Остеоартрит — одна из лидирующих причин снижения качества жизни трудоспособного населения. Например, в США, по оценкам за 2012 год, остеоартрит стал причиной потери работы почти для 20 млн человек. По экспертным оценкам, к 2050 году у 642 млн человек в мире будет диагностирован остеоартрит (ОА) коленного сустава, у 279 млн — ОА кисти, у 62,6 млн — ОА тазобедренного сустава и у 118 млн — другие типы ОА. Безусловно, заболевание связано с высокими прямыми и косвенными затратами.

К сожалению, остеоартрит пока лишен таких действенных рычагов управления, как генно-­инженерная, иммуносупрессивная терапия. Поэтому контроль заболевания приходится осуществлять, воздействуя на молекулы-­триггеры патологического процесса. На 25‑м конгрессе Азиатско-­Тихоокеанской лиги ассоциаций ревматологов (APLAR‑2023), который прошел в декабре 2023 года в Чиангмае, остеоартриту было посвящено множество докладов. Обсуждались факторы риска, спорные вопросы диагностики и лечения этого заболевания. Конгресс послужил площадкой для обсуждения новых мишеней при лечении остеоартрита. О наиболее важных изменениях во взглядах на эту патологию российские эксперты рассказали коллегам на предновогоднем симпозиуме «APLAR‑2023: остеоартрит — что нового?».

Зинаида МУТОВИНА

О некоторых мишенях терапии остео­артрита (ОА) рассказала заведующая ревматологическим отделением ГКБ № 52 ДЗМ, к.м.н. Зинаида Мутовина. В первую очередь следует обратить внимание на основные провоспалительные цитокины IL‑1 и ФНО-альфа, которые стимулируют выработку ферментов, разрушающих внеклеточный матрикс, и медиаторов воспаления в тканях суставов. Свой вклад в деградацию хряща вносят белки из семейств металлопротеиназ и ADAMTS. Воздействуя на эти молекулы, можно предупредить преждевременную гибель хондроцитов и разрушение хрящевой ткани.

Любой биологический процесс, происходящий в области сустава, характеризуется собственными медиаторами, которые также могут стать целью потенциальной терапии (рис. 1). Так, разрушение хондроцитов можно предотвратить, воздействуя на TLR-рецепторы или на сигнальный путь WNT/β-катенин. Протеаза, MAP-киназа и ингибиторы аггреканазы, блокируя матриксные металлопротеазы и сериновые протеазы, могут остановить деградацию матрикса. Анти-­Rankl моноклональное антитело и бисфосфонаты могут воздействовать на мишени очагового ремоделирования кости, предупреждая резорбцию ткани, и т. д.

Успешное использование таких мишеней, по словам Зинаиды Мутовиной, подтвердило рандомизированное исследование фазы 2b нового внутрисуставного ингибитора CLK2/DYRK1A и модулятора пути Wnt при остеоартрите коленного сустава.

Таргетными мишенями могут служить такие медиаторы, как MMP 13, ADAMTS‑5, катепсин К, воздействие на которые позволяет ингибировать ферменты, разрушающие внеклеточный матрикс. Значительное внимание сейчас уделяется также РНК-терапии. Некодирующие РНК играют роль регуляторов воспаления, апоптоза хондроцитов и деградации внеклеточного матрикса. Сейчас уже известно о более 50 таких РНК, которые влияют на начало и прогрессирование ОА.

По экспертным оценкам, к  2050  году у 642 млн человек в мире будет диагности-рован ОА коленного сустава, у 279 млн — ОА кисти, у 62,6 млн — ОА тазобедренного сустава и у 118 млн — другие типы

В числе терапевтических тактик на конгрессе упоминались и имеющие, как показывают исследования, большой потенциал, но пока не используемые в широкой клинической практике возможности патогенетической терапии с применением мезенхимальных стволовых клеток, внеклеточных везикул, гидрогелей.

Алена ЗАГРЕБНЕВА

По предварительной оценке, включение в терапию болезнь-­модифицирующих препаратов добавляет пациентам около 4 лет жизни при улучшении ее качества, замедляет прогрессирование заболевания и обеспечивает долгосрочное облегчение боли, на 15% снижает потребность в ТЭС-терапии.

Как отметила главный внештатный специалист ревматолог ДЗМ, к. м. н. Алена Загребнева, цели лечения остео-
артрита должны включать комплекс мероприятий по снижению боли и улучшению функций суставов с предотвращением их деформации и дальнейшего разрушения хряща. При подборе терапии должны быть минимизированы побочные эффекты лекарств.

