Снова в школу
Более 30 лет в России работают школы диабета. Первая открылась в конце 80‑х годов, в Эндокринологическом научном центре. Учебная программа базировалась на разработках немецкого диабетолога Майкла Бергера, кстати, именно он и помог внедрению четко структурированного обучения в России. В структуре городского здравоохранения Москвы первая Школа диабета для пациентов была открыта в 1991 году в Эндокринологическом диспансере, инициатором создания городской школы стал М.Б. Анциферов. О том, как развиваются школы диабета, почему обучение в них важно не только для пациентов, но и для врачей, а также о том, почему каждый врач должен отправлять пациента на школьную скамью, рассказывает заведующая отделением обучения и лечения диабета Эндокринологического диспансера ДЗМ Ольга Михайловна КОТЕШКОВА.
– Ольга Михайловна, давайте начнем с самого главного. Какова результативность школ? Кто‑нибудь проводил оценку?
– Конечно! Оценку эффективности школ проводили и за рубежом, и в России, как на уровне конкретных клиник, так и на более широких выборках. Так, например, в России оценка результатов обучения, в том числе и отдаленных, скажем, спустя 10 лет после обучения, стала предметом изучения нескольких кандидатских и докторских диссертаций и множества научных работ. И наверное, сейчас никто не решится оспорить эффективность школ (см. материал «Ученье – свет». – Ред.).
Врач обучается в группе пациентов. Он фиксирует все, что говорит методист, он наблюдает за тем, как преподаватель общается с обучающимися, как отвечает на вопросы, о чем говорит с пациентами после занятий
– А по каким критериям ее оценивают?
– Эффективность оценивается с помощью специально разработанных опросников, они заполняются пациентом до начала обучения и по его окончании. Как правило, через полгода и через год проводятся так называемые опросы на выживаемость знаний. Кроме того, и для нас, врачей, это более убедительный показатель, контролируются медицинские аспекты – число экстренных госпитализаций (связанных в том числе с кетоацидозом), уровень гликированного гемоглобина (через полгода и через год после обучения в школе), изменение показателей прогрессирования поздних осложнений СД (по СКФ, по содержанию белка в моче, по состоянию глазного дна).
– Какие группы обучаются в школах? Есть ли разные программы?
– В Эндокринологическом диспансере ДЗМ есть 5 групп. Пациенты с сахарным диабетом 1‑го типа, пациенты с сахарным диабетом 2‑го типа, находящиеся на инсулинотерапии, пациенты с сахарным диабетом 2‑го типа, находящиеся на сахароснижающих таблетированных препаратах. Обычно в месяц у нас проходят две группы с СД 1‑го типа, две с СД 2‑го типа на инсулине и две группы с СД 2‑го типа «на таблетках».
Школа для пациентов, находящихся на инсулинотерапии, рассчитана на 10 дней – две недели, занятия по рабочим дням. Пациенты на таблетках проходят курс из 4 или 5 занятий, занятие проводится 1 раз в неделю, его продолжительность 3–4 часа.
– Насколько я знаю, школы диабета работают и в административных округах Москвы. Сколько всего школ для взрослых пациентов в столице?
– В каждом административном округе есть хотя бы одна школа. В некоторых округах работает по несколько школ. Наиболее активен у нас Восточный округ – там 5 школ, в Центральном и Северо‑Восточном административных округах работают по 3 школы, в Северном и Юго‑Восточном – по 2, в Западном, Северо‑Западном, Юго‑Западном, Южном, в Зеленограде и ТИНАО – по 1 школе диабета.
Расписание окружных школ удобно для работающих пациентов – занятия проходят в вечернее время. В Эндокринологическом диспансере школа проводится в дневное время, что, конечно, не очень удобно для работающих людей. Но есть альтернатива – наши врачи проводят занятия в рамках программы «Школа пациентов» (совместный проект Московской диабетической ассоциации «МДА» и компании «ИнфоМедФарм Диалог»). Занятия проходят в вечернее время, недалеко от метро «Менделеевская», в БЦ «Атмосфера», в комфортном конференц‑зале «Диалог».
