Для современной медицины апноэ сна (АС) — серьезная проблема, сопоставимая по значимости с глобальной эпидемией ожирения. Ряд исследований отмечают общую для всех континентов тенденцию к росту заболеваемости. И если методы диагностики и даже самодиагностики АС известны и верифицированы, то с возможностями лечения сложнее. Излечить апноэ пока невозможно, однако существует метод, способный значительно облегчить течение заболевания, восстановить утерянное качество жизни, предотвратить серьезные, а порой и фатальные риски.

В ГКБ имени В.М. Буянова ДЗМ в рамках грантовой программы мэра Москвы и при поддержке Московского центра инновационных технологий в здравоохранении (Медтех) реализуется программа диагностики и лечения синдрома обструктивного апноэ у пациентов с нарушениями ритма сердца. О результатах рассказывают кардиологи отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ.

Баймуканов Азамат Маратович, кардиолог, к.м.н.

Булавина Ирина Андреевна, кардиолог

Апноэ сна делится на центральное (ЦАС), обструктивное (ОАС) и смешанное. ЦАС — это состояние, при котором возникают частые остановки дыхания во сне, связанные с нарушением работы дыхательного центра в головном мозге.

При ОАС остановки дыхания во сне возникают вследствие нарушения прохождения воздуха по верхним дыхательным путям.

Помимо апноэ, существует понятие гипопноэ, в этом случае поток воздуха на вдохе снижается в течение 10 секунд или более на 30% с сопутствующим падением насыщения крови кислородом или пробуждением от сна.

Другими словами, апноэ — это полная остановка дыхания, а гипопноэ — частичная.

К важным факторам риска ОАС относятся ожирение, черепно-­лицевые или ротоглоточные анатомические аномалии, мужской пол и курение. Во время сна наблюдается снижение тонуса мышц, участвующих в поддержании проходимости дыхательных путей, а ожирение приводит к относительному сужению просвета дыхательных путей.

Кроме того, ОАС часто ассоциируется с рядом сердечно-­сосудистых заболеваний, включая гипертоническую болезнь, сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца, легочную гипертензию, метаболический синдром, перенесенные случаи острого нарушения мозгового кровообра­щения (ОНМК). В ряде исследований было продемонстрировано, что у 50–80% пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) диагностируется ОАС, и на­оборот — распространенность ФП выше у пациентов с ОАС по сравнению с контрольной группой. Gami A. S. и соавторы в 2007 году установили взаимо­связь ОАС и впервые возникшей ФП.
По данным Becker Н. и соавторов, нарушение проводимости сердца и остановка синусового узла продолжительностью более 2 секунд были зарегистрированы у 7% пациентов с синдромом ОАС.

Примечательно, что ОАС имеет отрицательную обратную связь с гипертонической болезнью, приводит к снижению эффективности медикаментозной терапии, в результате возникает замкнутый круг — эти два состояния взаимно ухудшают друг друга (ОАС→гипертензия→ухудшение ОАС), тем самым увеличивая вероятность наступления сердечно-­сосудистых катастроф.

ОАС часто диагностируется у пациентов с сердечной недостаточностью и ассоциирован с неблагоприятными исходами у этой категории больных. Отметим также, что ОАС, связанный с кальцификацией коронарных артерий, нестабильностью и уязвимостью бляшек, вызывает двукратное увеличение риска сердечно-­сосудистых событий или смерти.

Необходимо помнить, что ОАС может развиваться и у пациентов без избыточной массы тела и анатомических аномалий. Это указывает на важную роль неанатомических факторов в развитии апноэ сна. Например, нестабильность контроля дыхания и снижение порога пробуждения во сне возникает в результате временной неспособности центров контроля дыхания в головном мозге вызвать вдох, что приводит к центральному апноэ.

У пациентов с брадикардией, направляемых на имплантацию электрокардиостимулятора (ЭКС), целесообразно исключать обструктивное апноэ сна

Заподозрить апноэ можно, если пациент сообщает о ночных нарушениях дыхания (храп, фырканье, затрудненное дыхание, паузы в дыхании во время сна) или симптомах дневной сонливости или усталости, возникающих при достаточном времени ночного сна. Кроме того, симптомами ОАС считаются утренняя головная боль, ухудшение памяти, нарушение концентрации, ник­турия, снижение либидо и эректильная дисфункция.

Чаще всего первыми расстройство сна замечают не сами больные, а их близкие. Их беспокоит не только громкий храп, который постепенно увеличивается, но и то, что ночью храп внезапно полностью исчезает, наступает дыхательная пауза — воздух перестает поступать в легкие, хотя технически дыхательные движения продолжаются (поднимается и опускается грудная клетка или брюшная стенка). Такие паузы длятся 10–30 секунд, а в особо тяжелых случаях даже 2–3 минуты. Затем человек резко и громко всхрапывает, вдыхая воздух, дыхание и храп возобновляются, и все повторяется заново. Самостоятельно проверить себя на наличие синдрома апноэ можно с помощью специальных опросников: STOP-BANG, Берлинский опросник, шкала сонливости Эпворта. Да, они не считаются стопроцентно точными, однако помогают заподозрить заболевание, чтобы своевременно обратиться к специалисту.

Необходимо помнить, что ОАС может развиваться и у пациентов без избыточной массы тела и анатомических аномалий

Как правило, для подтверждения диагноза и определения степени тяжести заболевания используют три метода — компьютерную пульсоксиметрию, полисомнографию и респираторный мониторинг сна.

