В клинических рекомендациях представлены новые подходы для лечения пациентов с ХСН с умеренно сниженной и сохраненной фракцией выброса. Если для первой категории пациентов буквально несколько лет назад в арсенале лечения были лишь мочегонные средства, то сейчас в первой линии терапии появились и иНГЛТ‑2 в Классе I, и АРНИ (ингибиторы рецептора ангиотензина‑неприлизина), и АМР (антагонисты минералокортикоидных рецепторов), ИАПФ/БРА в основе Класса II (рис. 1).

Очень важно, что в рекомендациях подробно прописан раздел, связанный с болезнь‑модифицирующей терапией. Согласно документу, в течение трех месяцев со дня постановки диагноза ХСН с умеренно сниженной и сохраненной фракцией выброса пациенту должны быть назначены и оттитрованы до максимально переносимых доз препараты четырех классов: АРНИ, иАПФ, АМР и бета‑блокаторы (иНГЛТ‑2 титрации не подлежит).

Помимо физикального обследования необходимы лабораторные исследования, где особое внимание следует обратить на липидный профиль, в том числе липопротеин (а). Последний показатель является генетически детерминированным, но он должен определяться хотя бы раз в жизни, поскольку служит значимым фактором риска ИМ в молодом возрасте. Обязательна также рентгенография органов грудной клетки.

Диагностика стабильной ИБС предусматривает в первую очередь оценку болевого синдрома и анамнеза с применением полуколичественных методов,
т. е. претестовой вероятности заболевания (ПТВ). Этот очень важный этап часто опускается. В клинических рекомендациях 2020 года таблица была представлена лишь в приложении, между тем с ее помощью определяется выбор дальнейшей стратегии обследования пациента, у которого может быть ИБС – типичная или атипичная стенокардия, неангинозная боль или даже одышка при физической нагрузке (табл.). Значение ПТВ может изменяться в зависимости от модифицируемых факторов риска. Он возрастает при семейном анамнезе ИБС, дислипидемии, курении, сахарном диабете, артериальной гипертензии, ожирении. Факторы, снижающие ПТВ ИБС, включают отрицательные результаты нагрузочной ЭКГ, отсутствие коронарного кальция при КТ.

В зависимости от результатов ПТВ выбирают неинвазивные инструментальные методы исследования. Они имеют разную чувствительность и специфичность. Большая их часть направлена на выявление атеросклеротических изменений и уточнение результатов ПТВ. Так, ЭКГ, в том числе суточное, холтеровское мониторирование, позволяет выявить перенесенный ИМ и, соответственно, возможную ИБС, нарушения сердечного ритма и признаки гипертрофии левого желудочка или других камер сердца. Холтеровское мониторирование ЭКГ, кроме того, может свидетельствовать об ИБС в случае вазоспастического варианта стенокардии.

В тех случаях, когда ПТВ ИБС находится в пределах 5–15%, рекомендована нагрузочная электрокардиография – велоэргометрия с электрокардиографией и тредмил‑тест с электрокардиографией. Эти методы лишь уточняют результаты ПТВ, поскольку сами по себе имеют низкую чувствительность и специфичность диагностики ИБС. В основном они используются у пациентов с установленной ИБС и стабильным течением заболевания для оценки толерантности к физической нагрузке, нарушений ритма сердца и динамики АД. Кроме того, по результатам этих исследований можно судить об эффективности антиангиальной и антиишемической терапии или реваскуляризации.

Мультиспинальную КТ коронарных артерий применяют в основном для уточнения результатов ПТВ. С ее помощью выявляют стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, но не ишемию миокарда. Тем не менее по ее результатам можно уточнить величину сердечно‑сосудистого риска. Этот метод ни в коем случае не заменяет мультиспиральную коронарную ангиографию, которая рекомендуется в качестве первого неинвазивного визуализирующего метода диагностики стенозирующего атеросклероза коронарной артерии, однако также не может использоваться для диагностики ИБС.

Очень важно провести ультразвуковое исследование – ЭхоКГ, которая является первым специфическим методом диагностики ИБС, позволяет оценить не только риск ишемических инсультов, но и так называемую атеросклеротическую нагруженность сонных артерий. В первую очередь это касается внутренней сонной артерии и ствола сонной артерии. УЗИ позволяет спрогнозировать с определенной степенью вероятности наличие атеросклеротических изменений и в коронарных артериях. Кроме того, это один из способов уточнения величины риска ишемического инсульта. При невозможности выполнить ЭхоКГ по месту обследования необходима маршрутизация пациента в другое ЛПУ.

