Лечение онкоурологических больных очень часто не заканчивается одной операцией. За ней могут следовать и другие, вызванные прогрессированием патологии, осложнениями, в том числе ятрогенными. И в этих случаях пациенты часто оказываются вне схем маршрутизации: например, центры амбулаторной онкологической помощи не проводят хирургическое лечение больным, если функция органов нарушается не вследствие онкопатологии.

Но есть исключения. Пациент, попавший в Волгоградский областной уронефрологический центр, будет сопровождаться на протяжении всего периода лечения. В апреле 2024 г. клиника отметила свой 20‑летний юбилей. К этой дате была приурочена межрегиональная конференция «Занимательная урология. 20 лет спустя». О том, что обсуждалось на конференции, о клинике, а также о наиболее острых проблемах урологии мы говорим сегодня с главным врачом центра, главным внештатным специалистом урологом Комитета здравоохранения Волгоградской области, профессором, д. м. н. Дмитрием ПЕРЛИНЫМ.

— Дмитрий Владиславович, если говорить об итогах работы центра, то хочется знать, с чего все началось и к каким достижениям пришли сегодня?

— За 20 лет мы прошли очень большой путь. Сама структура центра, конечно, осталась прежней, ведь он с самого начала был спроектирован и построен единым блоком. Сегодня, как и 20 лет назад, у нас всего 50 коек и 3 операционных, разница в том, что сейчас каждая из них работает, как правило, в три смены, а иногда — при необходимости экстренных операций — и больше. Естественно, поток пациентов несравним с тем, что был в первые годы. Изменился и темп работы, и сложность операций.

Молодые хирурги, пришедшие когда‑то в центр, теперь превратились в маститых ученых. Сотрудники клиники опубликовали более 150 работ в российских и зарубежных журналах, защитили 7 кандидатских диссертаций и одну докторскую, запатентовали десяток изобретений. На базе центра создана кафедра урологии, где ведутся клинические и научные исследования. Мы очень серьезно занимаемся молодыми специалистами. Как правило, из каждого выпуска мы приглашаем на работу одного из ординаторов.

— Программа конференции состояла из пяти блоков — мочекаменная болезнь, онкоурология, трансплантация почки и заместительная терапия, эндоурология и реконструктивная урология. Можно ли обозначить наиболее яркие достижения центра в этих областях?

— Основное, что выделяет нашу клинику из многих других, — это мультидисциплинарный подход к лечению пациентов. Этот принцип, который я видел в Европе, мне очень близок. Как правило, нам приходится иметь дело с коморбидными пациентами, особенно в случае онкологических заболеваний. И я могу смело сказать, что у нас нет сейчас такой проблемы, для решения которой мы отправили бы урологического больного в другой центр, в том числе и в Москву.

Помимо лечения мочекаменной болезни (а этим заболеванием страдает половина наших пациентов), мы оперируем пациентов и с аномалиями развития мочеполовой системы, онкоурологическими заболеваниями, проводим трансплантацию почки. Много внимания уделяется реконструктивно-­пластической хирургии. Наши сотрудники имеют две, а иногда даже три-четыре специальности. И сейчас не приходится прибегать к помощи сторонних сосудистых или абдоминальных хирургов при сложных онкологических операциях, когда риск повреждения соседних органов очень велик.

Повсеместный скрининг на рак предстательной железы в Волгоградской области позволил значительно увеличить выявление онкологических заболеваний на ранних стадиях

— Оборудование центра позволяет в полном объеме оказывать высокотехнологичную помощь?

— Конечно. Например, в течение последних 15 лет мы не проводим открытых операций, заменив их эндоскопи­ческими. Исключение составляют лишь трансплантация почки и некоторые пластические, реконструктивные вмешательства.

Говоря о сложных высокотехнологичных операциях, следует подчеркнуть один очень важный нюанс. Все разработанные нами методы были поставлены на поток, не было таких операций, которые делались бы однократно, для чьей‑либо диссертации. Более того, вслед за нами их стали выполнять и в других клиниках, а это означает, что наш подход был верным и потому стал востребованным.

