Достаточно ли для подтверждения диагноза ревматоидного артрита таких маркеров, как ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)? В каких случаях требуется расширение диагностической линейки?

Е. Зонова: Изучение дополнительных маркеров необходимо использовать у серонегативных по ревматоидному фактору и АЦЦП пациентов. В большинстве случаев с этой целью используют антитела к виментину, хотя их могут иметь не больше трети пациентов. Определение антител к коллагену, фибриногену в клинической практике не используется.

На что следует обратить внимание врачу, если он ведет пациента, получающего ингибитор интерлейкина‑17, или собирается назначить этот препарат?

Е. Зонова: Ингибитор интерлейкина‑17 может либо провоцировать, либо поддерживать активность увеита, хотя данных о формировании новых очагов поражения сосудистой оболочки глаза немного. Более частое осложнение на фоне терапии ингибитором интерлейкина‑17 — это заболевания кишечника. Блокада ИЛ‑17 типа отрицательно сказывается на барьерной функции слизистой оболочки кишечника и может приводить к инфекционным процессам. Однако чаще воспалительный процесс не формируется de novo, а возникает в кишечнике до начала лечения, но не распознается вовремя.

Следует ли принимать НПВП пациентам с анкилозирующим спондилоартритом пожизненно при условии нормальной переносимости, как рекомендуют российские эксперты, либо, что соответствует европейским рекомендациям, лишь в качестве симптоматической терапии?

Е. Зонова: Мнения экспертов по этому поводу расходятся, но я являюсь сторонницей пожизненного приема НПВП. Помимо противовоспалительного эффекта эти препараты подавляют остеопролиферацию и тем самым тормозят рентгенологическое прогрессирование спондилоартрита. Кроме того, существуют исследования, которые демонстрируют, что регулярное использование НПВП снижает риск артериальной гипертензии.

Если пациент не отвечает на терапию метотрексатом, какие показатели должны повлиять на выбор следующей ступени терапии и назначение синтетического препарата из трех возможных — тофацитиниба, барицитиниба или упадацитиниба?

А. Загребнева: Наилучший клинический эффект коррелирует с наиболее высокой селективностью препарата, что подразумевает возможность достижения наибольшей его концентрации внутри клетки. На сегодняшний день мы не можем прогнозировать такие данные. Поэтому решение о выборе должно приниматься с учетом других факторов. В первую очередь скорости клубочковой фильтрации — при ее снижении выбор должен быть в пользу препарата, который выводится преимущественно печенью. Врач должен ориентироваться также на свой клинический опыт использования ингибиторов JAK. Важной отправной точкой являются также материальные возможности пациента, если он решает самостоятельно приобретать препарат. При назначении препарата в рамках ОМС и отсутствии противопоказаний со стороны почек чаще всего мой выбор идет в пользу барицитиниба.

Как оценивать риск прогрессирования сердечно-­сосудистых заболеваний у пациентов с СКВ при отсутствии валидизированных шкал риска для этой группы пациентов?

Л. Мусаева: При ремиссии заболевания можно использовать шкалу SCORE1, однако в случае активной формы СКВ риск ССЗ, в соответствии с недавно проведенным исследованием SLECRISK, может недооцениваться. Более точный расчет возможен лишь с использованием дополнительных факторов — продолжительности заболевания, уровня креатинина, анти-dsDNA, анти-­RNP, волчаночного антикоагулянта. В настоящее время предложенный в исследовании калькулятор пока не прошел валидацию.

Что нового появилось в зарубежных клинических рекомендациях по профилактике и лечению остеопороза, вызванного приемом глюкокортикостероидов?

Н. Торопцова: В 2024 г. во втором номере журнала «Научно-­практическая ревматология» представлена статья с обзором рекомендаций Американской коллегии ревматологов по профилактике и лечению глюкокортикоидного остеопороза, где мы отметили основные изменения в подходе к этому заболеванию. Во-первых, необходимо уделять внимание молодым пациентам, причем не только тем, у кого уже в анамнезе отмечались переломы. Остеопороз следует лечить и при среднем риске прогрессирования заболевания, то есть тем, кто получает суточную дозу глюкокортикостероидов 7,5 мг и более и у кого МПК меньше –3 стандартных отклонений в соответствии с z-критерием с учетом возрастных показателей.

Для женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет стартовый порог для начала лечения также изменен. Теперь это не –1,5 по T-критерию — значению, прописанному в европейских и российских рекомендациях, а –1 по Т-критерию. Таким образом, терапию, направленную на улучшение минеральной плотности ткани, следует начинать сразу же после отклонения значений МПК от нормы.

Может ли СКВ протекать без наличия аутоантител в крови?

