– Олег Николаевич, два года прошло с тех пор, как структура оказания нефрологической помощи в столице кардинально поменялась. Ведение пациентов с почечными заболеваниями передано в межокружные центры. В чем состояла необходимость такой реорганизации?

– Консервативная система, которая существовала в Москве до 2023 года, а в регионах функционирует и поныне, делила лечение пациента с заболеваниями почек на стационарное и амбулаторное. При этом у нефрологов в поликлиниках были свои задачи, а у врачей стационаров – свои. Отсутствие преемственности между двумя звеньями оказания медицинской помощи, а соответственно, и налаженной маршрутизации, касающейся диагностики и адекватного лечения пациентов, заставляло их годами консультироваться у своего «знакомого»

лечащего врача из больницы, выпадая таким образом из внимания поликлинических нефрологов, что не способствовало оптимальной и своевременной терапии. Реорганизация нефрологической службы позволила свести воедино все диагностические и лечебные мероприятия в межокружных нефрологических центрах. Они созданы на базе четырех крупнейших стационаров Москвы.

Реорганизация нефрологической службы позволила свести воедино все диагностические и лечебные мероприятия в Меж­окружных нефрологических центрах

И самое главное – мы стали существовать в одном информационном поле с терапевтами и врачами других специальностей благодаря системе ЕМИАС. Все результаты исследований, назначения доступны и врачам различных подразделений, ведущих пациента, и, собственно, самому пациенту. Все врачи поликлиник знают, в каких случаях они должны выдать направление в Межокружной нефрологический центр.

– И какие основания для этого должны быть?

– Мы установили жесткие рамки, когда пациент должен попасть в зону внимания нефролога, – это падение скорости клубочковой фильтрации ниже 45 мл/мин/1, 73 м² либо протеинурия более 0,5 г/сут. По сути, это 3б стадия ХБП, и пациенты с такими показателями уже прошли точку невозврата нормального функционирования почек и нуждаются в интенсивном лечении, чтобы максимально оттянуть переход на заместительную почечную терапию – гемодиализ либо трансплантацию почки. Некоторые настаивают на том, что нефрологов надо подключать к ведению пациентов позже – при падении СКФ ниже 30 мл в минуту (!), то есть на 4‑й стадии ХБП! Я считаю, что это по сути является свидетельством заинтересованности в поступлении новых пациентов на гемодиализ!

– В этом случае наиболее значимая роль в выявлении начальных стадий ХБП и замедлении прогрессирования заболевания отводится врачам поликлиник. Достаточно трудная задача, учитывая множество факторов риска снижения функции почек…

– Основное внимание должно уделяться пациентам из группы риска. И это не только больные с нарушением функции почек вследствие гломерулярных и тубулоинтерстициальных патологий, но и огромная популяция пациентов с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ревматоидными заболеваниями. Им нельзя без веских оснований назначать препараты, способствующие прогрессированию нефропатии. Даже эпизодический прием нестероидных противовоспалительных препаратов и антибиотиков без оценки уровня креатинина в крови может на несколько лет приблизить терминальную почечную недостаточность.

Мы установили жесткие рамки, когда пациент должен попасть в зону внимания нефролога — это падение скорости клубочковой фильтрации ниже 45 мл/мин/1, 73 м² либо протеинурия более 0,5 г/сут

Зарубежные исследования, с которыми полностью соотносятся и наши данные, свидетельствуют, что наиболее многочисленная когорта пациентов – это больные с 3‑й стадией ХБП. На 4‑й и 5‑й стадии происходит резкое снижение, буквально обвал, числа больных. Причина – люди, находящиеся на заместительной почечной терапии, не только чаще госпитализируются, в этой популяции высока смертность от всех причин. Поэтому важнейшая задача для терапевтов – выявить пациентов с обратимой стадией ХБП, то есть 3а, а это можно сделать только по уровню креатинина в крови. Ведь симптомы, которые возникают на этом этапе, довольно неспецифические – бессонница, повышенная утомляемость, периодические отеки.

– Терапевту, наверное, очень сложно держать постоянно в уме множество клинических рекомендаций, направленных на сохранение функции почек. Тем более что заболеваний, которые могут привести к ХБП, достаточно много. Что предусматривается для повышения осведомленности врачей первичного звена по профилактике прогрессирования почечных заболеваний?

– Ну, во‑первых, у нас хорошо работает проект «Школа московского нефролога», где семинары учитывают интересы и терапевтов, и кардиологов, и эндокринологов. Кроме того, наши нефрологи постоянно проводят занятия с врачами поликлиник, а на сайте ДЗМ доступна брошюра, в которой приведены алгоритмы диагностики и лечения различных нефропатий. Отдельная глава посвящена именно ХБП 1–3‑й стадий, где четко прописаны все скрининговые мероприятия у пациентов из группы риска.