Сегодня, как и 20 лет назад, у нас всего 50 коек и 3 операционных, разница в том, что сейчас каждая из них работает, как правило, в три смены, а иногда — при необходимости экстренных операций — и больше

— Теперь уже не возникает споров о преимуществах эндоскопических вмешательств перед открытыми операциями?

— Я еще застал то время, когда принятие решения, каким способом делать операцию, вызывало дебаты. Однако сейчас доказано, что малоинвазивное вмешательство, убежденным сторонником которого я являюсь, несет гораздо больше пользы. Я даже не имею в виду косметический аспект, хотя и он тоже важен. Большее значение имеет другой момент — при абсолютном большинстве эндоскопических вмешательств снижаются как послеоперационные, так интраоперационные осложнения.

Во-первых, экономные разрезы приводят к меньшей травматизации тканей и, соответственно, улучшению функциональных результатов. Когда пациент спрашивает, сможет ли он переносить такие же физические нагрузки, как и до операции, я всегда говорю: «Если вы катались на велосипеде или лыжах до вмешательства, то будете делать это точно так же, без каких‑либо ограничений». Эндоскопические операции, даже обширные, позволяют нам избавить людей от инвалидности, сохранить им качество жизни.

Во-вторых, снижается риск повреждения соседних органов: оперируя в условиях 20‑кратного увеличения изображения, хирург может гораздо точнее производить разрезы, лучше накладывать швы. Особенно важно это при онкологических операциях — увеличение изображения пропорционально увеличивает онкологическую безопасность. При этом снижается кровопотеря — она редко превышает 50 мл, тогда как при сложных открытых операциях она может достигать 5 литров.

Мастер-класс в онлайн-режиме

Конференция вызвала интерес врачей Волгограда, области и соседних регионов, а также студентов ВолгГМУ, как определившихся, так и определяющихся с выбором специализации

— А в том случае, когда речь идет о пластических, реконструктивных операциях?

— И в этих случаях эндоскопический подход имеет много преимуществ. Например, при урогенитальных свищах основная задача состоит в разобщении органов. Необходимо наложить хороший шов и на мочевой пузырь, и на стенку влагалища. Лучшая визуализация позволяет нам сделать ювелирную работу, а кроме того, у нас есть возможность использовать для «прокладки» транспозицию собственных тканей, таких, как брюшина или сальник. При реконструктивно-­пластических операциях мы в большинстве случаев также можем применять эндоскопический подход, например для пластики мочеточника, поврежденного лазером при литотрипсии.

Мы накопили огромный опыт и можем служить opinion-­лидерами в операциях, проводимых экстраперитонеальным доступом. Он используется при вмешательствах и на предстательной железе, и на мочевом пузыре, и на почках. Как выясняется, внебрюшинный доступ предпочтителен при большинстве урологических заболеваний и сопровождается лучшими результатами при реконструктивно-­пластических операциях. При этом надо учитывать очень важный аспект. Помните, как в «Бриллиантовой руке», лучший друг человека — управдом, так вот у нас лучший друг — это анестезиолог. Когда мы обсуждаем, какой доступ использовать, анестезиологи двумя руками голосуют за экстраперитонеальный, потому что для отягощенных сопутствующими заболеваниями пожилых пациентов он наиболее приемлем.

— Центр является клинической базой ВолгГМУ. Какие научные исследования ведутся у вас?

— У нас очень много собственных разработок. Мы принимали участие более чем в двух десятках крупных международных клинических исследований с жесткими требованиями GCP. Эту деятельность мы продолжаем и сейчас — в области онкоурологии, химиотерапии, различных типов эритропоэтинов у пациентов на заместительной терапии, иммуносупрессантов после трансплантации, применения антибиотиков при воспалительных урологических заболеваниях.

Среди наших достижений и внедрение ряда хирургических методов. Мы первыми в России и одними из первых в мире начали применять посегментную, или локальную, ишемию при резекции почки по поводу рака. Чтобы избежать кровопотери, почку необходимо отключить от кровотока, но за короткое время тщательно удалить все опухолевые ткани не удается. В то же время более длительная ишемия приведет к снижению и даже потере функции почки. Одним из выходов в этом случае является пережатие отдельных сегментарных сосудов, которое дает возможность удалять злокачественные ткани без кровопотери, при хорошей визуализации, в то же время не допуская кислородного голодания всей почки. Лапароскопическим доступом этот метод впервые был выполнен китайскими коллегами, но в России первым воспроизвел эту методику наш центр.

