Внедрение современного оборудования в стационары инфарктной сети требует от кардиоваскулярных и сосудистых хирургов владеть самыми разнообразными навыками, начиная от новых видов командного взаимодействия с анестезиологами-­реаниматологами и заканчивая интраоперационной ультразвуковой диагностикой. Такой мультимодальный подход позволяет максимально сократить время оказания помощи и, соответственно, повысить шансы пациента на выживание. Какими навыками должен обладать врач, работающий в рентген-­операционной? Своим видением поделился с обозревателем «Парадигмы» Татьяной Шемшур главный внештатный специалист по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению ДЗМ, д.м.н., профессор Дмитрий СКРЫПНИК.

— Инфаркт миокарда, который сопровождается кардиогенным шоком, — одно из наиболее тяжелых состояний, часто заканчивающихся смертью пациента. Как изменилась летальность больных в Москве после организации инфарктной сети?

— Ответить на этот вопрос довольно сложно, потому что для сравнения надо брать пациентов с одинаковой стадией шока. В противном случае данные не будут отражать истинную картину. Однако, если опираться на статистику нашей больницы — ГКБ им. И.В. Давыдовского, то применение нового протокола лечения и внедрение метода механической поддержки позволили кардинально улучшить результаты лечения у пациентов с инфарктом миокарда с развитием кардиогенного шока. У наиболее тяжелых пациентов с рефрактерным шоком применение новых методик поддержки кровообращения позволило снизить госпитальную летальность на 40%.

— Вы говорите о кардиогенном шоке, но существуют и другие виды шока. Насколько важно учитывать причину этого тяжелого состояния?

— Понимать причину шока принципиально необходимо, потому что это может серьезно изменить тактику лечения. Например, при аритмогенном шоке, который очень часто встречается у инфарктных больных, могут возникать как тахи-, так и брадиаритмии, которые не дают возможности начать эндоваскулярное вмешательство. И здесь очень важно иметь под рукой два прибора — дефибриллятор и электрокардиостимулятор. Если возникла тахиаритмия, которая сопровождается гипотонией, разряд тока поможет купировать приступ. Если это брадикардия, установка электрода временного электрокардиостимулятора также позволит быстро нормализовать артериальное давление и не прибегать к другим методам поддержки гемодинамики. Очень важно, чтобы весь персонал умел пользоваться этими аппаратами. Мы в больнице периодически проводим такие тренинги.

Врач может столкнуться и с другим видом шока — вагусным, когда систолическое давление у пациента 80 мм рт.ст., а пульс неадекватен такому уровню давления — 50–60 ударов в минуту. Такая ситуация возникает только при раздражении блуждающего нерва, введение атропина и инфузия физиологического раствора легко купирует это состояние.

Еще одна из причин шока при инфаркте миокарда — это относительная гиповолемия. В этих случаях, но только при отсутствии признаков отека легких, пациенту можно провести небольшую инфузию кристаллоидов, около 200 мл, чтобы поднять артериальное давление. И кстати, в этом случае гиповолемию легко обнаружить с помощью ультразвука. Он же помогает выявить и другое осложнение — разрыв мио­карда. Как правило, речь идет о межжелудочковой перегородке или сосочковой мышце. Все эти состояния могут сопровождаться шоком, и в таких случаях больному может помочь не стентирование артерии, а закрытие дефекта. В случае разрыва межжелудочковой перегородки или отрыва сосочковой мышцы для стабилизации гемодинамики можно применить внутриаортальную баллонную контрпульсацию или вено-артериальное ЭКМО.

При инфаркте с кардиогенным шоком показана реваскуляризация только инфаркт-­связанной артерии. Несколько позже к суженным артериям можно вернуться, но только после стабилизации состояния пациента

— То есть пациента в этом случае переводят на механическую поддержку кровообращения? В Москве сейчас достаточно аппаратов ЭКМО?

— Аппараты механической поддержки кровообращения поступили в большинство центров инфарктной сети. В тех больницах, где их нет, они будут закуплены в ближайшее время. Однако вопрос заключается не в наличии самого аппарата, а в команде, которая умеет с ним работать. Врачи должны понимать, в каких случаях может быть оправдано применение ЭКМО, и уметь быстро собирать контур системы. Для этого на первых этапах работы команды необходима техническая поддержка, в ходе которой опытный центр помогает неопытному. Сейчас в Москве механическая поддержка кровообращения у кардиологических пациентов может выполняться в 12 из 23 больниц инфарктной сети.

— В каких еще случаях может потребоваться ЭКМО?

