Новости. Ревматология
Избыток железа приводит к разрушению костной ткани
У пациентов с уровнем ферритина в сыворотке крови выше 1000 мкг/л риск любых переломов повышается на 91%, а риск переломов позвонков и плечевой кости удваивается по сравнению с пациентами без перегрузки железом. К такому заключению пришла команда специалистов из Швейцарии, Германии и Канады. Результаты опубликованы в The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.
Было проведено популяционное когортное исследование с использованием базы данных врачей общей практики Великобритании, чтобы оценить риск переломов у 20 264 пациентов старше 18 лет с перегрузкой железом и у контрольной группы из 192 956 пациентов без повышенного уровня ферритина (средний возраст — 57 лет; около 40% женщин). О чрезмерном уровне железа (уровень ферритина в сыворотке крови >1000 мкг/л) свидетельствовали либо лабораторные данные, либо диагноз, связанный с избыточным накоплением железа в тканях, — большая талассемия, серповидноклеточная анемия или гемохроматоз. Первичной конечной точкой был случай остеопоротического перелома после установления диагноза «перегрузка железом».
В группе пациентов с чрезмерно высоким уровнем железа риск развития остеопоротических переломов был на 55% выше, чем у лиц контрольной группы (скорректированный коэффициент риска 1,55), при этом самый высокий риск наблюдался в отношении переломов позвонков (HR 1,97) и плечевой кости (HR 1,91). У пациентов с лабораторно подтвержденным превышением железа риск любых переломов увеличивался на 91% (HR 1,91),
при этом более высоким был риск переломов бедра (HR 1,39), позвонков (HR 1,97), плечевой кости (HR 1,91) и предплечья (HR 1,24) по сравнению с пациентами контрольной группы. Различий в рисках остеопоротических переломов в зависимости от пола выявлено не было.
Основной вывод авторов исследования заключался в том, что клиницисты должны учитывать чрезмерное накопление в тканях железа как фактор риска переломов, поскольку оно отрицательно воздействует на минеральную плотность костной ткани. Поэтому пациенты с диагнозом, который связан с повышением уровня ферритина и накоплением железа в тканях, должны выделяться в группу риска по остеопоротическим переломам и получать профилактическую терапию.
Детям с ювенильным идиопатическим артритом помогли стволовые клетки
Трансплантация стволовых клеток (СК) может стать эффективным методом борьбы с системными заболеваниями легких, вызванными ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА). О результатах такого лечения, апробированного в нескольких клиниках США и Европы, авторы сообщили в онлайн-журнале The Lancet Rheumatology. По словам исследователей, патологии, в числе которых чаще всего отмечаются легочная гипертензия и интерстициальные заболевания легких, почти не поддаются другим методам лечения и часто через несколько лет после поражения легких заканчиваются летальным исходом.
Ретроспективное когортное исследование включало 13 детей (10 — женского пола, 3 — мужского) с рефрактерным системным заболеванием легких, связанным с ЮИА. Средний возраст на момент постановки диагноза составлял 4,8 года, а средний возраст на момент трансплантации — 9 лет. Все дети были резистентны к иммуносупрессивной терапии и получали в среднем шесть различных препаратов. В период с 18 января 2018 г. по 17 октября 2022 г. им была проведена аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) в девяти больницах США и Европы.
Посттрансплантационные осложнения включали острую реакцию «трансплантат против хозяина» (у 5 пациентов), бактериемию (у 8 пациентов), реактивацию цитомегаловируса (у 6 пациентов) и синдром активации макрофагов после трансплантации (у 3 пациентов). Четыре пациента умерли: двое — от цитомегаловирусного пневмонита, один — от внутричерепного кровоизлияния и один — от прогрессирующего заболевания легких, ассоциированного с ЮИА.
При среднем сроке наблюдения в 16 месяцев у всех девяти выживших наблюдался полный ответ, без каких‑либо активных проявлений заболевания при отсутствии биологической терапии, кортикостероидов и дополнительной кислородной зависимости.
Авторы исследования считают, что аллогенная ТГСК может быть рассмотрена как метод выбора при рефрактерных заболеваниях легких, ассоциированных с ЮИА. Причем необходимо предпринимать усилия для более раннего выявления пациентов с повышенным риском побочных реакций на биологические препараты. Такая стратегия должна помочь избежать повторного медикаментозного лечения, которое будет не только неэффективным, но и вредным. В качестве промежуточной терапии для контроля активности заболевания перед ТГСК следует рассмотреть, например, использование антител к IL‑18.
