Современные тенденции развития медицины в корне меняют принципы диагностики и лечения системных заболеваний. Ревматические поражения – в их числе. Расшифровка ключевых механизмов патогенеза иммуноопосредованных воспалительных процессов позволила разработать новые лекарства, способные избирательно влиять на патогенетические составляющие и сводить к минимуму каскад иммунных реакций. Обнадеживающие результаты крупных рандомизированных исследований требуют от практической ревматологии выработки новой парадигмы ведения пациентов. Именно возможности внедрения научных достижений в практическое здравоохранение и обсуждались на XVII Научно‑практической конференции «Проблемы современной ревматологии». Она прошла 10–11 сентября 2020 г. в здании Правительства Москвы и собрала ревматологов и специалистов смежных дисциплин (терапевтов, эндокринологов, дерматологов, кардиологов, врачей общей практики) из России и стран ближнего и дальнего зарубежья.

Открывая конференцию, главный внештатный специалист ревматолог Мин­здрава России, академик РАН Евгений Насонов затронул наиболее горячую тему текущего года – пандемию COVID‑19 и ее влияние на ситуацию в ревматологии. По его мнению, инфицирование SARS‑CoV‑2 сопровождается несколькими ключевыми механизмами: это использование вирусом АПФ2‑рецепторов для проникновения в клетки‑мишени, эндотелиопатия и гипериммунный ответ, которые и должны приниматься во внимание при ведении ревматологических больных. Три критических процесса – Кавасаки‑подобный мультисистемный воспалительный синдром, избыточный синтез макрофагов и COVID‑ассоциированный антифосфолипидный синдром – обусловливают тяжесть системного поражения и требуют лекарственной коррекции.

«В марте 2020 года на сайте НИИР им. В.А. Насоновой опубликованы наши рекомендации, одобренные Минздравом России, – рассказал Евгений Насонов. – Они не потеряли своей актуальности и сегодня. Мало того, только через 3–4 месяца после публикации этих рекомендаций вышли рекомендации Американской коллегии ревматологов и EULAR, и никакой принципиальной разницы между нашими и зарубежными рекомендациями нет».

Открывая конференцию, главный внештатный специалист ревматолог Минздрава России, академик РАН ЕВГЕНИЙ НАСОНОВ затронул наиболее горячую тему текущего года – пандемию COVID‑19 и ее влияние на ситуацию в ревматологии.

АЛЕКСАНДР ЛИЛА: «Используя мобильное приложение Aspine, пациенты могут вести свои дневники, предоставляя подробную информацию о течении заболевания своему врачу».

Ревматологи пока не видят угрозы повышенного риска и более тяжелого прогноза у ревматологических пациентов при инфицировании вирусом SARS‑CoV‑2, однако настаивают на более детальном изучении всех механизмов заболевания. В этих условиях создание единого ревматологического пространства в России представляется абсолютно необходимым. По словам директора НИИР им. В.А. Насоновой Александра Лилы, только в рамках единого пространства существует возможность получения актуальной информации, знаний, навыков, компетенций и консультативной помощи врачами‑ревматологами на всей территории России, даже вне стен института. В декабре 2018 г. в НИИР им. В.А. Насоновой была создана единая информационная база и референс‑центр по спондилоартритам.

«Мы получаем информацию, ее анализируют ведущие специалисты института, – отметил Александр Лила. – Через 3–5 дней они формируют свое заключение, которое может касаться вопросов дифференциальной диагностики, назначения генно‑инженерных биологических препаратов, смены терапии и т. д. Сейчас в институте ревматологии предпринимаются усилия для создания референс‑центров и по другим нозологиям. Кроме того, важно задействовать «пациентский» потенциал. Используя мобильное приложение Aspine, пациенты могут вести свои дневники, предоставляя подробную информацию о течении заболевания своему врачу».

Сегодня, по словам Александра Лилы, в институте проводится работа по созданию личного кабинета врача – пациенты смогут загружать информацию с гаджета и получать быстрый ответ от врача.

Решению проблем ревматологической помощи должно помочь и создание центров компетенций, по этому пути пошли в Москве.

«Центр компетенций – это большая структура, которая включает и стационарное, и амбулаторное звено, – пояснила главный внештатный специалист ревматолог ДЗМ Алена Загребнева. – Пациент, попав на амбулаторный прием, будет обследован в рамках стационара и может быть при необходимости туда госпитализирован. После выписки из стационара он продолжит наблюдаться в амбулаторных условиях с сохранением преемственности лечения».

По словам Алены Загребневой, положительный пример работы такого центра уже получен в условиях ГКБ № 52. Организация амбулаторного приема пациентов врачами стационара позволила добиться существенного повышения комплаентности и результативности лечения.

