Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) занимает третье место среди причин смертности от сердечно‑сосудистых патологий, уступая место ишемической болезни сердца и инсульту. В 2004 году в Европейском союзе был проведен анализ летальных исходов при ТЭЛА, который показал, что только у 7% пациентов диагноз ТЭЛА был поставлен прижизненно. Такая ситуация объясняется, с одной стороны, отсутствием профильного врача, который бы занимался этим заболеванием, с другой – определенными сложностями диагностики у коморбидных пациентов. Надежду на решение проблемы раннего выявления и лечения ТЭЛА принесли новые диагностические и терапевтические опции.

Широкое внедрение компьютерной томографии легочной артерии существенно увеличило количество выявляемых патологий, а современные противосвертывающие препараты увеличили возможности терапии. Антикоагулянты показали прекрасные профили безопасности и эффективности у пациентов с легкой формой заболевания. Однако у пациентов с признаками дыхательной и/или сердечной недостаточности их использование не сопровождалось положительными результатами, и сейчас исследователи ищут новые возможности для спасения пациентов с ТЭЛА.

Андрей КОСТИН, заведующий организационно‑методическим отделом по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению ДЗМ, врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению ГКБ им. И.В. Давыдовского ДЗМ

Если у пациента тяжелые сердечно‑сосудистые нарушения (шок, гипотония), его обследуют по ургентному протоколу, используя для диагностики прикроватную эхокардиографию. Этот метод позволяет врачу выявить специфичные признаки массивной ТЭЛА – флотирующие тромбы (или один большой тромб) между правым предсердием и правым желудочком (рис. 2).

УЗИ позволяет также определить острую перегрузку правых отделов сердца при практически «пустых» левых отделах (рис. 3). Причина такой ультразвуковой картины очень проста, это объясняется обструкцией магистральных ветвей легочной артерии, которая повышает давление в правом желудочке и не позволяет наполнять левый. На этом фоне развиваются шок или остановка кровообращения, от чего пациент чаще всего погибает.

Важный (но не обязательный) признак, который также можно увидеть с помощью УЗИ, особенно у пациентов с субмассивной ТЭЛА, это тромбы в венах нижних конечностей бедра или голени. Однако нужно помнить, что отсутствие тромбов в венах нижних конечностей не исключает ТЭЛА.

Рис. 1. Алгоритм диагностики ТЭЛА у пациентов с нестабильной и стабильной гемодинамикой (клинические рекомендации ESC)

Источник: Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2019;00:1-61.легких; ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии.

При отсутствии тяжелых клинических проявлений ТЭЛА современный стандарт ее диагностики – КТ. Ее назначают также при отсутствии явных клинических признаков заболевания, к примеру, если выявлен положительный тест на D‑димер без объяснения иной причины. КТ‑ангиография позволяет выявить диагноз ТЭЛА у пациентов с поражением ветвей до субсегментарного отдела. Кроме того, она используется для дифференциальной диагностики. Имитировать тромбоэмболию и приводить к последующим осложнениям могут несколько заболеваний, самыми типичными из которых являются хроническая посттромбэмболическая легочная гипертензия и различные варианты васкулитов.

Активное внедрение КТ в клиническую практику показало, что ТЭЛА является гораздо более распространенной патологией, нежели предполагалось ранее. Большинство случаев заболевания протекают мало- или бессимптомно, особенно у пациентов с ожирением. Это происходит из‑за того, что основной симптом ТЭЛА – одышка – привычна для людей с избыточной массой тела, и они длительное время могут не обращаться к врачу с этой жалобой. В таких ситуациях признаки легочной эмболии чаще обнаруживаются случайно при выполнении КТ по другому поводу.

Выбор метода лечения пациента с ТЭЛА зависит от тяжести течения заболевания. Современная классификация предлагает подход, основанный на оценке 3‑х степеней риска ранней смерти (высокая, промежуточная или низкая). Высокий риск часто бывает у пациентов с гемодинамической нестабильностью. В таком случае клинические рекомендации предписывают использовать системный тромболизис. Доказательная база эффективности этого метода очень незначительна, несмотря на высокий уровень рекомендаций (доказательность 1В), к тому же его использование имеет большое количество противопоказаний, имеющих место у 40% пациентов.

Если у пациента нет шока и гипотонии, то стратегию лечения следует определить по результатам визуализирующих методик и шкалы PESI (она прогнозирует летальность в течение 30 дней). Если функциональный класс по шкале PESI соответствует низкому риску (I–II класс), а признаки дисфункции по ЭхоКГ отсутствуют, пациенту назначают только антикоагулянтную терапию. Тромболизис в этом случае противопоказан, а иные внутрисосудистые технологии несут сомнительную пользу.

При выявлении дисфункции правых отделов по данным визуализации и/или III–V функционального класса по шкале PESI пациента относят к промежуточному рис­ку. В такой ситуации прояснить понимание прогноза помогают кардиомаркеры – тропонин или NT‑proBNP. Если они не повышены, то риск считается промежуточно низким. В этом случае, как и у пациентов с низким риском, показана исключительно антикоагулянтная терапия с динамическим наблюдением.

