После уточнения причины болевого синдрома — вследствие первичного или вторичного остеоартрита — надо расспросить пациента о дебюте заболевания. Предшествовала ли ему травма, оперативное вмешательство или другой провоцирующий фактор? Для первичного остеоартрита характерно постепенное нарастание симптоматики и дегенеративных изменений хрящевой, околосуставной ткани, связочного аппарата.

Обязательно следует уточнить у пациента, был ли у него или его кровных родственников псориаз в анам­незе, потому что при этом заболевании изменения на рентгенограмме могут ввести врача в заблуждение: явления остеопролиферации характерны как для псориатического артрита, так и для остеоартрита. Точно так же и для остеоартрита характерны разрастание костной ткани и наличие остеофитов.

Требует уточнения и семейный анамнез. При наличии в роду родственников с ревматоидным артритом, болями в суставах неясного генеза требуется более скрупулезное обследование пациента.

Примером такой ситуации может стать история пациентки 52 лет, которой в возрасте 42 лет был установлен остеоартрит. Такой диагноз у молодого пациента всегда смущает врача-­ревматолога. При тщательном осмотре обращали на себя внимание изменения ногтевых пластин, при этом длительное лечение у дерматологов не приносило пациентке никакого эффекта. В ходе беседы удалось выяснить, что у отца всю жизнь был кожный псориаз. Поэтому логично было бы предположить такой же диагноз и у этой женщины. Выполнение нескольких рентгенограмм подтвердило это предположение. Однако ошибочные назначения в течение 10 лет ведения пациентки существенно повлияли на состоянии ее суставов.

Схожесть картины значительно затрудняет дифференциальный диагноз при болях в колене, особенно если лабораторные данные показывают слабо выраженное воспаление. В этом случае требуется дообследование пациента. Точно так же, как и при наличии сопутствующих заболеваний — болезней накопления, новообразований, миеломной болезни.

Итак, при осмотре врач должен оценить походку пациента, его осанку, вынужденную позу, которую он принимает. Сустав может страдать из-за неправильного положения стопы, что отражается на походке больного и приводит как к деформации стопы, так и неправильному функционированию коленного сустава. Нарушение биомеханики движения пациента приводит к перегрузке коленных и тазобедренных суставов, что ускоряет развитие структурных изменений в хрящевой ткани сустава. Таким образом, ранняя ортопедическая коррекция может предотвратить прогрессирование остеоартрита коленного и тазобедренного суставов.

В положении сидя и лежа следует осмотреть пораженный сустав, сравнив его со здоровым. Форма сустава может быть изменена из-за отечности мягких тканей (дефигурации) или их атрофии, или стойких контрактур, изменений костных структур и связочного аппарата (деформации). При осмотре необходимо сравнить амплитуду движений в больном и здоровом суставах.

Схожесть картины значительно затрудняет дифференциальный диагноз при болях в колене, особенно если лабораторные данные показывают слабо выраженное воспаление. В этом случае требуется дообследование пациента

Помимо сустава, нужно обратить внимание на мышечную ткань — оценить ее атрофию, крепитацию в суставе при пассивных и активных движениях, состояние кожных покровов, возможную локальную гиперемию и гипертермию.

Детальный осмотр помогает выявить повреждение менисков. В этом случае поставить правильный диагноз помогают два теста — Ege и Thessaly. В первом случае пациента просят максимально развернуть стопы внутрь или наружу и согнуть нижние конечности в коленных суставах. Боль будет свидетельствовать о разрыве мениска. Для выполнения теста Thessaly пациента просят встать на больную ногу, согнутую под углом около 20°, а затем сделать небольшое вращательное движение вправо или влево. Боль при поворотах также говорит о травме мениска.

Очень важно правильно провести пальпацию — она дает возможность выявить припухлость, скопление жидкости, наличие уплотнений и узелков в мягких тканях, увеличение объема жидкости в суставных сумках, болезненность по ходу сухожилий и в местах их прикрепления к костям.