Удаление путем лапароскопического вмешательства опухолевых тромбов, возникающих на поздних стадиях рака почки в почечной вене и разрастающихся до нижней полой вены, — тоже наша разработка. Это очень сложная в техническом плане операция, и до недавнего времени подобные вмешательства делали открытым доступом. Мы смогли не только найти способы удалять тромбы, но и разработали тактику операции для правой и левой почечной вены. Сейчас эти вмешательства уже не редкость.

Еще 20 лет назад мы, вслед за американцами, сделали лапароскопическую нефрэктомию для изъятия донорской почки. Эндоскопический доступ позволяет минимизировать ущерб, в том числе косметический, причиняемый альтруистам-­донорам, возраст которых часто не превышает 40 лет.

Для пациентов с уростомами, а также для пациентов на пожизненном диализе организованы Школа пациента и кабинет специализированного наблюдения

— В центре делают операции по трансплантации почки. Сколько их проводится в год?

— На сегодняшний день в Волгоградской области существуют уже два центра трансплантации: это наша клиника, выполняющая операции по пересадке почки с 1999 года, и филиал НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. В. И. Шумакова, который открылся в 2020 году. Оба института находятся в г. Волжском. В течение последних двух десятилетий жителям Волгоградской области выполняется от 20 до 40 трансплантаций почки в год.

— Вернемся к проблемам урологии. В целом насколько удовлетворяются в регионе потребности в высокотехнологичных урологических вмешательствах?

— Чтобы ответить на этот вопрос, достаточно посмотреть на число больных, которых мы отправляем в Москву или Санкт-­Петербург. А на сегодняшний день их немного. С точки зрения количества высокотехнологичных вмешательств мы обгоняем многие центры в Европе, в частности в Германии. В качестве примера хочу привести один случай. Пациент из Германии, который у нас до этого лечился, хотел, чтобы ему сделали роботическую операцию. Так как роботического оборудования у нас пока нет, я предложил ему сделать у нас лапароскопическую операцию, а если нужна роботическая, то обратиться в один из федеральных центров в Москве. Он не решился ни на один из вариантов и вернулся в Германию, где ему сделали операцию, но… старым открытым способом, другого там не предложили.

Квалификация уролога формируется исходя из потока пациентов, возможности оперировать. А какой поток в небольшом городе, станице, селе?

— Онкоурологические заболевания — одни из самых распространенных раковых патологий у мужчин. Насколько хорошо налажен скрининг в регионе, проводится ли работа с врачами первичного звена, направленная на раннее выявление рака?

— Действительно, основной вопрос заключается в знаниях врачей амбулаторного звена — терапевтов, хирургов, эндокринологов, гастроэнтерологов и даже офтальмологов, к которым приходят пациенты с начальными формами рака, не подозревая об этом. Наша образовательная деятельность была адресована им: важно, чтобы мужчина после 50 лет был направлен на исследование ПСА, даже если он предъявляет другие жалобы. Я бы сказал, что мы добились неплохих результатов. Повсеместный скрининг на рак предстательной железы в Волгоградской области позволил значительно увеличить выявление онкологических заболеваний на ранних стадиях. Конечно, хочется, чтобы рак, осложненный метастазами, опухолевыми тромбами, выявлялся до этих осложнений.

— Насколько четко отлажена в регионе маршрутизация пациентов, начиная от первичного звена и заканчивая региональными и федеральными центрами?

— Сейчас это достаточно болезненная тема. Да, в России существует система онкологических диспансеров, куда и направляется большая доля пациентов. При том, что эти учреждения могут оказывать профильную помощь, включая химио- и радиотерапию, в их задачи не входит вести пациента, например, с осложнениями после лучевой терапии. А между тем повреждения вследствие ожога мочевого пузыря, уретры, мочеточников возникают очень часто и приводят к воспалению, склерозу, стриктурам. Соответственно, такие пациенты нуждаются в дополнительных реконструктивных, пластических операциях. А поскольку это уже не онкологический профиль, диспансеры отказывают пациентам в такой помощи.