Очень важная задача заключается в налаживании диалога с пациентом, я бы назвал это даже принуждением к сотрудничеству. С учетом нехватки времени у врача поликлинического звена его все же необходимо перестроить так, чтобы, во‑первых, объяснить важность наблюдения за СКФ, если уже зафиксировано ее падение ниже 60 мл/мин. Потому что если это значение сохраняется более трех месяцев, пациенту ставят диагноз ХБП 3а стадии, что предполагает необходимость модификации факторов риска заболевания. На этом этапе требуется и назначение статинов при высоком уровне ЛПНП, и гипотензивной, сахароснижающей терапии при сахарном диабете 2‑го типа. Однако при этом надо помнить, что эффект от такого лечения можно увидеть лишь по прошествии 3–6 месяцев.

– Если все же пациент перешел порог СКФ 45 мл/мин/1,73 м² или протеинурии более 0,5 г/сут, несет ли ответственность врач поликлиники, если он не отправил больного в Межокружной нефроцентр, или он может продолжать вести такого пациента самостоятельно?

– Согласно действующему приказу № 1047 ДЗМ, врач, ведущий амбулаторный прием, независимо от специальности, обязан направить пациента на консультацию к нефрологу одного из МНЦ, если у него будет отмечаться СКФ менее 45 мл/мин/1,73 м² и протеинурия более 0,5 г/сут. А так как теперь работа проводится в едином и прозрачном для всех врачей информационном поле, случаи невыполнения приказа легко выявляются. Вероятно, поэтому за 1,5 года деятельности нефроцентров мы зафиксировали лишь единичные случаи таких нарушений. И ни один из них не остался без последствий, поскольку всю информацию мы доводили до администрации учреждения, в котором работает врач.

– Должен ли врач дать направление или предупредить пациента о необходимости сдать анализы через 3 месяца, если уровень креатинина и мочевины в крови свидетельствовал о снижении функции почек?

– Конечно! Врач должен не только предупредить пациента о необходимости сдать анализы повторно, но и назначить все необходимые исследования для уточнения патологии почки.

– Есть ли какие‑то другие форматы взаимодействия с пациентами с 3а стадией ХБП, например, школы, онлайн‑консультации? Ведь теленефроцентр работает только с пациентами, прикрепленными к межокружным нефрологическим диспансерам.

– Постоянная коммуникативная работа с нефрологическими пациентами – чрезвычайно важная часть нашей работы. Успешной стратегия по замедлению прогрессирования почечной недостаточности может быть только при полном сотрудничестве врача и пациента. Нефрологи столицы регулярно проводят школы для пациентов как в очном, так и в онлайн‑режиме. И я хотел бы отметить, что платформа «Теленефроцентр» доступна всем, в том числе и здоровым людям, тем, кто думает о сохранении здоровья своих почек. Здесь в простой и доступной форме представлены различные материалы по профилактике и лечению нефрозаболеваний, предложены диеты при ХБП, размещены видеоролики, содержащие ответы на вопросы, наиболее часто задаваемые пациентами.

– Центры компетенции функционируют в Москве уже два года. Сколько примерно пациентов они обслуживают?

– В настоящее время межокружные нефрологические центры компетенции оказывают помощь 45 тысячам пациентов с серьезной патологией почек. Фактически это все те, кто был выявлен и наблюдается в поликлиниках ДЗМ. И число больных, прикрепленных к центрам, постоянно увеличивается. Это происходит за счет улучшения выявления заболеваний, перехода пациентов из частных клиник в МНЦ, а также благодаря увеличению продолжительности их жизни.

– Как меняется стратегия лечения в межокружных нефрологических центрах, если пациент пока не требует заместительной почечной терапии? Существует ли какой‑то регламент от первичного приема нефролога до начала специализированной терапии, особенно в тех случаях, когда необходим мультидисциплинарный подход?

– Вы задали чрезвычайно важный вопрос. Задача современной нефрологической службы не только в том, чтобы способствовать раннему выявлению патологии почки и замедлять прогрессирование почечной недостаточности. Не менее важно обеспечить своевременное начало заместительной почечной терапии, когда это становится необходимым, причем с минимальным ущербом для здоровья пациента.

Очень важная опция регистра — это возможность быстро построить, а зачастую, например при осложнениях, перестроить маршрут пациента

Необходимо предотвратить возможность развития уремии. Выполнить эту задачу можно лишь при диспансерном наблюдении за пациентом при участии врачей нескольких специальностей. Регламенты такой работы уже подготовлены, и я надеюсь, что они будут в ближайшее время представлены в виде приказа ДЗМ.

– Учитывая необходимость пожизненного наблюдения пациента с ХБП нефрологом, онлайн‑консультации существенно облегчают процесс коррекции терапии. Расскажите, пожалуйста, о теленефроцентре, какие преимущества он предоставляет?

– Система теленефроцентра была впервые организована и опробована в 2019 году. Тогда она финансировалась Московской ассоциацией врачей‑нефрологов. В сложный период пандемии она была жизненно необходима пациентам с сахарным диабетом, ожирением и особенно с трансплантированной почкой. Сейчас работа теленефроцентра финансируется из средств гранта Правительства Москвы и заключается не просто в онлайн‑консультациях, а в налаживании сотрудничества между пациентом и врачом, где каждый берет на себя свою долю ответственности. Пациенту предоставляется доступ в личный кабинет, где он ведет свой дневник по АД, коррекции веса, а от врача получает письменные рекомендации по лечению. Такой формат взаимодействия в рамках телецентра дополняет ЕМИАС, что предполагает более глубокое взаимодействие врача и пациента, ну и является хорошим подспорьем для ведения регистра ХБП.