АЛЕНА ЗАГРЕБНЕВА: «Организация амбулаторного приема пациентов врачами стационара позволила добиться существенного повышения комплаентности и результативности лечения».

Об алгоритмах обследования пациентов с подозрением на ревматоидный артрит рассказала заведующая ревматологическим отделением ГКБ № 52 Зинаида Мутовина. Поздняя постановка диагноза – проблема, с которой сталкиваются врачи и пациенты не только в России, но и во многих странах мира. Между первичным обращением пациента с клиническими признаками ревматоидного артрита и постановкой диагноза проходят месяцы, а иногда и годы. И это при том, что заболевание приводит к ранней утрате трудоспособности и значительно сокращает продолжительность и качество жизни пациентов. В связи с этим врачу необходимо знать о «красных флагах», которые позволят своевременно выявить заболевание и начать терапию. Поставить диагноз ревматоидного артрита врачу общей практики помогают пять параметров: недавнее появление клинических симптомов (не более года); локализация поражений в мелких суставах, длительная утренняя скованность (более часа); выраженное проявление симптомов в утренние часы; наличие первой рентгенологической стадии ревматоидного артрита. При наличии четырех из перечисленных параметров можно говорить о дебюте заболевания и отправлять пациента к врачу‑ревматологу. Кроме того, при осмотре пациента о наличии РА могут свидетельствовать еще два фактора: затруднения при сжатии кулаков и положительный тест при поперечном сжатии суставов кисти.

Зинаида Мутовина: «Врачу необходимо знать о «красных флагах», которые позволят своевременно диагностировать ревматоидный артрит и начать терапию».

В условиях появления новых таргетных биологических генно‑инженерных препаратов (ГИБТ) алгоритм лечения пациентов с ревматоидными поражениями может существенно меняться. Однако при этом базисная терапия с использованием метатрексата и глюкокортикоидов не потеряла своей актуальности. Только в случае плохих прогностических факторов ревматоидного артрита рекомендуется переход на тройную комбинированную терапию с включением биологических препаратов. К числу таких факторов относятся: сохраняющаяся активность ревматоидного артрита, несмотря на проводимую терапию, высокий уровень СРБ и СОЭ, персистирование высоких уровней РФ и/или АЦЦА, раннее появление эрозий и неэффективность двух и более стандартных базисных противоревматических препаратов.

Какую схему предпочесть, как и в каком количестве использовать глюкокортикоиды – вопросы, которые врач всегда решает при первичном приеме пациента. Глюкокортикостероидные препараты, как считает профессор кафедры внутренних болезней Сеченовского университета Марина Каневская, безусловно незаменимый компонент базисной терапии, однако риск нежелательных реакций, прежде всего инфекционных воспалений, кардио­васкулярных патологий, артериальной гипертензии, увеличения массы тела, катаракты в молодом возрасте и тяжелого остеопороза, нарастает при достижении высокой кумулятивной дозы.

«В тех случаях, когда метатрексат плохо переносится пациентом, а пероральный прием преднизолона даже в безопасной дозе помогает снять болевые ощущения, пациент в условиях свободного доступа к аптечной сети очень часто продолжает самостоятельно назначать себе лечение глюкокортикоидами, – констатировала Марина Каневская. – И это всегда опасно. Поэтому, в соответствии с рекомендациями, глюкокортикоиды следует применять в максимально низких дозах и не более 6 месяцев».

МАРИНА КАНЕВСКАЯ: «В соответствии с рекомендациями, глюкокортикоиды следует применять в максимально низких дозах и не более 6 месяцев».

При отсутствии эффекта от базисной терапии синтетическими препаратами врачи‑ревматологи переходят к назначению ГИБТ, успех которых подтвержден множеством рандомизированных исследований. В первую очередь это касается моноклональных антител к ФНО, блокирующих действие «ключевого» провоспалительного цитокина. Спектр препаратов этого класса достаточно широк – инфликсимаб, этанерцепт, цертолизумаб, голимумаб, адалимумаб. Их эффективность не вызывает сомнений, однако врачей в большей степени интересует «выживаемость» генно‑инженерной биологической терапии, т. е. период времени от начала лечения препаратом до его прекращения вследствие либо утраты терапевтического эффекта, либо развития непереносимости. Одна из дискуссий на конференции была посвящена основным факторам, которые могут повлиять на течение ревматического процесса и отразиться на «выживаемости» ГИБТ. К сожалению, выводы специалистов неутешительны: результаты рандомизированных исследований свидетельствуют о прекращении терапии биологическими препаратами почти половиной пациентов в течение года из‑за утраты их эффективности и появления «эффекта ускользания». Такая ситуация вынуждает врачей менять схему лечения, переходя на новые агенты или комбинируя биологические препараты с другими иммуномодуляторами.