Наша клиника, напротив, придерживается мультидисциплинарного подхода. Придя сюда с болезнью почек, онкологической патологией, пациент получит всю необходимую помощь. Мы лечим не болезнь, а больного, причем не только с урологическим, но и сопутствующими заболеваниями. У нас было много случаев, когда мы удаляли сначала опухоль предстательной железы, потом камень из почки — в общем решали все проблемы, которые возникали в течение жизни.

— Можно ли прийти на бесплатную консультацию «с улицы» и получить в центре лечение в рамках программы ОМС?

— Да, безусловно. Пациент может по собственному желанию выбирать лечебное учреждение. У нас, правда, нет возможности проводить радиотерапию, но при онкоурологических заболеваниях она применяется достаточно редко. К нам обращается очень много больных, даже из других регионов. В любых ситуациях мы собираем консилиум, где участвуют не только наши врачи, но и специалисты из федеральных институтов. Несмотря на то, что мы занимаемся только хирургическим лечением онкологических заболеваний, консилиум обязательно включает химио-, радиотерапевтов, чтобы выработать наиболее оптимальный план.

— Насколько я понимаю, вы беретесь за самых сложных больных. А как вы оцениваете урологическую помощь в городах и населенных пунктах области? Есть ли в регионе дефицит урологов?

— На этот вопрос трудно ответить однозначно. Если судить по ставкам, то дефицит урологов есть, однако в Волгограде врачи работают и на полторы, и на две ставки, поэтому проблемы в доступности врачебной помощи нет. А вот в Волгоградской области, которая гораздо больше Подмосковья, безусловно, урологов не хватает, особенно в сельской местности. Но это общероссийская проблема, и касается она не только урологов, но и врачей других специальностей.

У нас часто задают вопрос, почему нет квалифицированных кадров «в глубинке». Понимаете, квалификация уролога формируется исходя из потока пациентов, возможности оперировать. А какой поток в небольшом городе, станице, селе? Начинающий уролог на месте не решит никакой проблемы из-за отсутствия опыта, а квалифицированный — не поедет туда не только из-за низкой зарплаты, но и из-за отсутствия профессио­нальной мотивации. Так что мне кажется, что надо формировать у всех врачей первичного звена на местах онкологическую настороженность, что приведет к более раннему направлению пациентов к профильному специалисту, пусть даже в большом городе.

Определенную помощь могут, наверное, оказать и телемедицинские технологии. Кстати, на базе нашего центра со времени пандемии COVID‑19 налажена телемедицинская связь со всеми урологическими отделениями в Волгоградской области, которая довольно продуктивно продолжает работать и сегодня.

— Скажите, а выходят ли компетенции сотрудников центра за рамки медицины? Например, могут ли пациенты получить поддержку в социализации или какие‑то навыки, чтобы контролировать заболевание?

— Безусловно, грамотность пациента и его родственников играет значимую роль в профилактике заболевания и его осложнений. Для пациентов, которые вынуждены в течение долгого времени существовать с различными уростомами, а также для пациентов на пожизненном диализе мы организовали Школу пациента и кабинет специализированного наблюдения, где учим профессио­нальным навыкам по уходу не только самих пациентов, но и их родственников. Да и не только ухаживать, ведь человеку очень тяжело выходить за пределы квартиры со всеми этими инородными предметами на теле. Это тяжелое бремя при отсутствии психологической помощи может привести даже к трагедиям. Наша задача — предупредить такие исходы. Да, конечно, трудно мириться со всякими неприятно пахнущими мешочками, но и с ними можно наладить активную жизнь. У нас есть примеры, когда даже профессора с выведенными уростомами продолжали читать лекции в университете. Так что социализация — очень важный этап реабилитации пациентов.

К чести нашего центра, можно сказать, что мы не только оперируем своих пациентов, но и сопровождаем их в дальнейшем. Независимо от того, возникают ли у них осложнения или нарушение функции является следствием прогрессирования заболевания, мы выявляем эти проблемы и решаем ихѕ

Подготовила Лидия ЛАЗАРЕВА

Фото предоставлены Волгоградским областным
уронефрологическим центром