Обычно за сутки в медкомплекс в Коммунарке – один из крупнейших стационаров столицы, перепрофилированный под лечение пациентов с COVID‑19 еще в начале пандемии, – поступает около сотни пациентов. Это не предел – еще недавно больница принимала свыше 200 человек. При этом машины скорой помощи не выстраиваются в очередь, а пациенты вовсе не вынуждены долго ждать осмотра специалиста и принятия решения о госпитализации. О том, как организована работа приемного отделения, нашему обозревателю Татьяне Шемшур рассказала заведующая отделением, анестезиолог‑реаниматолог Ксения Николаевна ПОПОВА.

– С момента, когда больница в Коммунарке стала принимать пациентов с коронавирусной инфекцией, прошло более полутора лет. Многое ли поменялось за это время?

– Поменялось, и существенно. Напомню, что сама больница (точнее, новое здание в Коммунарке) открылась 1 марта 2020 года для приема пациентов с коронавирусной инфекцией. Мы начали работать на Covid‑19 практически с нуля. Поэтому проблемы по большей части возникали не с организацией помощи больным, а с организацией работы совершенно нового медицинского учреждения.

Сейчас у нас уже появился опыт, который помог нам оптимизировать рабочие процессы. Безусловно, мы не достигли идеала и видим много шероховатостей, но в целом работа больницы отлажена.

– Приемное отделение использует в работе принципы цифрового госпиталя. Расскажите, что стоит за этим понятием?

– Идея цифрового госпиталя далеко не нова. Принципы цифровизации, информатизации проникли почти во все сферы медицинской помощи. Это не только облегчает работу врача, оказывает поддержку в принятии решений, но и дает возможность работать с огромным массивом информации, поступающей по разным каналам. Ведь чем больше информации у врача, тем точнее диагностика, значит, тем качественнее и безопаснее будет оказанная помощь. Причем накопленная информация будет доступна и поможет в дальнейшем врачам и на амбулаторном этапе, и при проведении реабилитационных мероприятий в других медицинских учреждениях. Цифровая медицина позволяет наладить мониторинг и маршрутизацию пациента на всех этапах медицинской помощи, обеспечить прозрачность работы медицинской организации и тем самым гарантировать наибольшую безопасность пациенту.

В приемном отделении мы используем медицинскую систему «Триаж» (в переводе с французского triage – «сортировка»), работа которой обеспечивает быстрое принятие решений в условиях большого потока пациентов. Задача медицинской команды – как можно раньше выявить не только тех, кто нуждается в экстренной помощи, но и тех, чье состояние может быстро ухудшиться. Но врач при всем желании не может одновременно оценить состояние нескольких пациентов, назначить им необходимые исследования и поставить диагноз. А вот в алгоритм цифровой медицинской системы «Триаж» (рис. 1) уже заложены определенные протоколы, которые при введении исходных витальных показателей позволяют достаточно точно дать прогноз, по крайней мере, на ближайшие полчаса. Конечно, последнее слово никогда не остается за машиной, однако ее решения помогают врачу. После первичного «Триажа» продолжается наблюдение за пациентом, для этого используется планшетная реализация шкалы NEWS2 (NationalEarlyWarningSystem – стандартизация и раннее выявление рисков клинического ухудшения) (рис. 2). С периодичностью, которая зависит от исходного состояния и рисков ухудшения состояния пациента, медицинская сестра измеряет определенные показатели, вносит их в медицинский калькулятор на рабочем планшете и получает интегральную оценку риска клинического ухудшения пациента. Целью внедрения шкал и систем являются не только наблюдение за состоянием пациента, но и принятие клинических решений. Естественно, принцип цифрового госпиталя подразумевает, что все протоколы и результаты проводимых осмотров и наблюдений в режиме реального времени будут доступны в единой медицинской информационно‑аналитической системе (ЕМИАС).

– Как осуществляется сортировка в условиях массового поступления пациентов?

– Как и в любом медицинском учреждении, работа с пациентом начинается с оформления документов. При поступлении пациента в приемное отделение дежурный администратор заносит все данные в медицинскую карту. Сразу же оговорюсь, работа с документацией ведется параллельно с оказанием медицинской помощи. При этом в задачи администратора входит сбор максимальной информации – со слов пациента, родственников, сотрудников скорой помощи. Все данные администратор заносит в рабочий компьютер, который коммутируется с медицинской системой «Триаж». Эта система разделяет поступающих больных на условные группы или потоки исходя из первоочередности оказания медицинской помощи.

На практике это выглядит следующим образом. После заполнения администратором персональных данных, а при необходимости и в то же самое время, к работе с пациентом подключается медицинская сестра сортировочного поста. Она быстро измеряет витальные показатели (температуру, артериальное давление, частоту дыхания, сердечных сокращений и сатурацию), задает вопросы по основным жалобам (например, уточняет наличие боли и степень ее выраженности), после чего все данные заносит в систему. Программа оценивает введенные данные и на основании заложенных критериев формирует заключение с уровнем ургентности (это понятие, которое объединяет и степень тяжести, и потребность в приоритетном оказании медицинской помощи). Весь процесс занимает 3–5 минут.