Интересная дискуссия была посвящена совершенно новому классу таргетных препаратов – ингибиторам янус‑киназ. Обсуждались многие вопросы. Какой препарат выбрать, что при этом следует учитывать, какие фармакоэкономические аспекты принимать во внимание? Однозначных ответов на эти вопросы пока не существует. Слишком много аспектов следует принимать во внимание: тяжесть ревматического поражения, возраст пациента, клинический эффект и переносимость терапии. По мнению Зинаиды Мутовиной, которая представила сравнительные данные JAK‑ингибиторов, ведение больных с ревматоидным артритом должно опираться на клинический опыт и данные доказательной медицины, в первую очередь рандомизированных контролируемых исследований. При этом немаловажное значение имеет наличие болевого синдрома. JAK‑ингибиторы способны быстро купировать боль и снижать активность ревматоидного артрита.

АНДРЕЙ ЛЬВОВ рассказал не только об эволюции методов лечения псориаза, но и о наиболее перспективных препаратах, разработанных в последнее время».

Псориатический артрит и спондилоартрит – это отдельная глава в ревматологии. Воспалительный процесс при этих заболеваниях не только поражает кожу на многих участках тела, сопровождаясь зудом и шелушением, но и распространяется на опорно‑двигательный аппарат, кишечник, сердечно‑сосудистую систему. Безусловно, с разработкой биологических препаратов врачи получили значительно больше возможностей эффективно воздействовать на заболевание. Руководитель отдела клинической дерматовенерологии и косметологии МНПЦ дерматовенерологии и косметологии ДЗМ профессор Андрей Львов рассказал об эволюции методов лечения псориаза и о наиболее перспективных препаратах, разработанных в последнее время. В первую очередь речь шла об апремиласте – препарате, показавшем эффективность при лечении пациентов с псориазом. Этот препарат, по словам Андрея Львова, может позиционироваться не только как альтернатива для пациентов с непереносимостью или привыканием к базисной системной терапии, но и как средство первого выбора при средне‑тяжелых и тяжелых псориатических поражениях. Опять же он будет «работать» в случае «эффекта ускользания» при использовании генно‑инженерных биологических препаратов.

Очень интересный онлайн‑доклад представил на конференции один из ведущих специалистов по системному лечению псориаза биологическими препаратами в Израиле Лев Павловский. На базе значительного числа разнообразных клинических случаев псориаза он рассказал о схемах использования биологических препаратов с учетом преобладающих симптомов заболевания, выживаемости терапии и возможного «эффекта ускользания». Некоторых пациентов доктор Павловский вел более 15 лет, последовательно используя базисную, комбинированную и генно‑инженерную терапию и добиваясь прекрасных результатов.

Отдельное место в программе конференции было посвящено системной красной волчанке (СКВ). Она относится к числу многоликих патологий, поражающих любые органы или системы. Заболевание трудно поддается диагностике. Его течение непредсказуемо, и стойкие ремиссии довольно часто сменяются быстрым клиническим ухудшением с наличием множества неспецифических симптомов. О «классических» портретах и «неклассических» дебютах СКВ на примере клинических случаев рассказала ревматолог ГКБ № 52 Наталья Беседовская. Она обратила внимание на многообразные клинические проявления заболевания и лабораторные показатели, которые необходимо учитывать при диагностике, так называемые SLICC‑критерии. В соответствии с ними диагноз СКВ может быть подтвержден на основании 4 критериев, один из которых должен быть иммунологический и один клинический. Однако, по мнению Натальи Беседовской, только критерии, обновленные в 2019 г. EULAR/ACR, позволяют абсолютно достоверно поставить диагноз на основании позитивного антинуклеарного фактора (титр антинуклеарных антител, равный или превышающий 1/80), лихорадки, снижения компонентов комплемента и изменения соотношения белок/креатинин.

О «классических» портретах и «неклассических» дебютах СКВ на примере клинических случаев рассказала НАТАЛЬЯ БЕСЕДОВСКАЯ.

Сегодня известно более 200 ревматических заболеваний, в основе которых лежат различные патофизиологические процессы (аутоиммунитет, генетические и биохимические аномалии, воспаление), вследствие чего поражаются кожа и соединительные ткани, опорно‑двигательный аппарат и внутренние органы. Обмен клиническим опытом и знакомство с результатами крупных рандомизированных исследований позволяют врачам лучше ориентироваться в последних достижениях ревматологии. Прошедшая конференция, первая «живая» конференция после долгих дней карантина и онлайн‑формата, стала прекрасной площадкой для обсуждения накопившихся проблем. Ну а те, кто не смог участвовать во встрече очно, имели возможность присутствовать на конференции онлайн – на сайте imfd.ru велась трансляция мероприятия.