Несмотря на многочисленные исследования патогенетических механизмов ОА, в настоящее время можно уверенно говорить лишь о двух значимых патобиохимических путях. Первый вызывается механической травмой, при которой тяжелые структурные изменения сустава сопровождаются воспалением и болью, их и приходится устранять.

Второй — иммуноопосредованный — требует поиска мишеней для эффективного воздействия на заболевание и предотвращения разрушения хряща.

Как отметила Алена Загребнева, особый интерес у специалистов вызывает патогенез коллаген-­индуцированного ОА. Ранее для его лечения использовались витамин D3, омега, рыбий жир, а сейчас очень активно продвигается коллаген, эффективность которого определяется его механизмом действия.

Существует 28 типов коллагена, для суставов наиболее важен тип II — нативная неденатурированная форма, снижающая деструкцию хрящевой ткани. Кроме того, прием внутрь экзогенного нативного коллагена ассоциирован с феноменом оральной толерантности. Он выражается в активном подавлении специфического иммунного ответа на собственный нативный коллаген, который образуется при разрушении суставного хряща и выступает в роли антигена.

Комбинация коллагена II типа, глюкозамина сульфата и хондроитина сульфата дает возможность воздействовать на основные молекулярные мишени патологического процесса, купируя каскад воспалительных реакций, снижая апоптоз хондроцитов и деградацию субхондральной кости. Кроме того, снижение уровня брадикинина под действием препаратов способствует обезболиванию. В исследованиях показаны преимущества неденатурированной формы коллагена II типа перед НПВС, а также безопасность препарата. В соответствии с рекомендациями международных сообществ ревматологов (ACR, EULAR), препараты хондроитина сульфата и глюкозамина сульфата должны использоваться в первую очередь в линейке cимптоматических медленно действующих средств против ОА (SYSADOA). Актуализированные российские клинические рекомендации  по коксартрозу (2023) и гонартрозу (2023) предписывают препараты SYSADOA пациентам с начальными стадиями заболевания вне зависимости от выраженности болевого синдрома, поскольку они не только облегчают симптоматику заболевания, но и обладают структурно-­модифицирующим эффектом при длительном использовании.

Елена СИМОНОВА

Существует много фенотипов остеоартрита, определяемых механизмами патологического процесса, факторами риска, молекулярными маркерами заболевания, в частности говорящими о воспалении. Однако далеко не всякий воспалительный процесс, сопровождаемый синовитом, свидетельствует о ревматологическом заболевании. О дорожной карте, которую составили исследователи для уточнения природы воспалительного ОА, рассказала заведующая ревматологическим консульта­тивно-­диагностическим отделением ГКБ № 52 Елена Симонова. Карта предусматривает ряд обязательных исследований — функциональных, рентгенологических, ультразвуковых — и глобальную оценку маркеров воспаления (ФНО-альфа, СРБ, интерлейкины, резистин и др.). С их учетом было выделено четыре подтипа ОА: первый — результат метаболического синдрома, ожирения — проявляется высоким уровнем местного и системного воспаления. Второй связан с метаболическим здоровым фенотипом с легким общим воспалением, третий — с неметаболическим фенотипом с высоким уровнем воспаления и четвертый — с метаболическим фенотипом с низким уровнем воспаления и сердечно-­сосудистыми рисками, не связанными с ожирением.

При том что уровни маркеров воспаления во всех группах сильно различаются, наибольший риск утраты функции суставов и рентгенологическая прогрессия заболевания отмечается у пациентов с метаболическим синдромом.

По мнению участников APLAR‑2023, метаболическое воспаление, которое наблюдается при ОА, не ограничивается повышением уровня СРБ, включая изменение других показателей — антропометрических данных, нутриентного, иммунного и гормонального статуса. Понимание того, какие процессы могут спровоцировать повреждения при остеоартрите, может помочь в выборе препаратов, способных их заблокировать и замедлить разрушение хряща.

Было выявлено, что повышение уровня высокочувствительного СРБ и ФНО-альфа — предикторы выраженности боли в суставах у пожилых пациентов, а ИЛ‑6 и ФНО-альфа — потери объема хряща. С истончением хряща был также связан лептин, более высокий уровень которого ассоциирован со снижением объема хряща в поперечном сечении. Другой гормон — грелин — также влиял на ОА коленных суставов, его повышение в плазме крови ассоциировалось с болями, скованностью и ограничением движений. Кроме того, он способствовал росту уровня N-терминального пропептида проколлагена III типа — маркера фиброза.

