– Наталья Юрьевна, в последние годы сахарный диабет у женщин перестал быть противопоказанием к рождению детей. И этим пользуются все больше женщин. Какие угрозы несет диабет матери и плоду?

– Рожать при сахарном диабете стали значительно чаще, однако это не отменяет рисков ни для женщины, ни для ее ребенка. Поэтому если сахарный диабет выявлен до беременности, то первое, что необходимо сделать перед зачатием, – добиться его контролируемого течения.

Как известно, все органы ребенка закладываются до 7–8‑й неделе беременности, и избыточное количество глюкозы в эти сроки приводит к накоплению промежуточных продуктов метаболизма глюкозы, активных форм кислорода, влияющих на различные звенья патогенеза формирования пороков развития плода.

Повышенное содержание глюкозы во втором и третьем триместре беременности неблагоприятно отражается на здоровье будущего ребенка, формируя внутриут­робную гипергликемию, гиперинсулинемию у плода, что является причиной макросомии и метаболических проблем у новорожденного, таких как полицитемия, гипербилирубинемия, гипокальциемия, гипомагниемия, гипогликемия и т. д. Отмечены также отдаленные последствия гипергликемии во время беременности матери – возрастает риск нарушения обмена веществ и метаболического синдрома у детей и подростков.

– Какие осложнения при сахарном диабете могут возникать у матери?

– В первую очередь беременность при неконтролируемом течении сахарного диабета способствует прогрессированию сосудистых осложнений. Ведь во время беременности объем циркулирующей крови увеличивается на треть, а микроциркуляция вследствие гипергликемии ухудшается.

В первую очередь беременность при неконтролируемом течении сахарного диабета способствует прогрессированию сосудистых осложнений

Рост нагрузки на почки при некомпенсированном углеводном обмене усугубляет развитие диабетической нефропатии вплоть до наступления хронической почечной недостаточности. Это представляет опасность и для матери, и для плода. При длительном течении сахарного диабета (более 10 лет) у женщин во время беременности возрастает также риск прогрессирования диабетической ретинопатии.

– Есть ли состояния, которые считаются жестким противопоказанием к беременности для женщины с СД?

– На сегодняшний день клинические рекомендации дают более обтекаемую формулировку для планирования беременности при сахарном диабете. В соответствии с ними женщине не рекомендуется зачатие, если уровень гликированного гемоглобина превышает 7% – в этом случае многократно увеличивается риск врожденных пороков у ребенка. Противопоказанием является также СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2 либо уровень белка в моче более 3 г/сут в сочетании с неконтролируемой артериальной гипертензией и показателем креатинина крови, превышающим 120 мкмоль/л.

Препятствием для беременности является также ишемическая болезнь сердца и неконтролируемая артериальная гипертензия. Это те случаи, когда женщина не может поддерживать давление на уровне 130/80 мм рт. ст., используя разрешенные во время беременности гипотензивные препараты.

Артериальная гипертензия сказывается на состоянии всех сосудов, в том числе и сетчатки глаза, способствуя развитию пролиферативной ретинопатии. Если она не поддается коррекции, то беременность для таких женщин является риском потери зрения.

Планируя беременность, очень важно оценить состояние желудочно‑кишечного тракта, поскольку его моторика на фоне постоянной многолетней гипергликемии серьезно нарушается. Клинически это проявляется гастроэзофагеальным рефлюксом, гастропарезом, диареей или запорами. Эти состояния не позволяют адекватно корректировать значения постпрандиальной гликемии.

Правила контроля уровня глюкозы с помощью глюкометра прописаны достаточно четко. Сахар в крови у женщин на инсулинотерапии измеряется перед едой и через 1 час после основных приемов пищи, а также перед сном

Если у здорового человека максимальный уровень глюкозы в крови наблюдается через 2 часа после еды и не превышает 7,8 ммоль/л, то при гастропарезе он может давать пик и через 3–4 часа. Такая непредсказуемость поведения глюкозы и невозможность поддержания ее в норме в разы усугубляет риски осложнений как для матери, так и для ребенка.