При компьютерной пульсоксиметрии пациент спит с датчиком, который фиксирует уровень насыщения крови кислородом на протяжении всего сна. Исследование можно проводить в амбулаторных условиях. Однако к ограничениям этого метода можно отнести невысокую точность исследования, так как в ряде случаев короткие дыхательные паузы не приводят к значимой нехватке кислорода, а следовательно, и не определяются с помощью пульсоксиметрии.

При СИПАП-терапии храп и остановки дыхания во сне исчезают уже в первую ночь, человек просыпается легко, чувствует себя отдохнувшим и в течение дня остается бодрым

Золотым стандартом диагностики апноэ сна является полисомнография. Пока пациент спит, аппаратура регистрирует электрическую активность мозга, уровень кислорода и углекислого газа в крови, положение тела, а также храп, дыхательные движения, тонус мышц и частоту сердечных сокращений. К плюсам метода относят одномоментную регистрацию большого числа различных параметров жизнедеятельности организма во время сна. К минусам — сложность, высокую стоимость, в том числе и из-за того, что обследование проводится в условиях стационара.

Респираторый мониторинг — это исследование, характеризующееся идеальным соотношением цена/качество. Он позволяет оценить храп, дыхание, насыщение крови кислородом, дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки. Портативный аппарат дает возможность провести процедуру на дому. К незначительным минусам можно отнести то, что прибор не разграничивает состояние сна и бодрствования. По этой причине метод не совсем подходит пациентам с хронической бессонницей, но в практике мы не так часто встречаем таких пациентов, поэтому в большинстве случаев респираторный мониторинг служит абсолютно достоверным методом диагностики апноэ сна.

Сегодня единственным эффективным методом лечения АС считается СИПАП-терапия. Человек спит в специальной маске, через которую подается воздух под положительным давлением, в результате чего изменяется давление в грудной клетке, дыхательные пути остаются открытыми и акт дыхания продолжается. СИПАП-аппараты могут регулировать силу подачи воздуха, изменяя ее во время сна пациента согласно индивидуальным потребностям каждого. Если происходит остановка дыхания, аппарат медленно повышает давление, пока дыхательные пути не откроются и больной не сделает вдох. При СИПАП-терапии храп и остановки дыхания во сне исчезают уже в первую ночь, человек просыпается легко, чувствует себя отдохнувшим и в течение дня остается бодрым. Применение аппарата не излечивает пациента, но обеспечивает нормальный сон, улучшает качество жизни, а самое главное — служит профилактикой серьезных осложнений. У пациента нормализуется артериальное давление, быстрее снижается избыточный вес, а больным, страдающим брадисистолическими нарушениями ритма сердца, использование СИПАП-аппарата продлевает время до установки кардиостимулятора, а иногда даже избавляет от необходимости имплантации.

Фото Олег КИРЮШКИН
и пресс-служба ГКБ им. В.М. Буянова ДЗМ

Два примера, когда пациенты были госпитализированы в стационар для установки ЭКС в связи с наличием пауз в работе сердца, однако оперативного вмешательства удалось избежать.

Мужчина, 31 год, страдающий ожирением 1 степени (ИМТ 34,6 кг/м²), с жалобами на храп, остановки дыхания во сне госпитализирован в стационар с целью решения вопроса об имплантации ЭКС. Потери сознания отрицает. В течение 10 лет на ЭКГ и по данным суточного мониторирования ЭКГ регистрируется синусовая брадикардия, преимущественно в ночное время. В ноябре 2023 г. по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру многочисленные эпизоды синоатриальной (СА) блокады 2 степени, максимальная пауза ритма 4596 м/сек (в ночной период).

Пациенту проведен респираторный мониторинг, диагностировано апноэ сна тяжелой степени (индекс апноэ-­гипопноэ 46,8) со снижением сатурации минимально до 73%. На консультации оториноларинголога диаг­ности­рован хронический тонзиллит (простая форма), гипертрофия небных миндалин 2–3 ст., гипертрофия язычка мягкого неба.

В стационаре инициирована СИПАП-терапия, на фоне которой отмечено снижение индекса апноэ-гипопноэ до 3,5. Повторно проведен суточный мониторинг ЭКГ, по его результатам паузы в работе сердца уменьшились до 3 секунд. Таким образом, учитывая положительную динамику на фоне лечения и обратимый характер нарушений проводимости сердца, от имплантации ЭКС было решено воздержаться. Рекомендовано продолжить СИПАП-терапию, контроль суточного мониторинга по Холтеру через 2–3 месяца.

Мужчина, 48 лет, страдающий ожирением 2 степени (ИМТ 35,1 кг/м²), курильщик, с жалобами на храп, остановки дыхания во сне госпитализирован в стационар с целью решения вопроса об имплантации ЭКС.

В анамнезе длительное нарушение ритма сердца. По данным суточного мониторинга ЭКГ по Холтеру диагностирована пауза в работе сердца длительностью 7 секунд в ночной период. Пациенту проведен респира­торный мониторинг, диагностировано апноэ сна тяжелой степени (индекс апноэ-гипопноэ 58,5) со сни­жением сатурации минимально до 74%. В стационаре начата СИПАП-терапия, пере­носи­мость была удовлетворительная. На фоне лечения отмечено снижение индекса апноэ-гипопноэ до 3,5, проведен повторный мониторинг ритма, по результатам которого паузы в работе сердца уменьшились до 2,6 секунд. Пациент заметил улучшение общего самочувствия, соседи по палате отметили прекращение храпа.

В дальнейшем пациент настроен на снижение веса, отказ от курения, продолжение СИПАП-терапии на амбулаторном этапе.

Учитывая отсутствие клинически значимых пауз ритма, от имплантации ЭКС было решено воздержаться.