Испытания, выпавшие на долю медиков в этом году, не помешали им собраться в инновационном центре Сколково, в бизнес‑центре «Амальтея». Здесь с 9 по 11 октября проходил XVI Московский городской съезд эндокринологов – «Эндокринология столицы – 2020». Его участниками стали не только врачи Москвы, но и специалисты из разных регионов России, ближнего и дальнего зарубежья. Расширить аудиторию мероприятия помогла ведущаяся из залов трансляция. Три напряженных дня съезда, более 50 докладов по всем направлениям эндокринологии, мастер‑классы, дискуссии… А на открытии съезда его участников ждал сюрприз – впервые прозвучал Гимн московских эндокринологов. Исполнили его Николай Демидов (автор слов и музыки) и Татьяна Сафронова. Гимн убедил всех, что ничто не лишит наших врачей уверенности в завтрашнем дне.

Результаты анализа данных по заболеваемости сахарным диабетом в Москве свидетельствуют о хорошей работе эндокринологов амбулаторного и стационарного звена, отметил, открывая съезд, главный внештатный специалист эндокринолог Департамента здравоохранения Москвы профессор Михаил Анциферов. Несмотря на серьезные проблемы, связанные с тяжелой эпидемиологической ситуацией, московская эндокринологическая служба продолжает работать без сбоев.
Конечно, об итогах 2020 года говорить еще рано, но данные за 2019 год подтверждают высокую результативность работы службы. Так, за 2019 г. существенно (почти в 2,5 раза) вырос оборот койки, серьезно повысилась эффективность работы дневных стационаров. Снизилось количество экстренных госпитализаций (на 25%), увеличилось число родов у пациенток с сахарным диабетом (в прошлом году таких родов было 8% от всех родоразрешений в столице). В 2019 г. сделано 3600 операций на эндокринных органах, причем 40% из них выполнено в 36‑й ГКБ им. Ф.И. Иноземцева.
Успехи и достижения были бы невозможны без обеспечения доступности современных схем терапии.
«Огромное внимание уделяется обеспечению лекарственными препаратами, – отметил Михаил Анциферов. – И в первую очередь инновационными, которые обладают дополнительным плейотропным действием и положительно влияют на кардиологические и нефрологические показатели. Это новая концепция, которую мы реализуем в практической эндокринологии. И сейчас, если взять весь объем потребляемого инсулина, 88% – это аналоги инсулина. В этом году в распоряжении врачей и пациентов появится инсулин сверхкороткого действия, который откроет широкие возможности для достижения целевых показателей гликемии. Значительное внимание мы уделяем также обеспечению населения средствами контроля глюкозы. В этом году уровень закупок тест‑полосок уже превысил 1,5 млн упаковок, это более 4 упаковок на одного пациента с сахарным диабетом».

Картину доступности инновационной терапии для пациентов обрисовал руководитель московского сегмента Федерального регистра сахарного диабета к.м.н. Николай Демидов (подробный материал опубликован в «Парадигме» № 1. – Ред.). Говоря об обеспечении пациентов, находящихся на инсулинотерапии, он отметил, что генно‑инженерный человеческий инсулин очень быстро уступает место аналогам, особенно у пациентов с СД1. Если говорить о пациентах, находящихся на базис‑болюсной терапии, то господство в базальной части принадлежит инсулину‑гларгину, а в прандиальной – аспарту. Интересная картина, по мнению Николая Демидова, складывается с недавно появившимся на российском рынке базальным инсулином длительного действия – деглудеком. По данным регистра, основными его потребителями стали пациенты с СД2. Это несколько не соответствовало ожиданиям эндокринологов, которые считали этот препарат наиболее подходящим для людей с СД1. Но в любом случае применение этого препарата приводит к значимому снижению гликированного гемоглобина и более длительному нахождению гликемии в целевом диапазоне.

Во многих крупных исследованиях установлена четкая взаимосвязь времени нахождения гликемии в целевом диапазоне и риска развития серьезных осложнений сахарного диабета. Наиболее раннее осложнение – сердечная недостаточность. По данным заведующей кафедрой внутренних болезней и клинической фармакологии медицинского факультета РУДН, чл.‑корр. РАН Жанны Кобалава, 62% госпитализированных в московские клиники пациентов с сердечной недостаточностью имеют сахарный диабет.

«Существует огромная проблема «недодиагностики», – констатировала она. – Не только эндокринологи, но и терапевты зачастую считают, что сердечная недостаточность есть только у пациента, который представляет собой «мешок с водой»: имеет отеки, одышку, асцит и другие видимые признаки. Но это уже 3‑я стадия терминальной недостаточности, когда предотвратить фатальные последствия оказывается очень сложно. Поэтому сегодня мы, врачи, должны занимать проактивную позицию, диагностировать сердечную недостаточность у пациентов с сахарным диабетом на ранних стадиях».