К коморбидным заболеваниям при сахарном диабете, которые могут серьезно осложнить течение беременности, относят и аутоиммунный тиреоидит с развитием гипо- и гипертиреоза. Если говорить в целом, то риски представляют все некомпенсированные соматические патологии. Хотя надо сказать, что если беременность при этих заболеваниях все же наступила, то мы ее не прерываем, а оказываем пациентке максимальную помощь.

– И все же, несмотря на все риски, женщина с диабетом планирует беременность. Какие лабораторные и клинические исследования должен назначить ей врач?

– В первую очередь врач должен убедиться в том, что пациентка достигла компенсации сахарного диабета.

Затем необходимо оценить, насколько вероятно на фоне беременности прогрессирование осложнений СД. Например, длительный стаж сахарного диабета (более 10 лет) ставит в зону риска сердечно‑сосудистую систему, поэтому пациентке назначают, как минимум, ЭКГ, а лучше – стресс‑тест для выявления скрытой ишемии миокарда. Ну и, конечно, надо провести мониторинг артериального давления. Очень важно оценить концентрационную функцию почек. С этой целью назначают анализ мочи – общий и на соотношение альбумин/креатинин для выявления потери белка, а также биохимический анализ крови на креатинин, мочевую кислоту, альбумин, мочевину, цистатин С.

Обязательно исследование функций щитовидной железы, поэтому помимо УЗИ следует назначить анализы на гормоны – ТТГ, свободный Т4 и свободный Т3, а также антитела к тиреоглобулину, тиреоидной пероксидазе и рецепторам ТТГ для исключения риска гипертиреоза.

Необходим осмотр офтальмолога для исключения диабетической ретинопатии. Если она все же диагностирована, то по показаниям до беременности можно провести лазерную коагуляцию сетчатки. Это в несколько раз снижает риски прогрессирования заболевания.

Выше мы уже упоминали о необходимости исследования желудочно‑кишечного тракта. Это особенно важно для женщин с длительным стажем СД и наличием жалоб на отрыжку, изжогу, тошноту после еды, неустойчивый стул и запоры, непредсказуемые постпищевые подъемы глюкозы и т. д. Моторику ЖКТ хорошо оценивать с помощью рентгенографии с сульфатом бария. При планировании беременности по показаниям необходимо провести гастро- и колоноскопию.

– Давайте поговорим о необходимом уровне компенсации сахарного диабета и сопутствующих ему заболеваний. О каких безопасных показателях глюкозы можно говорить?

– Идеален уровень гликированного гемоглобина менее 6%, в этом случае постпрандиальная гликемия не превышает 7–8 ммоль/л. Однако такие показатели достигаются нечасто. Поэтому мы нацеливаем пациенток на уровень 6,5% и ниже. Если НЬА1с составляет 7%, это считается допустимым.

Натощак значение глюкозы не должно превышать 5,5 ммоль/л, а через два часа после еды – быть не более 7,8 ммоль/л. Желательно, чтобы перед сном уровень глюкозы не выходил за пределы 6,5 ммоль/л, а в 3–4 часа утра находился в диапазоне 4,5–6,0 ммоль/л. Для достижения таких узких значений показателей глюкозы важны как диета с исключением легкоусвояемых углеводов, так и подбор сахароснижающей терапии с минимальным риском тяжелых гипогликемий. Легких гипогликемий полностью избежать не удастся, поэтому важно в дополнение к измерениям глюкометра использовать мониторинги с предупреждающими сигналами о повышении или снижении уровня глюкозы.

– В идеале беременную с сахарным диабетом должны вести и гинеколог, и эндокринолог, а при необходимости и другие специалисты. Как при этом разделяются функции между врачами на практике и в идеале?

– Безусловно, необходим консилиум, состав которого может меняться на разных этапах. В период планирования беременности пациентке необходимы консультации акушера‑гинеколога, эндокринолога, окулиста, а в случае длительного течения сахарного диабета – нефролога, возможно, кардиолога и невролога. В крупных перинатальных центрах, в специализированных клиниках такая команда врачей обязательно предусмотрена. Все рекомендации беременной обсуждаются сообща, особенно если у пациентки имеются коморбидные патологии.