— Помимо рефрактерного кардиогенного шока, когда другие методы поддержки гемодинамики не приносят эффекта, существует еще одна ситуация, когда надо подумать об ЭКМО. Это высокий риск остановки кровообращения при ЧКВ. Во многих случаях мы можем это предвидеть, даже в тех случаях, когда у пациента на данный момент нормальная гемодинамика. И тогда необходим превентивный подход, который позволяет нам оперировать даже очень тяжелых больных — с обширными трансмуральными инфарктами, отеком легких, рецидивирующими аритмиями.

При слаженной и тренированной команде собрать контур ЭКМО можно за 7–10 мину. Пока эндоваскулярный хирург делает сосудистый доступ, бригада ЭКМО быстро готовит аппарат. Каждый занимается своим делом, и в этом заключается суть мультидисциплинарного подхода.

Понимать причину шока принципиально необходимо, это может серьезно изменить тактику лечения

— Инфаркт миокарда с развитием кардиогенного шока — это всегда экстренная ситуация, когда мы должны быстро принять решение о тактике вмешательства. Неправильное решение может повлечь неблагоприятные последствия…

— За те несколько минут, которые требуются врачу для понимания дальнейших действий в условиях шока, ему нужно выполнить два исследования — ультразвуковую диагностику сердца и инвазивный контроль гемодинамики. Если дежурный врач УЗД в данный момент занят другими пациентами, находится на другом этаже или даже в другом корпусе, то врачи сердечной команды могут на себя взять ультразвуковую диагностику. Лечащему врачу, который уже осмотрел больного и оценил результаты ЭКГ, требуется лишь ургентный, короткий ультразвуковой протокол. Ему необходима лишь дополнительная информация, которую он может получить буквально за две минуты.

В качестве примера приведу недавний клинический случай. К нам поступил пациент со сниженной клинической картиной острого коронарного синдрома, многососудистым поражением и блокадой левой ножки пучка Гиса. УЗИ в рентген-­операционной показало зону нарушенной сократимости. Врач тут же в соответствии с BLUE-протоколом, а это очень простой и быстрый способ, позволяющий установить причину дыхательной недостаточности, увидел, что у пациента нарастает отек легких. Данные ультразвука сердца позволили локализовать зону ишемии и определить, куда необходимо поставить стент.

На кардиологическом конгрессе, проходившем в Лондоне, отмечалось, что методы внутри­сосудистой визуализации должны применяться в 100% случаев у пациентов с поражением коронарных артерий — при ишемической болезни сердца, остром коронарном синдроме

Еще один метод, которым должны владеть члены инфарктной команды, это инвазивный контроль гемодинамики, который совершенно необходим при ведении пациента с кардиогенным шоком. Это несложная процедура, и она должна делаться «на автомате». Для этого нужно поставить катетер, как правило, в лучевую артерию, чтобы иметь точное представление об артериальном давлении. В противном случае очень сложно контролировать динамику состояния пациента, определяться с объемом вазопрессорной поддержки. Кроме того, бывают пациенты с сильными атеросклеротическими изменениями, у которых измерение АД манжетой не будет отражать истинные значения. Поэтому методика инвазивного контроля гемодинамики должна стать обязательным правилом при любом вмешательстве.

И опять же пункцию артерии, бедренной или каротидной, гораздо безопаснее проводить под контролем ультразвука. В этом случае, помимо топографии, можно посмотреть диаметр сосуда (чтобы определиться с размером эндоваскулярных инструментов), причину окклюзии. У ряда пациентов, например при выраженном ожирении, без УЗИ вообще невозможно завести катетер. Так что овладеть этой техникой должны все эндоваскулярные хирурги и кардиологи.

— Насколько сложно овладеть этими методами? Где и когда врач может пройти обучение?

— Во-первых, в России есть консенсусы, которые описывают все методики. Во-вторых, любой врач, который хочет научиться распознавать УЗ-картину, может в течение рабочего дня обратиться за помощью к УЗ-диагносту в своем отделении. Так делал и я после короткого (несколько месяцев) обучения — приходил к своему врачу УЗИ и смотрел пациентов параллельно с ним. Имеет смысл заглядывать и в чаты, организованные в больницах с этой целью. Там часто выкладывают различные кейсы с вопросами: что это такое? Такие викторины оказываются достаточно полезными. Что касается оснащения больниц аппаратами УЗ-диагностики, то благодаря Департаменту здравоохранения Москвы ни одна больница сейчас не испытывает в них дефицита.

— Применяется ли при инфаркте миокарда тромболизис в сочетании с эндоваскулярным вмешательством, как например, при инсульте? Или единственно верным вариантом является реваскуляризация миокарда?