Стресс‑тест с визуализацией проводится при увеличении претестовой вероятности ИБС более чем на 15% либо при ее диапазоне в пределах 5–15%, когда одновременно получен положительный результат теста с нагрузкой. Необходима также ЭхоКГ или однофотонная эмиссионная КТ миокарда с функциональными пробами – велоэргометрией или чреспищеводной электрокардиостимуляцией.

Если ПТВ <5% – вероятность ИБС низкая, рекомендуется наблюдение.

При ПТВ в пределах от 5 до 15% необходимо дополнительное обследование, о чем говорилось выше (ЭКГ, велоэргометрия или тредмил‑тест, оценка кальциевого индекса при мультиспиральной КТ), и наблюдение.

Если ПТВ более 15%, требуется применение дополнительных методов диагностики ИБС: стресс‑ЭхоКГ или ОЭКТ миокарда с нагрузкой, или мультиспиральная КТ‑ангиография коронарных артерий при невозможности проведения нагрузочной пробы и наличии условий для хорошей визуализации (правильный ритм, ЧСС менее 80 уд/мин, низкий кальциевый индекс).

Положительный результат нагрузочной пробы с визуализацией или признаки значимого стенозирования коронарных артерий при МСКТ дают основания для проведения коронароангиографии.

Выявление стенозов коронарных артерий более 50% или фракционного резервного кровотока (ФРК)≤0,8, или моментального резервного кровотока (МРК)≤0,89 на стенозированном участке требует рассмотрения вопроса о реваскуляризации. Выбор между ЧКВ или АКШ осуществляется исходя из распространенности, локализации поражения и оценки SYNTAX SCORE.

В основе выбора метода обследования должны лежать результаты ПТВ и индивидуальные особенности пациента: может ли он крутить педали тренажера, есть ли противопоказания к фармакологическим препаратам, лучевым методам обследования. Во внимание принимается также возможность получения изображения хорошего качества, уровень квалификации специалиста. При этом следует отметить преимущество однофотонной эмиссионной КТ, которая позволяет получить хорошую визуализацию сократимости левого желудочка независимо от степени квалификации оператора.

МРТ сердца с функциональными пробами и ПЭТ мио­карда в клинической практике применяются достаточно редко.

Коронарография необходима при наличии клинической картины стенокардии, в случае длительного стажа заболевания ИБС, если появляются признаки ишемии по данным неинвазивного стресс‑теста, и при нарастании стенокардии, особенно когда она переходит на уровень III–IV функционального класса. Коронарная ангиография требуется также при необъяснимом снижении локальной или глобальной сократимости миокарда левого желудочка.

У пациентов с тяжелой стабильной стенокардией III–IV функционального класса или с клиническими признаками высокого риска сердечно‑сосудистых осложнений, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, также требуется коронарография для стратификации риска сердечно‑сосудистых осложнений, даже в тех случаях, если не было предшествующего стресс‑тестирования.

При малосимптомном или бессимптомном течении заболевания (безболевая ишемия), если неинвазивные методы указывают на высокий риск осложнений или рассматривается возможность реваскуляризации, коронарографию следует выполнять, дополняя ее измерениями ФРК или МРК.

ФРК или МРК рекомендуются даже при отсутствии данных нагрузочного стресс‑теста при пограничном стенозе 50–90%, поскольку они позволяют определиться с возможностью реваскулярного вмешательства.

Всем пациентам с впервые установленным диагнозом ИБС, а также при увеличении выраженности симптомов заболевания рекомендуется стратификация риска сердечно‑сосудистых осложнений. С этой целью могут использоваться несколько неинвазивных методов.

1. ЭхоКГ с определением глобальной систолической функции левого желудочка, фракции выброса и диастолической функции левого желудочка рекомендуется для пациентов с впервые установлеными диагнозами ИБС. Если фракция выброса меньше 35%, она считается маркером высокого риска.

2. При стабильной ИБС ЭхоКГ может использоваться также для оценки глобальной продольной деформации, дополнительно к измерению фракции выброса левого желудочка, если она превышает 35–50%.

3. У пациентов со стабильной ИБС и нетяжелыми симптомами (стенокардия напряжения или одышка напряжения, I–II функциональный класс) стратификация риска должна осуществляться по результатам визуализирующего стресс‑теста, или мультиспиральной КТ, или ЭКГ с нагрузкой (как альтернатива).