Более сложная ситуация с выбором лечения у пациентов с промежуточно высоким риском (повышенная концентрация кардиомаркеров и III–V функциональный класс по шкале PESI). 30-дневная летальность в этих случаях может достигать 20%. При этом в клинических рекомендациях понятный алгоритм лечения таких пациентов не прописан. По результатам крупного рандомизированного плацебоконтролируемого исследования, проведенного в 2014 году Гаем Мейером (G. Meyer), было показано, что системная тромболитическая терапия примерно в 3 раза снижает число гемодинамических нарушений, однако прогрессивно возрастающая частота геморрагических осложнений не позволила существенно изменить прогноз для этих больных.

Как же вести таких пациентов? Одной из альтернатив является хирургическая эмболэктомия. Открытая операция позволяет извлечь большую часть крупных тромбов, но при этом имеет несколько существенных недостатков. Во‑первых, существует вероятность фрагментации тромба, что не приводит к полноценному освобождению дистального русла. Во‑вторых, объем вмешательства сам по себе создает простор для различных периоперационных осложнений. Несколько проведенных крупных исследований и метаанализов свидетельствовали о том, что уровень смертности пациентов при таком подходе может достигать 27%, что, в свою очередь, сильно ограничивает его рутинное применение.

Альтернативой открытой операции являются эндоваскулярные методы. Малоинвазивные вмешательства – крайне перспективное направление, доказавшее свое преимущество при лечении пациентов с инсультом и инфарктом миокарда. В первую очередь это обусловлено снижением объема инвазии и, как следствие, уменьшением периоперационных осложнений. Но и здесь мы сталкиваемся с несколькими проблемами. Большинство новых инструментов пока мало исследованы и не доказали явного клинического превосходства. К тому же практически все инструменты, применяемые при эндоваскулярном лечении ТЭЛА, отсутствуют на российском рынке.

Рис. 2. Флотирующие тромбы (указаны белой стрелкой) между правым предсердием (ПП) и желудочком (ПЖ)

Рис. 3. Расширенные правое предсердие (ПП) и правый желудочек (ПЖ) и почти «схлопывающийся» левый желудочек (ЛЖ) и левое предсердие (ЛП). Видно, как межжелудочковая перегородка во время систолы смещается в сторону ЛЖ, придавая характерную D‑образную форму ПЖ

Опыт транскатетерных вмешательств при ТЭЛА в России сравнительно небольшой, что обусловлено следующими факторами: отсутствие протоколов эндоваскулярного лечения, доказанных методик экстракции и подходящего инструмента. К счастью, технологии не стоят на месте, поиски эффективного метода борьбы с ТЭЛА не останавливаются. Так, в 2024 году была представлена первая в России сертифицированная и принципиально новая технология удаления тромбов из легочной вены – она сочетает возможности ультразвука для фрагментации тромбов и минимальных доз тромболитика для их растворения.

Данные ряда клинических исследований – ULTIMA, SEATTLE II, KNOCOUT – уже подтверждают эффективность, в том числе и долгосрочную, применения селективного ультразвук‑ассистированного тромболизиса. Преимущества методики заключаются в более низкой дозе препарата, воздействующего на тромб, и в снижении продолжительности его инфузии, что существенно уменьшает риск геморрагических осложнений без потери эффективности литического эффекта. Долгосрочные результаты оценки летальности пациентов также свидетельствовали о преимуществах катетерной доставки препарата к тромбу. Стоит заметить, что в Европе использование селективного тромболизиса при венозных тромбозах относится к числу основных способов терапии вследствие безопасности и эффективности метода. В России готовятся к выходу национальные клинические рекомендации, в которых этот метод займет одну из ключевых ролей в лечении пациентов с промежуточным и высоким риском, в том числе после неэффективной антикоагулянтной терапии или системного тромболизиса.

Последние годы эндоваскулярные методы лечения представляют особый интерес и активно изучаются в ряде исследований. Принимая во внимание текущую доступность устройств на отечественном рынке, все же наибольший интерес для нас представляют методики, основанные на тромболитическом препарате. Об обязательной роли низкодозового тромболизиса можно будет говорить по окончании двух важных исследований, которые завершатся в 2026 году, – PEITHO‑3 и HI‑PEITHO. По их результатам можно будет судить о том, как метод влияет на краткосрочный и долгосрочный прогноз пациентов с ТЭЛА. Кроме того, к 2027 году ожидается выход новых клинических рекомендаций ESC, которые, вероятно, смогут поменять существующие алгоритмы лечения.

Стоит учитывать и еще один существенный аспект, который может оказать влияние на результаты выживаемости пациента с ТЭЛА, – это наличие мультидисциплинарной команды (PERT‑команды), без которой не принесет результата даже самый эффективный метод лечения. Вместе с лидером команды, отвечающим за выбор протокола лечения, должны работать также кардио- или рентген‑хирург, кардиолог, анестезиолог‑реаниматолог, терапевт. При большом объеме задач, которые возлагаются на PERT‑команду, одна из самых важных – ранняя диагностика ТЭЛА и правильно выбранная стратегия лечения. Именно они лежат в основе снижения летальности и улучшения качества жизни наших пациентов.