Ингибиторы ФНО предотвращают переломы при аксиальном спондилоартрите
Ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) защищают пациентов с аксиальным спондилоартритом (АС) от переломов бедра и позвоночника лучше, чем другие лекарственные препараты. Такие выводы сделали американские врачи из Бостонского университета. Результаты опубликованы в журнале Arthritis & Rheumatology.
Ученые взяли за основу базу страховых случаев в США MerativeTM MarketScan®. Изучение медицинских карт 13 519 пациентов с АС в возрасте от 18 до 65 лет показало, что у 1229 из них отмечались переломы бедра или позвоночника (средний возраст — 53 года; 38% женщин). Анализируя лечение всех пациентов, исследователи сопоставляли защитные эффекты ингибиторов ФНО, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и традиционных болезнь-модифицирующих синтетических противоревматических препаратов. Первичным исходом был сложный перелом бедра и/или позвоночника, а вторичным — перелом позвоночника.
У пациентов, принимавших ингибиторы ФНО, риск переломов бедра и позвоночника был ниже, чем у пациентов, получавших НПВП (скорректированное OR 0,75), тогда как у пациентов, принимавших болезнь-модифицирующие препараты, тенденции к переломам не было. Анализ с разбивкой по полу показал сходный защитный эффект ингибиторов ФНО как у женщин, так и у мужчин. У лиц, принимающих ингибиторы ФНО, риск переломов позвоночника также был значительно ниже, чем у лиц, получающих НПВП (скорректированное OR 0,81). Защитный эффект ингибиторов ФНО наблюдался и у пациентов с переломами в анамнезе, однако этот эффект не был статистически значимым.
Результаты исследования свидетельствуют о том, что потенциальные преимущества ингибиторов ФНО при АС пока до конца не изучены, и необходимо рассмотреть возможность более детального изучения их механизма действия на костную ткань при ревматических заболеваниях.
Низкие дозы стероидов при ANCA-васкулите сопряжены с риском его прогрессирования
По сравнению со стандартным режимом дозирования прием глюкокортикостероидов (ГКС) в сниженных дозах грозит прогрессированием болезни и риском терминальной стадии заболевания почек у пациентов с васкулитом, связанным с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA). Особенно это касается больных, получающих ритуксимаб, или тех, у кого отмечается повышенный уровень креатинина. Такой вывод сделали специалисты из Франции. Сообщение опубликовано в журнале Annals of the Rheumatic Diseases.
Исследователи провели ретроспективное многоцентровое исследование в 19 больницах в период с января 2018 года по ноябрь 2022 года, чтобы сравнить эффективность приема сниженных доз ГКС со стандартными дозами у пациентов с ANCA-васкулитом. В исследование были включены 234 пациента в возрасте старше 15 лет (51% мужчин) с тяжелым гранулематозом и полиангиитом (n = 141) или микроскопическим полиангиитом (n = 93), которые получали индукционную терапию ритуксимабом или циклофосфамидом. У большинства пациентов (70%) было тяжелое поражение почек. ГКС в стандартных дозах получали 108 человек, в сниженных дозах (50% от стандартной) — 126 человек. Первичный комбинированный исход включал незначительный рецидив, серьезный рецидив, терминальную стадию заболевания почек, требующую диализа в течение более 12 недель или трансплантации, и смерть в течение 12 месяцев после индукции терапии.
Первичный комбинированный исход, включавший незначительный или выраженный рецидив, наблюдался в большей степени у пациентов, получавших терапию сниженными дозами ГКС, чем у тех, кто использовал стандартные дозы (33,3% против 18,5%; HR 2,20).
Пациенты с уровнем креатинина выше 300 мкмоль/л, получавшие ГКС в сниженных дозах, имели больше шансов достичь первичной конечной точки (HR 2,14; 95% ДИ 1,14–4,03). Аналогичная тенденция отмечалась в подгруппе пациентов, получавших в качестве индукционной терапии ритуксимаб — прием ГКС в сниженных дозах с большей вероятностью приводил к достижению первичной конечной точки (HR 1,61) и развитию терминальной стадии заболевания почек (HR 2,42).
Авторы исследования отмечают, что стероидсберегающая стратегия, несмотря на видимые ее преимущества, требует повышенной бдительности от врачей, особенно при ведении пациентов с более высоким риском обострения заболевания. В их число должны попадать те больные, кто получал в качестве индукционной терапии ритуксимаб, и те, у кого исходный уровень креатинина в сыворотке крови превышал 300 мкмоль/л.
Подготовила Татьяна Шемшур по материалам зарубежных источников