Тему осложнений сахарного диабета продолжил заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, д.м.н. Ашот Мкртумян, говоря о кардиоренальном континууме. Он отметил, что распространенность почечных осложнений, включая терминальную стадию ХПН, у пациентов с сахарным диабетом намного выше официальных статистических данных.

«Мы не видим столь высокой смертности от ХПН, потому что пациенты не доживают до этого момента, а умирают от кардиоваскулярных патологий, – сказал он. – ХБП 1‑й стадии не диагностируются в 96% случаев. Даже ХБП 3‑й стадии не устанавливают в 18% случаев. Если бы мы могли раньше выявлять почечные осложнения, то было бы возможным достигнуть гораздо лучшей выживаемости пациентов».

Развитие сосудистых осложнений сахарного диабета заставляет искать новые подходы к лекарственной терапии. Сегодня стратегия лечения пациентов с СД подразумевает комбинированную терапию с включением нескольких групп препаратов, в первую очередь ингибиторов НГЛТ‑2. По словам заведующей кафедрой эндокринологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, д.м.н. Татьяны Демидовой, их внедрение в клиническую практику стало настоящим прорывом.

«Сегодня мы можем гораздо шире рассматривать спектр применения препаратов этого класса, – отметила она. – Показание для их назначения – ранние стадии сахарного диабета с целью профилактики сердечно‑сосудистых и почечных заболеваний даже у пациентов с низким риском осложнений. При этом препараты могут назначаться лицам старшего возраста и в случае снижения скорости клубочковой фильтрации до 30 мл/мин».

Об эволюции подходов к терапии сахарного диабета 2‑го типа рассказал заведующий кафедрой эндокринологии РМАНПО Александр Аметов. Он заявил о принципиальной важности патогенетического подхода к терапии, которая позволяет сохранить работающие бета‑клетки, снизить инсулинорезистентность и предот­вратить органические изменения печеночной ткани. Он подчеркнул, что при глюкозоцентричном подходе этого добиться нельзя. Необходимо использовать препараты с эффектами, позволяющими изменить метаболические процессы на всех уровнях. И в этом отношении ингибиторы НГЛТ‑2 особенно привлекают внимание, поскольку влияют и на метаболизм тканей: уменьшают объем висцерального и эпикардиального жира, повышают чувствительность тканей к инсулину и улучшают функции бета‑клеток. Тем самым они способствуют и сохранению функций миокарда.

Казалось бы, широкая линейка инновационных препаратов должна была покачнуть позиции метформина. Но нет, он по‑прежнему остается препаратом первой линии терапии, а также используется в комбинированных схемах лечения СД 2‑го типа. Более того, эксперты предрекают ему долгую жизнь.

«В первую очередь метформин не грозит развитием гипогликемии, поскольку он не снижает глюкозу в плазме крови, а лишь подавляет ее продукцию печенью, – объяснил механизм действия препарата Ашот Мкртумян. – Во‑вторых, он улучшает чувствительность тканей к инсулину и влияет на метаболизм жиров».

Появилась доказательная база в отношении геропротекторного действия метформина. Кроме того, метформин обладает антитромбоцитарным действием, увеличивая время свертываемости крови. Но и это еще не все!

«Есть данные, показывающие, что метформин снижает высокие риски колоректального рака, рака молочной железы, поджелудочной железы, – отметил Ашот Мкртумян. – Активируя аденозинмонофосфаткиназу, играющую основную роль в энергетическом балансе клетки, метформин способствует замедлению пролиферации атипичных клеток».

Когда начинать инсулинотерапию пациентам с СД2, какие комбинации сахароснижающих средств приемлемы в различных случаях? Эти и другие очень важные вопросы управления сахарным диабетом затронул в своем докладе и.о. директора Института диабета НМИЦ эндокринологии Минздрава России, д.м.н. Гагик Галстян. В частности, он рассказал об эффективности включения в арсенал лечения пациентов с СД2, находящихся на инсулинотерапии, препаратов группы арГПП‑1: «Комбинация инсулина с агонистом рецепторов ГПП‑1 давала преимущество в отношении всех значительных нежелательных явлений: отмечалось снижение инфарктов, инсультов и, что самое главное, общей смертности».

