руководитель Меж­окружного нефро­логического центра ГКБ им. С.П. Боткина, д. м. н., профессор Евгений Шутов, ДБП возможна и без альбуминурии. По данным NHANES, прогрессирующее поражение почек со снижением СКФ и отсутствием белка в моче наблюдается у 20% пациентов с диабетом.

Патогенез заболевания до сих пор неизвестен, одна­ко чаще его связывают с острым повреждением почек (ОПП) любого генеза — ишемического, инфекционного, токсического или обструктивного. Важно, что в отличие от альбуминурического фенотипа ДБП без альбуминурии характеризуется не микро-, а макроангиопатией, у нее нет взаимосвязи с ретинопатией и уровнем гликированного гемоглобина, и наблюдается не гломерулосклероз, а тубулоинтерстициальные и сосудистые повреждения.

Надия ФРОЛОВА

Волчаночный нефрит развивается более чем в половине случаев СКВ, что требует его своевременной диагностики и лечения. Это позволяет предотвратить прогрессирование заболевания до терминальной почечной недостаточности. Заместитель главного врача по нефрологической помощи ГКБ № 52, к. м. н. Надия Фролова отметила, что только скрининговые лабораторные анализы крови позволяют выявить стойкую протеинурию более 0,5 г/сут. В этом случае пациента необходимо направить к нефрологу — для определения класса волчаночного нефрита с использованием биопсии почки.

При этом люпус-­нефрит I и II класса редко попадают в поле зрения нефролога, поскольку характеризуются минимальной протеинурией, и лишь в случае возникновения нефротического синдрома больного направляют на биопсию, результаты которой являются единственным надежным методом диагностики заболевания. Гораздо чаще выявляется волчаночный нефрит III и IV классов, соответственно в 25% и 53% случаев.

При этом наблюдается прогрессирующее ухудшение функции почек, которое требует назначения в течение 3 суток метилпреднизолона по 250–500 мг/сут, дополняемого аналогами микофеноловой кислоты. При прогрессирующем снижении СКФ терапию дополняют циклофосфамидом или белимумабом, а при СКФ ≤45 мл/мин/1,73м2 — ингибиторами кальценеврина.

Вопросы планирования беременности и роды при СКВ относятся к числу наиболее сложных клинических вопросов. На ведении беременных с различными системными заболеваниями, в том числе и СКВ, в Москве специализируется роддом при ГКБ № 52 ДЗМ. Надия Фролова отметила, что разговор с пациенткой о возможности зачатия следует начинать не менее чем через 6 месяцев после ремиссии заболевания. При этом нужно обсуждать как влияние беременности на течение СКВ, так и обратный эффект — влияние терапии на развитие плода и здоровье будущего ребенка. Несмотря на сложность ведения беременных с СКВ, существуют возможности подбора такой терапии, которая бы снижала риски обострения заболевания и минимизировала воздействие на плод. При этом азатиоприн, ингибиторы кальциневрина, гидро­ксихлорохин и кортикостероиды не являются противопоказанием для беременности при условии соблюдения баланса необходимости и достаточности.

Несмотря на сложность ведения беременных с СКВ, существуют возможности подбора такой терапии, которая бы снижала риски обострения заболевания и минимизировала воздействие на плод

Для облегчения коммуникации пациента и врача создаются онлайн-­платформы и сервисы, активно работает телеграм-­канал (чат-бот), youtube-­канал, подписчиками которого являются более 16 тысяч человек. Собирать информацию о пациентах с целью оценки их состояния и выявления осложнений заболевания помогает система ТелеНефроЦентр, о которой рассказал Владимир Виноградов. Сейчас она функционирует для пациентов с трансплантированными органами, тех, кто находится на диализе, состоит в листе ожидания или принимает патогенетическую терапию. Система дает возможность врачу экстренно реагировать на проблемы пациентов, а также задавать правильный алгоритм поведения в критической ситуации. Анкета, которую заполняет пациент по расписанию, основана на применении цветовой гаммы ответов, так что врач, глядя на эту «тепловую карту», может дистанционно оценить проблемы и самочувствие больного.

Решение одной из самых сложных задач заключается в составлении алгоритмов ведения пациентов после трансплантации, выписавшихся из стационара, а также тех, кто пока вынужден в ожидании пересадки почки оставаться на диализе. Проведение реабилитационных мероприятий в этих случаях требует составления клинических рекомендаций, над которыми нефрологическое сообщество активно работает. Одним из ключевых звеньев программы восстановления пациентов является физическая реабилитация, об основных элементах которой рассказала врач-нефролог, врач физической и реабилитационной медицины Татьяна Виноградова.

Уже разработаны методические рекомендации для пациентов с терминальной почечной недостаточностью, которые находятся на программном гемодиализе. Сейчас в Москве на заместительной почечной терапии — 4700 пациентов, после аллотрансплантации почки — 3510, а в листе ожидания — 375 человек. Для них с ноября 2022 г. ведутся онлайн-­занятия на платформе ТелеНефроЦентр, а с августа 2023 г. стартовал пилотный проект по очной реабилитации на базе одного из московских центров гемодиализа. Нагрузка подбирается под каждого пациента с учетом результатов предварительной беседы с нефрологом-­реабилитологом.

Александр ИЛЬИН

Напряженные дискуссии продолжались и после окончания выступления докладчиков. Обсуждались такие вопросы, как создание при содействии ДЗМ на базе ГКБ № 52 Центра по амилоидозу и финансирование лечения стационарных пациентов с этим заболеванием. По мнению Олега Котенко, противодействия по этому вопросу быть не должно — все понимают, что проблема нуждается в комплексном решении.
Очень большой резонанс был вызван выступлением главного врача Ульяновского диализного центра Александра Ильина. Он отметил, что врачей практически перестали обучать формированию сосудистого доступа для проведения гемодиализа, и это вызывает значительную задержку лечения пациентов.
Темы докладов на Московском объединенном съезде нефрологов охватывали огромный спектр проблем — решенных и нерешенных, так что рассказать обо всем в рамках одной газетной статьи невозможно. Мы постарались выбрать наиболее важные темы. И, как отметил, подводя итоги съезда, Олег Котенко, главное — круг решаемых каждый год вопросов позволяет существенно менять качество помощи нефрологическим больным.

Фото: Максим Романов
Подготовила: Лидия ЛАЗАРЕВА