Международным сообществом по изучению ОА был разработан инструмент оценки клинического ответа при заболевании тазобедренного и/или коленного суставов — OMERACT-OARSI

С прогрессированием ОА ассоциировался также ряд интерлейкинов. Например, ИЛ‑17 отрицательно влиял на объем инфрапателлярной жировой подушки в области колена, что увеличивало выраженность болевых ощущений. С болями в коленных суставах по индексу Lequesns был связан и повышенный уровень ИЛ‑8, который также коррелировал с повреждением хряща и кости.

При ОА полезна оценка циркулирующих провоспалительных белков. Так, высокий уровень цитокинов, адипокинов и матричных металлопротеиназ прямо ассоциируется с активизацией воспалительного процесса. При этом механизм воздействия металлопротеиназ основан на экспрессии ФНА-альфа, ИЛ‑8 и ИЛ‑18 и снижении уровня адипонектина, участвующего в купировании воспаления.

Оксана ГОЛОВИНА

Участники APLAR‑2023 выработали ряд основополагающих рекомендаций по терапии ОА. Первая из них заключалась в снижении массы тела пациента. Не менее важной признана практика ежедневных физических упражнений, способствующих снижению болевых ощущений и улучшению функции сустава. Показаны топические и пероральные НПВС. Коллегией ревматологов США (ACR) рекомендован ацетаминофен. Высокий уровень доказательности получен при интраартикулярном введении глюкокортикостероидов, тогда как введение в сустав гиалуроновой кислоты имеет средний уровень доказательности. Снижение выраженности боли и воспалительного синдрома происходило при терапии метотрексатом в дозах 15–20 мг.

Большое внимание ревматологи уделили эффекту витамина D, используемого в качестве пищевой добавки, поскольку он достоверно уменьшал объем синовиального выпота. Интересны данные о пользе куркумы — ежедневное употребление 2 капсул куркумы в течение 12 недель уменьшало болевой синдром как по визуально-­аналоговой шкале, так и по шкале боли в коленных суставах WOMAC.

Международным сообществом по изучению ОА был разработан инструмент оценки клинического ответа при заболевании тазобедренного и/или коленного суставов — OMERACT-OARSI. Ответом на терапию является оцениваемое пациентом уменьшение боли или улучшение функции сустава на 50% и более или сдвиг по обоим показателям на 20%.

В тех случаях, когда эффективность лечения ниже, врач должен детально проанализировать ситуацию, считая ответом на терапию достижение хотя бы двух из трех критериев: уменьшение боли ≥20% при общем изменении самочувствия ≥10, улучшение функции сустава ≥20% при общем изменении самочувствия ≥10, глобальная оценка пациентом болевого синдрома ≥20% при общем изменении самочувствия ≥10.

Как рассказала врач-ревматолог ГКБ № 52 Оксана Головина, очень важно учесть при этом и так называемый контекстный эффект лечения, который складывается из реакции пациента на сопутствующую терапию, межличностных отношений врача и больного, изменения образа жизни, плацебо-­ответа, предшествующего опыта и надежды получить более активное лечение. Известно, что контекстуальные эффекты обеспечивают снижение интенсивности боли до 75%.

Цели лечения остеоартрита должны вклю-чать комплекс мероприятий по снижению боли и улучшению функций суставов с пре-дотвращением их деформации и дальней-шего разрушения хряща

В зависимости от выбранного метода лечения ОА можно опираться на различные предикторы клинического ответа. Например, об эффективности внутрисуставного введения глюкокортикостероидов судят, учитывая такие критерии, как выпот, аспирация жидкости, тяжесть заболевания, отсутствие синовита и наличие больших симптомов.

На локальную терапию НПВС статистически достовернее отвечают женщины. Ответ на ЦОГ‑2 ингибиторы зависит от физической функции сустава — с его снижением падают и шансы получить положительный результат. Наилучшими показателями ответа обладает регулярная физическая терапия. Пациенты с функциональными ограничениями >60 баллов (по шкале WOMAC–С) и болью >25 баллов (по шкале WOMAC-A) на исходном уровне при занятии аюрведой демонстрируют наибольшее снижение индекса боли.

Терапия с фокусом на движение, развитие моторики, по мнению Алены Загребневой, подводившей итоги семинара, должна использоваться пациентами с ОА постоянно и быть направлена, в частности при поражении суставов кисти, на сохранение мелкой моторики. В данном случае выражение «движение — это жизнь» как нельзя более подходит для больных с ОА.

Подготовила Лидия ЛЕБЕДЕВА