Гагик Галстян привел сравнительные данные о различных вариантах последовательности назначения базального инсулина и арГПП‑1. Наилучшие результаты в отношении уровня HbA1c и времени нахождения в целевом диапазоне отмечались при одновременном (в течение 30 дней) старте комбинированной терапии, особенно у пациентов с HbA1c выше 9%.

Участники съезда получили большой объем информации о современных возможностях контроля и управления сахарным диабетом. Появление на рынке много­численных гаджетов – новых глюкометров, систем непрерывного мониторинга глюкозы – позволяет коренным образом изменить эффективность контроля диабета, делает управление заболеванием доступным для пациента. О преимуществах использования мобильных приложений для непрерывного мониторинга гликемии рассказала заведующая отделением эндокринологии ГКБ им. С.П. Боткина, к.м.н. Евгения Пашкова: «Сразу же бросается в глаза, где у нас проблемные зоны и что к ним привело. Можно увидеть тренды и задуматься об изменениях диеты, терапии или других факторов. И очень важная деталь: возможность отправки структурированных сообщений как по почте, так и в виде обычного сообщения. Таким образом, врач получает 5–6 отчетов, где отражена наиболее полная информация по гликемии. Те пациенты, которые использовали мобильное приложение и взаимодействовали с врачом путем отправки сообщений 1 раз в 2 недели, снижали гликированный гемоглобин на единицу».

В лечебном процессе задействованы две ключевые фигуры – врач и пациент. И если задача врача сформулирована давно, то пациент свою роль в этой связке до конца не обозначил. Однако уже понятно, что он становится равноправным участником этого процесса. Но лишь в том случае, если повысить его приверженность лечению. Эту тему затронула главный научный сотрудник НМИЦ эндокринологии Елена Суркова. Добиться приверженности, убедить пациента в необходимости самоконтроля – очень сложная задача. Особенно тяжело работать в этом направлении с молодежью. Но данные исследования, представленные летом на конгрессе Американской диабетической ассоциации, вселяют оптимизм – они свидетельствуют о постепенном увеличении вовлеченности пациентов в процесс управления заболеванием. Уже в ближайшем будущем, по мнению Елены Сурковой, пациент будет жить в качественно новых условиях.

Кардинальные изменения происходят в диагностике и терапии многих эндокринологических заболеваний. Не является исключением и акромегалия. По мнению профессора кафедры эндокринологии РМАНПО Вячеслава Пронина, новые возможности во многом обусловлены результативностью работы регистра больных акромегалией. Улучшению диагностики этого заболевания существенно помогло российское неинтервенцион­ное исследование Acroscreen. Его алгоритм основан на тестировании пациентов с сочетанной соматичес­кой патологией. Благодаря этому исследованию были выявлены 9 больных (2 мужчин и 7 женщин) с впервые обнаруженной акромегалией, что свидетельствует об эффективности данной методики.

«Сейчас мы достигли европейских стандартов ведения таких пациентов, под биохимическим контролем находятся 65% пациентов с акромегалией, – отметил профессор Пронин. – У нас появилась качественная диагностика. Мы теперь можем судить об активности заболевания и контролировать его. Лучевые методы позволяют нам выявить опухоль размером до 2 мм. Подход к лечению также претерпел существенные изменения. Если раньше в основном практиковалась лучевая терапия, то на сегодняшний день преобладает трансназальная аденомэктомия. Новые препараты, такие как пэгвисомант, позволяют поддерживать контроль над заболеванием в течение всей жизни пациента».

В Москве за 2019 г. было проведено 3 600 операций, из них 3 тыс. на щитовидной железе. Основной поток пациентов (43% всех операций на эндокринных органах) проходит через Центр эндокринной хирургии ГКБ № 36 им. Ф.И. Иноземцева. Ежедневно там выполняется 8–10 операций на щитовидной железе и надпочечниках. Тонкоигольная пункционная биопсия также стоит на потоке. Ее алгоритм разработан хирургами до мелочей. Основное значение при этом уделяется командному подходу к диагностике – важна работа не только хирурга, но и врача ультразвуковой диагностики, цитолога.

Cъезд «Эндокринология столицы – 2020» собрал более 3,5 тыс. участников. Большая часть слушателей подключались к заседаниям онлайн. Информация, озвученная на мероприятии, дала представление о совер­шенно новых совершенно новых возможностях лечения эндокринопатий. Неслучайно названия многих докладов включали слова «новые подходы». Причиной тому – открытие молекулярных механизмов этих заболеваний, появление высокоточной диагностичес­кой аппаратуры и малоинвазивных мето­дов вмешательства. И сегодня, к счастью, специа­листы могут говорить о возможности полного контроля над эндокринными патологиями.