– Сколько категорий предусмотрено в системе сортировки?

– Система оперирует четырьмя уровнями приоритетности помощи. Пациенты, которые требуют интенсивной терапии, сразу же попадают в первую категорию – красную зону. Если пациент пока стабилен, но имеет высокий риск ухудшения состояния, система присваивает ему вторую категорию – это оранжевая зона. Когда система определяет, что пациент нуждается в наблюдении, он попадает в третью категорию – желтую зону. Пациентов, которые могут лечиться амбулаторно, система относит к четвертой категории – зеленой зоне.

– Каков дальнейший алгоритм действий?

– Наиболее опасным считается состояние пациентов, оказавшихся в красной и оранжевой зонах. Если «Триаж» присваивает пациенту первую (красную) категорию, к нему сразу же вызывается реаниматолог, который и принимает решение о дальнейшей маршрутизации.

Вторая (оранжевая) категория требует немедленного контакта больного с врачом и начала оказания медицинской помощи, а также постоянного мониторинга состояния. Пациента размещают на диагностической койке, где оказывают необходимую медицинскую помощь и проводят дополнительные исследования. И конечно, витальные показатели таких пациентов постоянно контролируют, чтобы оценить динамику состояния и эффективность проводимого лечения. Бывает так, что у больного при поступлении высокая температура, одышка, снижение сатурации… Ему присваивают вторую категорию ургентности и сразу же начинают лечение. При этом буквально через полчаса большая часть витальных показателей может прийти в норму, пациент стабилизируется и уже не требует интенсивной помощи. Если же состояние пациента не улучшается, его переводят в ОРИТ.

Пациентов желтой и зеленой категорий, то есть средней и низкой степени ургентности, размещают в диагностической зоне приемного отделения, начинается обследование в соответствии с протоколом, выработанным системой «Триаж».

– Другими словами, решение о срочности медицинской помощи принимает система «Триаж»?

– Не совсем так. «Триаж» – это только программа, которая помогает в принятии клинических решений. Естественно, последнее слово всегда остается за врачом. Однако программа дает возможность интегрировать все показатели пациента для оценки тяжести состояния и риска его ухудшения. Она позволяет не упустить тяжелого больного, выделить его из общего потока пациентов.

В течение 5 минут с момента поступления пациента мы уже имеем понимание о том, по какому пути он пойдет, какая срочная помощь ему необходима. Пациент не ждет, когда освободится доктор, если одновременно поступили 5–7 больных. И обычно далеко не всегда врач знает, к кому следует подойти в первую очередь. А система сразу же выделяет из общего потока тех, кто по витальным показателям нуждается в экстренной или неотложной помощи. Таким образом выполняется основной принцип работы системы «Триаж» – обеспечить контакт с медицинским работником в первую очередь тяжелому пациенту, которому требуется экстренное обследование и лечение.

Важно и то, что в систему заложены протоколы необходимых дополнительных исследований, разработанные для различных диагнозов. Все результаты стартового обследования, необходимые для уточнения диагноза и определения маршрутизации пациента, будут готовы к моменту контакта больного с врачом.

– Насколько быстро должен подойти врач к пациенту с красным уровнем ургентности?

– В течение 5 минут после того, как система «Триаж» рекомендовала присвоить пациенту этот уровень. К больному с оранжевым уровнем (высокий риск ухудшения состояния) старший по смене врач подходит в течение 15 мин, однако этот пациент уже будет размещен на диагностической койке и начнет получать тот объем неотложной помощи, который входит в компетенцию медицинской сестры.

Например, пациенту с дыхательной недостаточностью уже начнут дополнительную подачу кислорода, установят венозный доступ, возьмут у него анализы. Когда врач подходит, он сразу же на основании полученных данных назначает определенную терапию. И пациенту оказывают медицинскую помощь параллельно с дальнейшим обследованием. Затем происходит лишь коррекция объема обследований и терапии под непосредственным контролем врача.

Пациентов из желтой зоны размещают в диагностических залах, где начинаются скрининговые обследования. При высокой загрузке врач может подойти к ним в течение часа. Как правило, к этому моменту уже будет проведен определенный объем обследований, за который отвечает медицинская сестра.

Больных из зеленой категории размещают в зоне комфортного ожидания в приемном отделении, откуда их вызывают на обследования. При этом все результаты фиксируются системой «Триаж».

В пределах двух часов должен подойти врач, однако пациент в любом случае находится под динамическим наблюдением медицинской сестры.

– Но это не означает, что его состояние оценивает только медицинская сестра?