4. Рекомендуется также рассмотреть возможность стратификации риска с использованием дополнительных неинвазивных методик при нетяжелых симптомах и стенозах более 50% по данным мультиспиральной КТ и при отсутствии достаточных оснований направлять пациентов на коронарографию.

5. Коронарография, дополненная измерением ФРК или МРК, необходима при тяжелой стабильной ИБС с III–IV функциональным классом. Особенно важно это делать, если у пациента на фоне оптимальной медикаментозной терапии сохраняются симптомы ИБС или планируется вмешательство по реваскуляризации.

Рекомендации по ведению здорового образа жизни должны быть разобраны буквально по шагам. В первую очередь это касается физической нагрузки в сопоставлении с питанием, которые в совокупности должны способствовать снижению избыточной массы тела и коррекции дислипидемии.

Контроль АД в соответствии с целевым уровнем – не менее важная задача, поскольку позволяет способствовать сохранению функции почек при том, что с возрастом происходит естественное физиологическое снижение количества функционирующих клубочков.

Контроль липидных показателей с целевым уровнем холестерина ЛПНП <1,4ммоль/л – пока непреодолимый порог даже для пациентов, находящихся на бесплатном льготном лекарственном обеспечении. Затормозить скорость атерогенеза при невозможности достигнуть целевых показателей холестерина на фоне статинотерапии можно при добавлении эзетимиба и, при возможности, подключении пациента к программе назначения ингибиторов PCSK9.

Антиагрегантная антитромботическая терапия должна предусматривать прием 75–100 мг ацетилсалициловой кислоты, а в группе высокого риска – комбинации ацетилсалициловой кислоты с тикагрилором (по 60 мг 2 раза в сутки), или клопидагрелем (75 мг/сут), или ревароксабаном (по 2,5 мг 2 раза в сутки).

Если существует дилемма по поводу инвазивного вмешательства, то коронарное шунтирование имеет более благоприятный прогноз в отношении сердечно‑сосудистых осложнений, чем чрескожное вмешательство.

Антиангинальная терапия зависит от нескольких исходных показателей (рис. 2).

Помимо назначения обязательных диагностических процедур (ЭКГ и ЭхоКГ) пациенту со стабильной ИБС должна быть выполнена стратификация риска сердечно‑сосудистых осложнений с помощью неинвазивного визуализирующего стресс‑теста и назначена антиангинальная терапия в соответствии с алгоритмом, а также антиагрегантные и антитромботические (при показаниях) препараты. При недостижении целевого уровня холестерина ЛПНП <1,4 ммоль/л предусмотрена терапия статинами или комбинированными препаратами, а при фракции выброса ЛЖ ≤40%, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, ХБП и сахарном диабете – препаратами из группы иАПФ (АРНИ). При АГ, ХСН и нарушениях ритма предписано назначение бета‑блокаторов. При тяжелой стабильной ИБС с III–IV функциональным классом и планировании реваскуляризации должна быть проведена коронарография.

На сегодняшний день в системе ОМС не существует запрета на применение вмешательств, не прописанных в клинических рекомендациях. Однако такой шаг требует решения врачебной комиссии. Например, для назначения дорогостоящих инновационных препаратов требуется отразить показания в первичной медицинской документации, предварительно описав историю использования препаратов первой линии и причины недостижения клинического эффекта. Необходимо также зафиксировать в документах попытки дальнейшей интенсификации терапии.

На сегодняшний день законодательно пока не установлена правовая ответственность врачей за ненадлежащее исполнение клинических рекомендаций. Частично это объясняется недостаточным оснащением медицинских учреждений и нехваткой высококвалифицированных специалистов в регионах. Однако поэтому при отсутствии возможности провести все необходимые исследования по месту жительства пациента врачу необходимо предусмотреть маршрутизацию больных с высоким риском ХСН и ИБС. Эти виды патологий лидируют в списке причин сердечно‑сосудистой смертности именно из‑за запоздалой диагностики.

Максимально четкий алгоритм обследования пациентов, прописанный в новых клинических рекомендациях, позволяет выявить сердечно‑сосудистые заболевания на максимально ранних стадиях, продлив пациенту жизнь и сохранив ее качество.

Подготовила Татьяна БОГДАНОВИЧ