Сильно испуганный опоссум падает, притворяясь мертвым, при этом у него стекленеют глаза. Когда опасность миновала, опоссум «оживает» и убегает. Мнимая смерть спасает зверьку жизнь… При развитии парадоксальных реакций вегетативной нервной системы человек отчасти может быть похож на опоссума – сильный испуг вызывает обморок и… полную атриовентрикулярную блокаду. Ярким примером такого развития событий послужил клинический случай, который произошел в ГКБ им. И.В. Давыдовского.

В КДЦ ГКБ им. И.В. Давыдовского пациенту было решено провести тилт‑тест.

Итак, нашего пациента положили на вертикализатор, подключили к монитору ЭКГ, датчикам неинвазивного измерения артериального давления и CNAP‑монитору. Внимание доктора привлекла преходящая АВ‑блокада 2 степени, регистрирующаяся в горизонтальном положении (рис. 2). Это такой вариант нарушения проведения электричества в сердце, когда не все синусовые импульсы достигают желудочков, и периодически мы наблюдаем зубец P без следующего за ним комплекса QRS (ответа желудочков сердца). Хотя обычно мы ожидаем увидеть нарушения проводимости или значимую брадикардию только через какое‑то время после вертикализации (именно поэтому мы просим наших пациентов стоять целых 40 минут), было принято решение продолжить тест.

Рис. 1. ЭКГ при поступлении.
Можно отметить достаточно большой PQ-интервал (370 мс)

Рис. 2. ЭКГ в начале тилт-теста. АВ-блокада 2 степени, степень проведения 2:1. Можно увидеть блокаду P-зубца, ее также хорошо видно в проведенном комплексе QRS

Рис. 3. АВ-блокада 3 степени с последующей остановкой синусового узла с асистолией 20 сек

Когда нашего пациента наконец подняли на вертикализаторе, через 2 минуты ортостаза, у него возникло синкопальное состояние, в то же время на ЭКГ врач увидел усугубление АВ‑блокады до 3 степени, а через несколько секунд и полную остановку синусового узла (рис. 3, 4).

Асистолия у пациента продлилась 19 секунд, после чего сердце сократилось один раз и вновь замерло на 4 секунды. В сумме пауза ритма составила 23 секунды. Обычно в таких случаях мы ждем 20–30 секунд, поскольку сердце при вазовагальном обмороке должно запуститься самостоятельно. Однако в нашем случае врач все же приступил к сердечно‑легочной реанимации, ведь спокойно наблюдать прямую линию, проходящую через несколько экранов монитора ЭКГ, непросто даже опытному специалисту.

В этой истории интересен и показателен еще один момент, который и послужил поводом провести параллель с реакцией опоссума. После того как к пациенту вернулось сознание, врач объяснил ему причину обмороков, уточнив, что степень АВ‑блокады выше, чем предполагалось ранее (преходящая АВ‑блокада не только 2, но и 3 степени). Причем врач подчеркнул, что это состояние достаточно серьезно. И сразу же после этого неосторожного заявления у пациента от испуга возникло повторное синкопальное состояние на фоне АВ блокады 3 степени и паузы ритма, несмотря на то, что он уже несколько минут находился в горизонтальном положении (рис. 5).

Рис. 4. Максимальная пауза во время обморока с остановкой синусового узла и АВ‑блокадой 3 степени (стрелками показаны заблокированные зубцы P)

Рис. 5. Повторный эпизод асистолии

Конечно, перед тем как сделать окончательные выводы в пользу функцио­нального характера наблюдаемых явлений, потребовалось провести дополнительные исследования, исключающие структурную патологию сердца. Экспертное ЭхоКГ и МСКТ‑КАГ значимых отклонений от нормы не выявили. Было решено наблюдать пациента в условиях кардиореанимационного блока. Поступил он туда с входным диагнозом «вазовагальные обмороки по кардиоингибиторному типу. Атриовентрикулярная блокада 1 степени. Преходящая атриовентрикулярная блокада 2 и 3 степени». Да, обычно такие обмороки не приводят к летальному исходу из‑за остановки сердца, но мы опасаемся скорее травм, которые человек может получить при неожиданном падении, или находясь за рулем автомобиля, или, например, на платформе в метро.

Поэтому мы оставили молодого человека под наблюдением врачей в блоке кардиореанимации до утра. И вот ночью на фоне испуга (а причиной послужили реанимационные мероприятия у пациента на соседней койке) у нашего больного повторилось синкопальное состояние с полной АВ‑блокадой!