Спондилоартриты (СпА) — группа хронических воспалительных заболеваний позвоночника, суставов, энтезисов, которая характеризуется общими клиническими, рентгенологическими и генетическими особенностями. Истинная встречаемость аксСпА достоверно неизвестна. Распространенность анкилозирующего спондилита составляет 0,1–1%. Мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой. Этиология и патогенез аксСпА также до конца неизвестны. В настоящий момент установлена роль генетической предрасположенности в развитии этого заболевания. Наибольшую значимость для развития аксСпА отводят гену HLA-B27. А как основу патогенеза аксСпА в настоящее время рассматривают аутовоспалительный процесс в тканях опорно-­двигательного аппарата.

Инна КЛИМОВИЧ, ревматолог ГКБ № 52 ДЗМ

Общие клинические особенности СпА — воспалительная боль в спине, синовит, дактилит, боли в местах прикрепления сухожилий, суставных капсул, связок (энтезит), поражение кожи (псориаз), поражение глаз (увеит), хроническое воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или язвенный колит). Среди общих рентгенологических особенностей можно выделить сакроилеит по данным рентгенографии или магнитно-­резонансной томографии (МРТ) (активные воспалительные изменения в крестцово-­подвздошных суставах (КПС) с достоверным отеком костного мозга, характерным для сакроилеита).
Лечение пациентов с аксСпА должно осуществляться на основании анализа основных клинических проявлений заболевания, степени выраженности и тяжести основных симптомов, наличия признаков неблагоприятного прогноза и состояния здоровья в целом с учетом возраста, пола, коморбидности, принимаемых препаратов по поводу сопутствующих заболеваний.

В рамках этой статьи мы рассмотрим тактику ведения молодого пациента с аксиальной формой спондилоартрита с высоким риском прогрессирования структурных изменений в рамках ревматологического заболевания.

Пациент А., 34 года, в 2020 году впервые отметил боли воспалительного ритма в поясничном отделе позвоночника, крестцово-­подвздошных сочленениях. Симптоматически принимал НПВС (нимесулид), на фоне чего отмечал уменьшение болевых ощущений. В 2021 году боли в грудном, поясничном отделах позвоночника стали носить постоянный характер, появилась утренняя скованность (продолжительностью более часа).

Пациент обратился к терапевту в поликлинику по месту жительства, было выполнено дообследование. По данным рентгенографии крестцово-­подвздошных сочленений выявлен двусторонний сакроилеит 2 ст. (рис. 1) Рентгенография всех отделов позвоночника показала наличие синдесмофитов в поясничном отделе (рис. 2). Лабораторно выявлен HLA- B27 (+).

Болевой синдром в спине у пациента согласно критериям ASAS 2009 г. (рис. 3) полностью соответствовал воспалительному ритму боли в спине, а именно:

— возраст начала <40 лет (+)

— постепенное начало (+)

— улучшение после выполнения физических упражнений (+)

— отсутствие улучшения в покое (+)

— ночная боль (с улучшением при пробуждении) (+)

Таким образом пациенту был установлен диагноз «аксиальный спондилоартрит».

В качестве базисной терапии, учитывая поражение только осевого скелета, пациенту были рекомендованы НПВС в постоянном режиме (нимесулид). Пациент придерживался назначенной терапии в течение года — с потерей эффекта.

В 2022 году в клинической картине отмечены постоянные боли во всех отделах позвоночника, усиление утренней скованности (более 2 часов), лабораторно повышение СРБ до 15 мг/л. На основании жалоб молодому человеку заменили один препарат группы НПВС на другой — назначили эторикоксиб 90 мг, который пациент принимал в течение 6 месяцев без значимого уменьшения болевого синдрома в спине. Чтобы облегчить боль, он самостоятельно примерно 1 раз в месяц выполнял инъекции дексаметазона внутримышечно, но также с неполным эффектом.

В июне 2022 года пациент был госпитализирован в ревматологическое отделение с жалобами на постоянные боли во всех отделах позвоночника, утреннюю скованность более 2 часов.

При объективном осмотре:

• утренняя скованность — до 2 часов
• боль воспалительного ритма — все отделы
• число болезненных суставов (ЧБС (28)) — 0
• число припухших суставов (ЧПС (28)) — 0
• оценка активности заболевания — 6
• BASDAI (индексы активности заболевания) — 4,1
• ASDAS-crp (индексы активности заболевания) — 3,0
• MASES (индекс наличия энтезитов) — 0
• BASMI (метрологический индекс) — 2
• PASI (индекс распространенности и тяжести псориаза при его наличии) — 0
• дактилиты — отрицает
• увеиты — отрицает
• кокситы — отрицает
• псориаз у себя и у родственников — отрицает
• поражения ногтей — отрицает

Лабораторно обращало на себя внимание повышение СРБ до 12,94 мг/л, все остальные лабораторные анализы были в пределах нормальных значений.

Диагноз был сформулирован следующим образом: Анкилозирующий спондилит, аксиальная форма, HLA-B27 (+): двусторонний сакроилеит (рентгенологическая стадия‑2 с обеих сторон), спондилит всех отделов позвоночника (воспалительная боль в спине, синдесмофиты поясничного отдела позвоночника), высокая активность (BASDAI — 4,1 ASDAS-crp — 3,0). ФК I.

Учитывая наличие функциональных изменений (BASMI — 2б), наличие синдесмофитов по данным рентгенографии позвоночника, высокую клинико-­лабораторную активность заболевания (BASDAI — 4,1 ASDAS-crp — 3,0), недостаточную эффективность НПВС (смена двух препаратов НПВС, принимаемых в постоянном режиме), пациенту была рекомендована терапия блокатором ИЛ‑17. Прием НПВС пациент также продолжил в качестве базисной терапии.

Через три месяца с начала терапии, назначенной в стационаре:

утренняя скованность — до 15 минут (ранее до 2 часов)

боль воспалительного ритма — шейный отдел (ранее все отделы)

• ЧБС (28) — 0
• ЧПС (28) — 0
• оценка активности заболевания — 2 (ранее 6)
• BASDAI — 1,0 (ранее 4,1)
• ASDAS-crp — 1,9 (ранее 3,0)
• MASES — 0
• BASMI — 2
• PASI — 0

Лабораторно отмечалось снижение маркера воспаления СРБ до 8,34 мг/л (до терапии СРБ – 12,94 мг/л).

Таким образом, можно отметить как клиническую (уменьшение болей в спине, уменьшение продолжительности утренней скованности), так и лабораторную (снижение СРБ) положительную динамику на фоне проводимой генно-­инженерной биологической терапии. Сам пациент субъективно эффект от терапии оценил на 85%.

Этот случай подтверждает данные, полученные в клинических исследованиях, где была продемонстрирована эффективность блокаторов ИЛ‑17 в отношении замедления прогрессирования аксСпА, а также преимущество некоторых препаратов данной группы ГИБП по фармакоэкономическим показателям. В этой связи можно рекомендовать блокаторы ИЛ‑17 как препараты первой линии наряду с иФНОα всем пациентам с анкилозирующим спондилитом. При этом наибольшую пользу от применения блокаторов ИЛ‑17 как первого ГИБП могут получить пациенты с высоким риском прогрессирования.

Учитывая многообразие клинических проявлений, терапия аскСпА в общем плане должна быть направлена на множество доменов, однако конечной главной целью лечения является улучшение качества жизни наших пациентов. Оптимальное лечение аксСпА требует сочетанного применения медикаментоз­ных и немедикаментозных методов.