– Конечно, нет. В компетенцию медицинской сестры входит лишь мониторинг витальных показателей через определенные промежутки времени (они различаются для каждой категории пациентов). Все измерения медицинская сестра фиксирует в шкале NEWS‑2, скоммутированной с ЕМИАС. Поэтому полученный результат можно увидеть с любого рабочего места врача. В случае ухудшения показателей врач принимает решение либо об эскалации лечения, либо о дополнительном обследовании, либо о переводе пациента на койку интенсивной терапии.

– Вы сказали, что пациенты из зеленой категории размещаются в приемном отделении до момента принятия решения о госпитализации. Оговорены ли максимальные сроки ожидания этого решения?

– Длительность нахождения пациента на диагностической койке определяется различными факторами. Во‑первых, некоторые пациенты, если они не требуют экстренной помощи, нуждаются в уточнении диагноза. В диагностическом отделении в боксированных палатах остаются и те пациенты, у которых подозревается помимо Covid‑19 какая‑то другая инфекционная патология – например, туберкулез.

В целом на диагностической койке пациент может находиться в соответствии с нормативами до 1 суток. Диагностические койки располагаются в маломестных палатах, которые, по сути, не отличаются от палат профильного отделения. Надо заметить, что в большинстве случаев пациентов с низкой степенью ургентности после обследования отпускают на амбулаторное лечение со сформированным медицинским заключением и рекомендациями по дальнейшей терапии.

– В условиях пандемии, помимо разделения пациентов по степени тяжести, наверное, необходимо отделять пациентов с COVID‑19 от пациентов без COVID‑19 во избежание передачи инфекции. Как это происходит у вас?

– Да, на этапе приемного отделения необходима сортировка пациентов на тех, у кого подтверждена коронавирусная инфекция, и тех, у которых может быть типичная бактериальная внебольничная пневмония или любые другие респираторные заболевания. Последнюю категорию нельзя помещать в отделение с коронавирусной инфекцией. Поэтому таких пациентов размещают на диагностических койках в маломестных палатах до получения результатов ПЦР на SARS‑CoV2.

В тех случаях, когда у пациента уже подтверждена коронавирусная инфекция по результатам ПЦР или имеются характерные признаки вирусной пневмонии по данным компьютерной томографии, он сразу же поступает в инфекционный стационар. Туда же попадают пациенты, имеющие подтвержденный контакт с коронавирусной инфекцией на догоспитальном этапе.

Цифровая медицина позволяет наладить мониторинг на всех этапах медицинской помощи, обеспечить прозрачность работы медицинской организации и тем самым наибольшую безопасность пациента

– Этот алгоритм и временные слоты действуют для всех пациентов, даже если они поступили самотеком или доставлены бригадой платной скорой помощи?

– Канал поступления не имеет никакого значения. Все поступившие пациенты, независимо от того, кто их доставил – родственники, платная или городская скорая, имеют равные права. Объем медицинской помощи, обследование и маршрутизация зависят не от канала поступления, а от степени тяжести состояния пациента.

– Какой алгоритм маршрутизации предусмотрен для коморбидных пациентов с присоединившейся коронавирусной инфекцией? Есть ли какие‑то особенности в ведении таких пациентов на уровне приемного отделения?

– Сопутствующие заболевания могут быть разными, далеко не все из них увеличивают угрозу клинического ухудшения при Covid‑19. Для большинства коморбидных патологий существуют рекомендации как ДЗМ, так и Минздрава России. Если у поступившего в анамнезе сахарный диабет, но он компенсирован, мы не видим резких изменений глюкозы, маркеров гипервоспалительной реакции, то в этом случае мы можем посоветовать пациенту амбулаторное лечение. Однако предварительно мы проведем все необходимые лабораторные исследования.

Совершенно иной случай, если пациент имеет признаки декомпенсации хронического заболевания на фоне тяжелого течения коронавирусной инфекции или вследствие других факторов. Зачастую у такого пациента может быть легкое течение инфекции – например, невысокая температура, небольшой объем поражения легких. Однако по результатам анализов, по клинической картине мы видим, что его состояние требует госпитализации, поскольку необходимо лечение коморбидного заболевания. Чаще всего такая картина наблюдается в случае хронической сердечной недостаточности или обострения хронического обструктивного бронхита на фоне COVID‑19.

Как раз в таких случаях очевидно преимущество системы «Триаж». Она не оценивает, сколько хронических заболеваний в активе у пациента, а на основе витальных показателей выявляет имеющиеся нарушения в работе органов и систем, интегрируя их, присваивает пациенту определенную категорию риска. Это будет отражаться на интенсивности дальнейшего динамического мониторинга состояния пациента и на решении о маршрутизации пациента.

Такая прозрачность исключительно полезна в многопрофильной больнице, когда данные не теряются, нет нужды долго искать информацию о пациенте, с любого рабочего места видна вся динамика его состояния, назначенные и выполненные исследования и врачебные назначения с момента поступления в медицинское учреждение. Не менее важно и то, что цифровой подход, реализуемый в приемном отделении, существенно увеличивает производительность работы, что позволяет нам выдерживать высокую нагрузку.