– Например, артериальная гипертензия. Как быть, если до беременности женщина принимала ингибиторы АПФ или БРА, ведь им присущ тератогенный эффект?

– Отменять эти гипотензивные препараты следует за несколько месяцев до зачатия. Альтернативным вариантом лечения артериальной гипертензии становится альфа‑адреномиметик метилдопа. Если ее назначение не приводит к должному контролю давления, то лечение может дополняться, например, ингибиторами кальциевых каналов. Не стоит забывать о возможности использования таких микронутриентов, как магний – потребность в нем у пациентов с сахарным диабетом очень высокая. Кроме того, нормализация углеводного обмена, уменьшение веса и регулярная физическая активность также способствуют снижению артериального давления.

– Меняется ли потребность в инсулине во время беременности в зависимости от триместра? Как это отражается на коррекции углеводного обмена, интенсивности физической нагрузки?

– Если говорить о гликемии, то беременность можно условно разделить на два периода. В первом триместре, начиная с 5‑й недели, отмечается растущая потребность в глюкозе – она активно используется для формирования фетоплацентарного комплекса. В этом случае при незапланированном зачатии, когда женщина может связывать задержку месячных со сбоем работы гормональной системы и использовать обычные дозы сахароснижающей терапии, глюкоза в ее крови может падать ниже 4 ммоль/л и приводить к обморокам и даже гипогликемической коме, особенно при наличии токсикоза со рвотой.

Предотвратить гипогликемию, которая угрожает и женщине, и плоду, можно лишь изменив дозы инсулина, как базального, так и болюсного. В первом триместре потребность в нем может снижаться на 10–20%, а то и на 30–40% по сравнению с показателями до беременности.

Во втором и третьем триместрах, но особенно после 24–25‑й и до 36–38‑й недели, наблюдается прогрессирующий рост уровня глюкозы в крови, что связано с нарастанием инсулинорезистентности под влиянием гормонов плаценты. Соответственно, у матери возрастает риск гипергликемии, особенно при редком контроле глюкозы и несвоевременном увеличении доз инсулина. В ответ на гипергликемию матери поджелудочная железа плода вырабатывает собственный инсулин, избыток которого приводит к развитию различных осложнений у ребенка, в первую очередь к гипогликемии в первые 2–6 часов после рождения.

– Можно ли использовать пероральные сахароснижающие препараты женщинам с сахарным диабетом 2‑го типа?

– Дело в том, что все пероральные сахароснижающие препараты проходят через плацентарный барьер. А вот препараты инсулина, получаемые матерью, не проходят через плаценту, разрушаясь инсулиназой.

В соответствии с действующими клиническими рекомендациями всех женщин с СД2, планирующих беременность и зачавших ребенка, диетотерапия и физические нагрузки у которых не позволяют достичь целевых значений глюкозы, рекомендуется переводить на инсулинотерапию

По поводу возможности применения пероральных сахароснижающих препаратов единого мнения нет. В соответствии с действующими клиническими рекомендациями всех женщин с сахарным диабетом, планирующих беременность и зачавших ребенка, рекомендуется переводить на инсулинотерапию.

– Переход на инсулинотерапию, наверное, для многих женщин связан со сложностью постоянного расчета дозы препарата. Требуется более частый контроль гликемии. Есть ли для этого какие‑то стандарты?

– Правила контроля уровня глюкозы с помощью глюкометра прописаны достаточно четко. Частота измерения сахара в крови не должна быть ниже 7–8 раз за сутки. Обязателен контроль перед едой, чтобы скорректировать дозу инсулина в соответствии с уровнем гликемии и планируемым к приему объемом углеводов. Затем через час после еды, чтобы компенсировать гипергликемию, если она все‑таки возникла, и через 2 часа после еды при приеме смешанной пищи, богатой жирами и белками, замедляющими усвоение углеводов.