— Применение тромболизиса может быть рекомендовано только в тех случаях, когда время транспортировки пациента до рентген-­операционной превышает 2 часа. В Москве очень развитая инфарктная сеть, и время доставки пациента от момента вызова бригады СМП до начала лечения не превышает часа. Поэтому мы используем эндоваскулярный подход как основной способ реваскуляризации миокарда.

Если мы внедрим повсеместно метод внутрисосудистой визуализации, то смертность пациентов и повторные госпитализации после острого коронарного синдрома будут существенно ниже

— Сейчас действуют новые рекомендации, касающиеся реваскуляризации при инфаркте миокарда. В частности, у пациентов с кардиогенным шоком предписывается вмешательство только на инфаркт-­связанной артерии, несмотря на наличие других суженных артерий. Почему?

— Обосновать такой подход помогло очень интересное исследование, где проводилась рандомизация пациентов на тех, кому осуществляли многососудистую реваскуляризацию, и тех, кому открывали только инфаркт-­связанную артерию. И оказалось, что в первой группе результаты выживаемости оказались хуже. Как это ни парадоксально. Но на самом деле все вполне объяснимо: когда мы пытаемся «починить» все сосуды, возникает дополнительная ишемия, и сократимость миокарда фатально падает. Поэтому в соответствии с последними клиническими рекомендациями при инфаркте с кардиогенным шоком показана реваскуляризация только инфаркт-­связанной артерии. Несколько позже к суженным артериям можно вернуться, но только после стабилизации состояния пациента.

Каждый занимается своим делом, и в этом заключается суть мультидисциплинарного подхода

— Какие обновления происходят сейчас в стационарах инфарктной сети?

— Сейчас мы пытаемся внедрить очень интересные методы — это внутрисосудистое УЗИ и оптическая когерентная томография, объединенные в одной гибридной системе. Это позволяет совмещать разные методы визуализации и получать полное представление о всей структуре коронарной артерии. Для нас внедрение такой технологии является крайне важным. Пользуясь только рентгеном, мы можем лишь в общих чертах предполагать, с какими трудностями нам придется столкнуться в ходе вмешательства. А возможность получить 100‑кратное увеличение изображения сосуда позволяет врачу определить его внутренний диаметр, посмотреть, чем вызвана окклюзия, оценить интиму сосуда, структуру тромба, его протяженность.

На только что прошедшем в Лондоне кардиологическом конгрессе были представлены новые рекомендации по лечению хронического коронарного синдрома. В этих рекомендациях отмечено, что методы внутрисосудистой визуализации должны применяться в 100% случаев вмешательств на стволе левой коронарной артерии, коронарных бифуркациях или протяженных поражениях. По опыту своей больницы могу сказать: за последние два месяца мы использовали эту технологию почти при каждой реваскуляризации коронарных сосудов. И в ближайшее время такая практика должна вой­ти в норму работы всех стационаров инфарктной сети.

Сейчас ДЗМ уже оснастил системами внутрисосудистой визуализации рентген-­операционные стационаров инфарктной сети, и врачи учатся с ними работать. Если мы внедрим повсеместно метод внутрисосудистой визуализации, то смертность пациентов и повторные госпитализации после острого коронарного синдрома будут существенно ниже. Пока сложность заключается в том, что стоимость каждой операции возрастет примерно на 120–130 тысяч руб­лей.

— На протяжении всего интервью вы часто возвращаетесь к необходимости владеть смежными навыками. Расскажите, пожалуйста, как должна быть построена работа в операционной, чтобы врачи могли справляться с экстренными ситуациями?

— С моей точки зрения, в современной сердечной команде для экстренных пациентов должны быть кардиологи с навыками анестезиологии-­реаниматологии или, наоборот, анестезиологи-­реаниматологи, которые дополнительно обучены кардиологии. Хороша и та, и другая схема. В состав команды должны входить анестезиологи-­реаниматологи, специализирующиеся на механической поддержке кровообращения, кардиохирурги (если они есть в данном стационаре), средний медицинский персонал. Численность и наполнение бригады должны соответствовать коечному фонду отделения и интенсивности поступления пациентов за сутки. В реальной клинической практике бывают и такие ситуации, когда в операционную поступают сразу двое тяжелых больных. В этом случае надо думать о создании какого‑то врачебного резерва. Но если все врачи кардиореанимации владеют дополнительными навыками, например, интубацией трахеи в сложных случаях, постановкой катетеров и электродов, ультразвуковой диагностикой, то масштаб проблем нехватки специалистов здесь и сейчас существенно снижается. Могу сказать, что я также осваивал все методы, которые могут понадобиться при операции, и могу «подхватить» при необходимости другого врача. За рубежом такая практика также распространена, и, видимо, при наших реалиях это единственный выход.