В Школе диабета при Эндокринологическом диспансере ДЗМ параллельно с обучением проводится полное обследование пациента
– В период карантина был первый опыт проведения школ диабета онлайн. Врачи уже давно привыкли к такому формату. А как вы оцениваете эффективность онлайн‑обучения в пациентской среде?
– Здесь все очень сильно зависит от возраста. Да, для молодых это удобно, и за время карантина, когда молодежь либо обучалась, либо работала «на удаленке», онлайн‑формат стал привычным. А для пожилых лучше живое общение. Они не очень хорошо воспринимают информацию по интернету. Ну и, кроме того, Школа диабета для пожилых пациентов – это не только диалог с врачами, возможность вживую получить ответы на вопросы, но и общение с такими же пациентами.
– Скажите, как и где готовят врачей – преподавателей для школ?
– Все врачи, которые ведут школы в округах, прошли обучение у нас. Врач обучается в группе пациентов. Он фиксирует все, что говорит врач‑методист, он наблюдает за тем, как преподаватель общается с обучающимися, как отвечает на вопросы, о чем говорит с пациентами после занятий, как анализирует дневники самоконтроля, как осматривает места инъекций. Очень важно научиться наладить диалог с пациентом.
Работать с обученным пациентом приятнее, легче и эффективнее. Я бы хотела, чтобы врачи, коллеги, это осознали и активно направляли пациентов в школы диабета
– Сколько же часов в день врач‑методист работает в Школе диабета?
– Полный рабочий день.
– А как оплачивается эта работа?
– Как обычный рабочий день.
– Все‑таки, наверное, далеко не все врачи обладают педагогическим даром. А ведь работа с пациентами в рамках школ, их обучение, воспитание комплаентности, требует особых талантов от врача‑преподавателя…
– Безусловно, эту работу надо любить! Надо любить и уметь общаться с больным. Да, не каждому это под силу, не каждый на это способен. Многие не хотят этим заниматься.
– Есть школы в округах, и есть школа на базе диспансера. Какая разница между ними? В программах? В наполнении?
– Что касается программ, то все школы в Москве проводятся по единым методическим рекомендациям, во всех школах есть сеты для проведения обучения (плакаты, слайды, раздаточная литература). Так что вне зависимости от того, в какой школе учится пациент, он получает одни и те же знания. Основное и, конечно, ощутимое различие состоит в том, что школа при Эндокринологическом диспансере, головном эндокринологическом учреждении столицы, обладает большими врачебными и техническими ресурсами. Поясню. Во время прохождения школ у нас пациенты получают серьезный объем медицинских консультаций и обследований. Это обязательный осмотр офтальмолога и специалиста по диабетической стопе, если есть показания, организуется консультация кардиолога, гастроэнтеролога, гинеколога‑эндокринолога, нефролога, проводится УЗИ щитовидной железы, органов брюшной полости, почек. Пациентам делают расширенный биохимический анализ крови, общий анализ крови, гормональные исследования крови, исследования мочи, по результатам обследований рассчитывается риск нефрологических и кардиологических осложнений. Есть возможность провести велоэргометрию, поставить холтеровский монитор. Кроме того, на школе выступает стоматолог, рассказывающий об особенностях ухода за полостью рта при диабете. При необходимости пациент может получить консультацию физиотерапевта. Это и есть командный подход к управлению диабетом.
И, подчеркну, все это пациенты получают в период обучения. Что очень удобно – и для пациентов, и для врачей.
Надо любить и уметь общаться с больным. Не каждому это под силу. Многие не хотят этим заниматься
– Как часто пациент с диабетом может посещать школу? Существует возможность повторения пройденного?
– Да. До 30–40% пациентов приходят к нам на повторное обучение. В основном это пожилые люди, которым требуется освежить знания. Но есть здесь и не очень позитивный момент. Часто на школы возвращаются одни и те же пациенты, они приходят пообщаться, это пожилые люди, для них это как поход в театр, развлечение своего рода. И места есть, потому что спрос на школы, к сожалению, не слишком большой. И это в то время, когда эффективность обучения доказана многократно, о чем я говорила выше.