Чтобы избежать гипер- и гипогликемии ночью, требуется самоконтроль глюкозы перед сном и, желательно, в 3 часа ночи, чтобы понять, достигнуты ли целевые значения в ночной период времени и требуется ли коррекция доз базального инсулина.

– С учетом ночных замеров такая частота может быть, конечно, обременительной для женщины…

– Хотя в рекомендациях и система непрерывного мониторинга глюкозы, и дозатор инсулина (инсулиновые помпы) пока являются дополнительными методами достижения контроля, в действительности эти гаджеты существенно упрощают жизнь беременной. Особенно в тех случаях, когда возможна установка предупреждающих сигналов на гипо- или гипергликемию, которые позволяют вовремя предотвратить эти состояния.

– Может ли беременная с сахарным диабетом 2‑го типа, например на начальной его стадии, избежать перехода на инсулинотерапию за счет коррекции диеты и физической нагрузки?

– У многих моих пациенток подбор диеты и физических упражнений позволяет добиться нормальной гликемии и без инсулина, и без пероральных сахароснижающих препаратов. Поверьте, что постоянная несложная физическая нагрузка, например на велотренажере, реально помогает снизить уровень глюкозы до безопасных значений. В нашей клинике мы рекомендуем беременным ежедневные (ежевечерние) занятия на велотренажере. Это позволяет существенно снизить частоту назначения инсулинотерапии и при СД2, и при гестационном сахарном диабете. А у беременных с сахарным диабетом 1‑го типа удается поддерживать компенсацию углеводного обмена без существенного увеличения доз инсулина.

В основе диетической стратегии лежит сбалансированность и ограничение или исключение во втором‑третьем триместре беременности легкоусвояемых углеводов, продуктов с высоким гликемическим индексом. И хотелось бы уточнить, что ориентироваться при выборе продуктов надо не на таблицы в интернете, а на соответствующее приложение в проекте клинических рекомендаций по сахарному диабету.

Еще один момент, который надо учитывать, – это углеводная нагрузка за один прием пищи. Если допустимый за сутки объем углеводов употребить одномоментно, это вызовет некомпенсируемый подъем глюкозы. Чтобы не вызвать такую высокую постпрандиальную гипергликемию, углеводы должны распределяться на 4–5 приемов пищи в день с интервалом 2,5–3 часа. И что еще важнее – следует вводить в рацион больше белка и пищевых волокон. Питание с преобладанием углеводов – это самая частая ситуация, с которой я сталкиваюсь при ведении беременных.

– Мы подошли к наиболее ответственному моменту – родам. Какие при этом осложнения возникают чаще всего? Умеют ли с ними справляться анестезиологи‑реаниматологи и акушеры‑гинекологи, работающие не в профильных роддомах? Ведь роды могут застигнуть женщину вдали от места наблюдения.

– Наиболее частое осложнение – это преждевременные роды. Для снижения тонуса матки и предотвращения ее сокращения врачи применяют различные препараты, однако некоторые из них могут вызывать декомпенсацию углеводного обмена. И в этом случае может потребоваться коррекция инсулинотерапии.

Что касается родов, то сейчас акушеры‑гинекологи и реаниматологи обладают всеми необходимыми знаниями для грамотного ведения женщин с сахарным диабетом, однако при этом они не могут обеспечить мониторинг гликемии у ребенка – не во всех роддомах есть возможность лабораторной диагностики глюкозы у новорожденного. А ему уже в первые часы после родов может грозить гипогликемия, которая сопровождается тяжелыми неврологическими нарушениями, а иногда приводит и к гибели. Обычный глюкометр использовать для измерения глюкозы в крови у ребенка нельзя, необходимы другие технологии, а они доступны только в специализированных роддомах.

Материнство при сахарном диабете всегда несет в себе много рисков. Но все же при соблюдении основных рекомендаций рождение здорового ребенка – это вполне закономерный результат, который достигается совместной работой мамы и врача.

Подготовила Лидия ЛАЗАРЕВА