– Приказ ДЗМ о разработке и ведении регистра ХБП вышел в июне 2019 года. Что предшествовало этому шагу?

– Регистр, несомненно, является одним из самых эффективных инструментов не только для учета пациентов с ХБП, но и для оценки эффективности лечения. Например, в США в этот документ заносится максимально полная информация не только по всем стадиям заболевания, но и по затратам на лечение, что очень важно, поскольку позволяет планировать бюджет здравоохранения. И такая опция совершенно необходима, потому что от показателей заболеваемости зависит не только загруженность врачей, стационаров, но и затраты на льготные лекарства для пациентов. Так вот, анализируя статистическую информацию по России, например за 2012 г., можно увидеть, что у нас доля зарегистрированных пациентов с болезнями почек составляла тогда примерно 0,4 и 0,6% соответственно от трудоспособного и нетрудоспособного населения, а больных с ХПН – соответственно 0,018 и 0,032%. Тогда как на самом деле эти цифры должны быть, как минимум, на два порядка выше, исходя из общемировой статистики.

С 2006 года ДЗМ принял меры по обеспечению лекарственными средствами льготных категорий больных, в том числе по профилю «нефрология», выпустив приказ № 489, которым предусматривалось не только пофамильное включение в регистр пациентов, но и отражение динамики клинико‑лабораторных показателей в ходе лечения. Это позволило врачам обосновывать выбор или смену той или иной терапии на основе объективной информации. Ущербность этого регистра была в том, что он учитывал только льготную группу больных, но не давал возможности оценить ни общую численность, ни структуру пациентов с хроническими почечными патологиями.

Работа теленефроцентра заключается не просто в онлайн­консультациях, а в налаживании сотрудничества между пациентом и врачом, где каждый берет на себя свою долю ответственности

Следующим этапом на пути формирования статистически выверенных данных о заболеваемости ХБП стали скрининговые мероприятия среди населения Москвы, запущенные приказом ДЗМ № 610. Они выявили высокую долю ранних стадий ХБП при существенно меньших значениях для поздних стадий. Это говорило о том, что значительная часть пациентов не доживают до 4–5 стадий заболевания, что требовало отработать схему диспансерного наблюдения. При этом пациентов с 1–3а стадией должны были вести врачи общей практики, а с 3б‑5‑й – нефрологи.

Наконец, в июне 2019 года появился приказ ДЗМ № 446, которым предписывалась разработка и ведение регистра пациентов с ХБП. Но этот документ послужил лишь первым шагом на пути создания проекта. Потребовалось время, чтобы понять, где разграничить зоны ответственности терапевта и нефролога. Конкретизировать маршрутизацию пациентов удалось лишь в 2022 году, когда вышел приказ ДЗМ № 1047 – в нем были четко прописаны все критерии, необходимые для перевода пациентов под «юрисдикцию» нефрологов. И я надеюсь, что столь длинный путь приведет нас к возможности создания более мощного инструмента для эффективной помощи нашим больным.

– Регистр создан и работает, пусть пока и не в полную силу, и многое еще предстоит сделать. Но если говорить о сегодняшнем дне, что, на ваш взгляд, является главным в регистре?

– Во‑первых, это отчетность. Регистр, который сейчас создан в Москве по пациентам с ХБП 3б‑5 стадий, позволяет получить всевозможные срезы данных в любой момент времени. Это и статистика, и оперативные данные по работе нефрологической службы, и возможность проанализировать корректность заполнения базы данных и эффективность ренопротективной терапии. Наличие такого ресурса позволяет адекватно запланировать необходимый объем лекарственных средств, причем в этом случае не будет возникать вопрос, почему, условно, Сидорову назначили нужные препараты, а Петрову нет.

Очень важная опция регистра – это возможность быстро построить, а зачастую, например при осложнениях, перестроить маршрут пациента. Это существенно сокращает число ургентных больных и позволяет заранее подготовиться к заместительной терапии. А это значит – своевременно сформировать сосудистый доступ. Если сравнить данные, например, за 2013 и 2023 годы, то количество больных, поступивших на гемодиализ с внутривенными катетерами, уменьшилось с 73% до 13%. Для сравнения: в Европе этот показатель приближается к 20%.

– Следующий этап – это федеральный регистр? На какой стадии находится его разработка?

– Действительно, мы надеемся, что скоро начнет функционировать российский нефрорегистр, за создание которого отвечает ЗАО «Распределенные информационные системы». Эта компания уже разработала канцер‑регистр, утвержденный Мин­здравом России. Нефрорегистр будет интегрирован в структуру информационных систем регионов (ЕМИАС или РМИС), поэтому врачам не потребуется вводить все данные на каждого пациента в ручном режиме. Причем на одной платформе будет размещаться несколько регистров, что упростит маршрутизацию пациентов и преемственность терапии.