Для остеоартрита не существует валидизированных патогномоничных лабораторных маркеров. Это, конечно, затрудняет его диагностику. Однако в любом случае необходимо убедиться в отсутствии ревматического заболевания, поэтому врач должен назначить анализ на ревматоидный фактор, СРБ, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду. А при воспалительном типе артрита с эпизодическим проявлением к перечисленным исследованиям нужно добавить уровень мочевой кислоты.

Во всех случаях перед назначением терапии необходимы общий и биохимический анализы крови и анализ мочи. При наличии синовита — исследование синовиальной жидкости. В ней может быть лишь небольшой цитоз — до 2000 клеток в 1 мкл, при выявлении в жидкости кристаллов необходимо их описание.

Из инструментальных методов назначают рентгенографию (в передней и боковой проекции). На снимке обращаем внимание на сужение суставной щели, субхондральный склероз, остеофиты по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок, кисты в эпифизах и изменение их формы, иногда можно увидеть депозиты кристаллов пирофосфата.

Кстати, иногда для верификации диагноза остеоартрита довольно и рентгенографии, о чем свидетельствует история еще одной пациентки. Правильный диагноз был поставлен после банального выполнения рентгенографии коленных суставов. Итак, женщина, 71 год, обратилась за консультацией с жалобами на эпизодические волнообразные боли в коленных суставах. Длительно пациентка наблюдалась врачом общей практики, по результатам лабораторных обследований признаков воспаления не определялось. После консультации ревматолога была назначена рентгенография. И вот диагноз смотрит на нас с экрана рабочего компьютера (рис. 1). По результатам обследования проведена коррекция терапии, что, конечно, принесло свои результаты.

Если данные лабораторных и рентгенологических исследований не соответствуют интенсивности суставного синдрома, прибегают к МРТ. Этот метод позволяет хорошо оценить дегенеративные изменения не только хрящевой ткани, но и связочного аппарата. На снимках можно выявить начальные признаки остеонекроза.

Диагностировать остеоартрит коленного сустава можно либо на основании только клинических критериев, либо при комбинации рентгенологической и клинической картин

И снова пример — история девушки 25 лет. Пациентка отметила появление постоянных болей в коленном суставе. Диагноз при обращении в амбулаторное звено поставить не удалось. При сборе анамнеза предшествующей травмы у пациентки выявлено не было, признаков ревматологического заболевания также не было. Диагноз — остеонекроз — был поставлен лишь после МРТ (рис. 2). Своевременная диагностика и назначение правильной терапии позволили избежать эндопротезирования у молодой девушки.

Метод КТ не имеет особых преимуществ перед рентгенографией, но бывает полезен, когда врач хочет исключить остеомиелит или остеонекроз. К остео­сцинтиграфии прибегают для подтверждения метастатических очагов или новообразования костной ткани, если об этом свидетельствует анамнез или новообразование уже имелось в прошлом.

Большую диагностическую ценность представляет УЗИ, которое позволяет выявить субклинический синовит, особенно у пациента с избыточной массой тела. При синдроме «гусиной лапки» можно заметить утолщение синовиальной оболочки и усиление васкуляризации в области сухожилий, при микрокристаллическом подагрическом артрите — «двой­ной контур», а при пирофосфатной артропатии — «тройной контур».

Если у пациента есть признаки метаболических нарушений (остеопороз), назначается рентгеновская денситометрия.

Артроскопию принято считать лечебной манипуляцией, но в некоторых случаях она может выполняться и с диагностической целью — прямая визуализация хряща и суставных поверхностей может быть целесообразна при раннем артрозе коленного сустава, не имеющем значимых рентгенологических признаков. К артроскопии также прибегают в тех случаях, когда нет возможности провести МРТ сустава, а данных УЗИ недостаточно для постановки диагноза.