– То есть сегодня школы диабета не слишком востребованы? Насколько интенсивна работа школ?
– Да, к сожалению, пока полностью не востребованы. За год у нас в диспансере обучается от 600 до 700 пациентов. В целом по Москве (включая окружные школы) – около 4–5 тысяч человек. Для Москвы это не много. Нам хотелось бы набирать больше слушателей. И мне не совсем понятна ситуация, когда врачи просто не направляют пациентов в школы диабета (ни в округа, ни к нам).
А ведь для того, чтобы попасть на обучение, достаточно простого направления от эндокринолога. И все врачи информированы о том, что есть школы.
В связи с эпидемией коронавируса ситуация усугубилась. Мы прекратили очные занятия в диспансере. С сентября начали возобновлять работу школ. Но люди по‑прежнему боятся. Правда, на месяц вперед школы уже набраны. И мы очень ждем пациентов, прежде всего с впервые выявленным диабетом – растерянных, испуганных, тех, кому не хватает 20‑минутного приема районных эндокринологов, тех, кого надо успокоить и научить жить с хроническим заболеванием: пациенты должны знать, как считать хлебные единицы, как принимать таблетки и делать инъекции, как и когда измерять сахар и регулировать дозы препаратов, как купировать гипогликемию и избежать развития кетоацидоза. Эти вопросы не освещаются во время приема, они не могут быть проговорены с пациентом из‑за лимитированного времени приема. Поэтому школа – это большое подспорье для самого пациента. И это неоценимая помощь лечащему врачу. Неоценимая! Работать с обученным пациентом приятнее, легче и эффективнее. Я бы хотела, чтобы врачи, коллеги, это осознали и активно направляли пациентов в школы диабета.
– Возможно, врачи и направляют. Только пациенты не доходят. Как врачу убедить взрослого пациента в необходимости пройти обучение?
– Это очень сложный вопрос. И наверное, самое правильное решение для взрослых – задействовать железные аргументы, так сказать, тяжелую артиллерию. Показать реальные фотографии диабетической стопы и гангрены, чтобы пациенты понимали, что будет, если не достигать компенсации углеводного обмена. Очень хороший метод на приеме, когда пациент закрывает глаза и пытается передвигаться по кабинету врача. Таким образом он понимает, как сложно жить слепому человеку. До 15% пациентов с диабетом утрачивают зрение навсегда.
– Все‑таки школа – это информация в том числе и о существующих на рынке инновациях. Но отнюдь не всегда то, что выходит на рынок, доступно пациентам в рамках льготного обеспечения. Как на школах дается такая информация? Как она воспринимается?
– Мы рассказываем обо всем, что появляется на российском рынке. Стараемся давать информацию о том, что можно получить бесплатно, а что купить. Например, сегодня самые инновационные помпы по квоте не ставят (думаю, в ближайшие несколько лет они уже будут доступны и по квотам), но, тем не менее, пациенты должны знать, что есть на рынке, какие возможности это дает для контроля или терапии заболевания, и что в случае необходимости это можно приобрести за свой счет. Достоверная информация, которую даем мы, снижает число фейков, которые «выдает» интернет, и в общем повышает безопасность пациента. Мы должны говорить пациенту все, что мы знаем.
– Рассказывали ли вам пациенты о ситуациях, когда во время обучения они получают одну информацию, а их лечащий эндокринолог в поликлинике дает иные рекомендации?
– Да, и такое очень часто бывает. И это происходит на приеме у тех врачей, которые сами не проходили обучение. Все врачи должны знать, что мы говорим на школах, и транслировать эту информацию пациенту. Информационное поле должно быть единым. Так работает весь мир. И сегодня у нас нет рычагов административного влияния на поликлинических врачей. Я очень надеюсь на сознательность каждого эндокринолога. И со страниц газеты в очередной раз обращаюсь к ним с призывом: приходите к нам учиться и присылайте своих пациентов!