З. Мутовина: Чаще всего эксперты сходятся во мнении, что диагностика СКВ должна подтверждаться выявлением антинуклеарных антител в крови. Однако их отсутствие при наличии клинической картины, например, антифосфолипидного синдрома, должно заставить врача назначить повторные анализы, чтобы исключить лабораторную ошибку.

Следует ли при СКВ, где ведущим доменом является поражение кожи, исключать терапию глюкокортикостероидами, даже в качестве бридж-­терапии?

З. Мутовина: В этом случае глюкокортикостероиды можно использовать именно как терапию «моста». Любые дозы стероидных препаратов пополняют «копилку» нежелательных эффектов. С учетом того, что большинство пациентов с СКВ — это молодые фертильные женщины, нам надо думать о том, какое бремя мы накладываем на их жизнь, с какими последствиями они придут к возрасту 65–70 лет. Поэтому при возможности как можно более раннего назначения генно-­инженерных препаратов эту опцию следует использовать. В противном случае этот стероидный «мост» в реальной клинической практике становится длиною в жизнь.

Как часто встречается СКВ у мужчин и есть ли отличия в течении заболевания по сравнению с женщинами?

Р. Осипянц: Мужчины составляют 10% всех пациентов с СКВ. Несмотря на схожесть симптомов, у мужчин дебют заболевания наблюдается позже, более тяжело поражается сердечно-­сосудистая система, почки, чаще наблюдаются полисерозит и антифосфолипидный синдром. У женщин в большей степени поражаются суставы, кожа, более характерны алопеция, синдром Рейно и афтозный стоматит.

Влияет ли СКВ на фертильность у мужчин?

Р. Осипянц: Голландские ученые на основании крупного метаанализа выявили клинически значимые нарушения уровня репродуктивных гормонов у пациентов мужского пола с СКВ и ревматоидным артритом. Бесплодием страдают 10–18% мужчин в самом активном репродуктивном возрасте.

На каком этапе лечения пациентов с АНЦА-васкулитами можно снизить или отменить глюкокортикостероиды?

И. Смитиенко: В настоящее время сроки назначения и дозы глюкокортикостероидов при АНЦА-васкулитах существенно снижены. Через полгода с момента начала лечения, особенно при использовании в схеме терапии Ритуксимаба, следует попытаться снизить ГКС до 1 таблетки (в пересчете на преднизолон до 5 мг/сут). Это очень незначительные дозы по сравнению с теми, что мы использовали ранее, — 60–80 мг/сут в течение 2–4 недель. Таким образом, в настоящее время имеет место тенденция на уменьшение дозы ГКС на старте терапии и более быстрое снижение начальной дозы при условии адекватной цитостатической терапии.

При болезни Стилла следует применять ингибиторы интерлейкина короткого или длительного действия?

И. Смитиенко: Европейские эксперты считают, что выбор ингибитора интерлейкина предоставляется на усмотрение врача, то есть можно использовать как ингибиторы ИЛ‑1, так и ингибиторы ИЛ‑6, как антагонист рецептора ИЛ‑1 анакинра (препарат короткого действия), так и канакинумаб (препарат длительного действия). Однако при наличии инфекционной настороженности анакинра немного предпочтительнее других.

З. Мутовина: Наша клиническая практика свидетельствует пока об обратном. Так, у пациента с инфекцией в месте подкожного введения анакинры после инъекции препарата развился генерализованный бактериальный фасциит. Мне кажется, что в клинической практике использование анакинры, например при подагре, не сопровождается таким эффектом, какой дают пролонгированные ингибиторы интерлейкина. А вот при гемофагоцитарном синдроме выбор однозначно должен быть в пользу анакинры.

Доступно ли в Москве генетическое тестирование на ревматические заболевания?

Е. Симонова: Жители Москвы могут пройти генетическое тестирование на базе МКЦ им. А. С. Логинова на такие заболевания, как анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Бехчета, аутовоспалительные синдромы, PAPA-, VEXAS-синдром, семейную средиземноморскую лихорадку. Срок выполнения анализа — в среднем 5 дней.

В какие организации Москвы можно обратиться за консультацией детям с болезнью Стилла?

А. Загребнева: Детям, проживающим в Москве, помощь по направлению (форма 057) оказывает ревматологическое отделение Морозовской детской городской клинической больницы. Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей работает по квотам как для москвичей, так и для детей из регионов. На сайте центра работает предварительная онлайн-­консультация, куда можно направить все результаты обследования ребенка. Еще одна организация, которая оказывает помощь детям с болезнью Стилла, — это Сеченовский Университет. НИИ ревматологии также имеет квоты на детей.