Врач не имеет права решать за больного
Самая острая проблема кардиологии сегодня – эпидемия COVID‑19. В Москве, несмотря на всю сложность ситуации, медицина не «схлопнулась», остались работать инфарктные и инсультные сети, не пострадала логистика. Так оценивает ситуацию главный кардиолог ДЗМ, главный врач ГКБ № 23 им. И.В. Давыдовского, профессор, доктор медицинских наук Елена Юрьевна ВАСИЛЬЕВА. Возможно, система «не схлопнулась» именно потому, что еще задолго до эпидемии в Москве была выстроена четкая и эффективная модель оказания медицинской помощи пациентам с сердечно‑сосудистыми заболеваниями. О кардиологической службе Москвы, о возможностях, проблемах, врачах и пациентах и, конечно, о COVID‑19 – в нашем интервью.
– Елена Юрьевна, каковы наиболее значимые изменения, произошедшие в кардиологической службе Москвы за последние годы? Можно ли говорить об инновациях, которые коренным образом поменяли подход к лечению пациентов, значительно увеличили выживаемость и качество жизни тех больных, которые ранее были обречены? И доступны ли эти технологии сегодня для москвичей?
– Масштабные перемены в службе начались 10 лет назад. С 2010‑го по 2013 год произошло беспрецедентное оснащение стационаров столицы, особенно сосудистых центров. Лечебные учреждения получили современное оборудование – ангиографы, компьютерные томографы, кардиографы. В результате была создана отличная материальная база. Но для того, чтобы техника заработала с полной отдачей, необходимо было обучить специалистов, создать действенную структуру оказания медицинской помощи кардиологическим больным. И с 2013 года, когда главным кардиологом Москвы стал профессор Александр Вадимович Шпектор, ситуация принципиально изменилась. Была организована инфарктная сеть, по образу и подобию лучших мировых образцов, пациентов стали лечить по европейским стандартам. Результаты подтвердили правильность предпринятых действий. Мы добились кардинального – трехкратного – снижения летальности от острого инфаркта миокарда, значительно уменьшилось число повторных инфарктов.
Была отработана система оказания помощи, налажена эффективная маршрутизация – от вызова скорой помощи до «открытия сосуда». Есть европейский протокол «дверь‑баллон», то есть время от поступления пациента в стационар до открытия сосуда в ангиографической операционной. Так вот, мы достигли показателя в 35–40 минут! Это при том, что средняя рекомендованная цифра в Европе была меньше 60 минут. Все это – результат совместной работы руководства службы скорой помощи, сосудистых центров при большой поддержке со стороны руководства города.
Позже на базе инфарктной сети (которая работает сегодня в 23 клиниках столицы) была создана система оказания эндоваскулярной помощи больным с ишемическим инсультом и окклюзией крупной церебральной артерии – так называемая инсультная сеть, одна из первых в мире, и здесь имеются несомненные успехи. Сегодня эта технология освоена в 11 медицинских центрах Москвы. За четыре с небольшим года число тромбэкстракций выросло почти в 50 раз – с 16 операций в 2015‑м до 742 – в 2019 году.
За пять лет – с 2015-го по 2019 год – для лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Москве закуплено 2067 единиц современного высокотехнологичного оборудования. Это электрокардиографы, комплексы суточного мониторирования ЭКГ, автоматические устройства для сердечно-легочной реанимации. В 2020 году для кардиологической службы города было приобретено еще 343 современных прибора, в том числе 281 аппарат УЗИ
В числе эффективных методик лечения больных с сердечно‑сосудистыми и цереброваскулярными патологиями – ангиопластика и стентирование сосудов, эндоваскулярные хирургические операции на клапанах сердца и крупных магистральных сосудах, АКШ, имплантация кардиостимуляторов, нейрохирургические операции по поводу разрыва аневризм, артериовенозных мальформаций и гипертензивных гематом. Новые технологии, широко практикующиеся в московских клиниках, дают возможность существенно сократить риски послеоперационных осложнений и ускорить восстановление пациентов после вмешательства.
Если говорить о цифрах, то в 2019 году высокотехнологичная кардиологическая помощь оказана более чем 26 тысячам человек.
– С 2019 года в Москве реализуется программа борьбы с сердечно‑сосудистыми заболеваниями, в рамках которой, в частности, предусмотрено льготное лекарственное обеспечение некоторых категорий пациентов. Раньше кардиологические больные, не имеющие статуса инвалида, не обладали правом получать бесплатные лекарства. Доступны ли в рамках программы инновационные препараты?
– Безусловно. И это настоящий прорыв. Пациенты, перенесшие острый инфаркт миокарда, получают новейшие дезагрегантные препараты, люди, страдающие мерцательной аритмией, имеют доступ к современным антикоагулянтам, высок уровень обеспечения пациентов гиполипидемическими препаратами, в том числе эзетимибом. Для пациентов с семейной гиперлипидемией или непереносимостью статинов московское правительство закупает ингибиторы PCSK9.
Так что, если резюмировать, сегодня оказание помощи кардиологическим пациентам в Москве находится на очень достойном уровне.
– Если в кардиологии, во всяком случае в Москве, врачи работают, ориентируясь на европейские стандарты, то и клинические рекомендации не должны существенно отличаться от тех, что готовят ведущие сообщества кардиологов в мире. Так ли это?
– К счастью, мы сейчас имеем возможность работать по хорошим клиническим рекомендациям. В течение последнего года они были существенно переработаны, вместе с коллегами я участвовала в написании многих из них. Часть из них уже действуют, а часть находятся на утверждении в Минздраве России. В целом новая версия клинических рекомендаций соответствует европейской.
– Созданная в Москве структура требует хорошего уровня подготовки специалистов. Как вы оцениваете квалификацию кардиологов?
– Квалификация кадров у нас в целом на достойном уровне. Конечно, не у всех она одинакова, есть очень яркие врачи, есть посредственные. Особенно отмечается разброс в уровне знаний в поликлиническом звене. Но мы работаем над этим. Активно занимаемся обучением специалистов. Сегодня московским кардиологам предлагается огромный выбор образовательных программ – семинаров, конференций, как очных, так и онлайн. Например, довольно большая и насыщенная программа мероприятий проводится в рамках Школы московского кардиолога и эндоваскулярного хирурга совместно с компанией «ИнфоМедФарм Диалог».
Доля пациентов с острым крупноочаговым инфарктом миокарда, которым было проведено стентирование коронарных артерий, выросла за 7 лет с 20,4 до 92%. Несмотря на COVID-19, по предварительным данным, в 2020 году уровень стентирования при ИМ удалось сохранить
Кстати, те образовательные циклы, которые мы проводим, довольно часто предназначены не только кардиологам, но и терапевтам и врачам общей практики.
К сожалению, из‑за эпидемии коронавируса очные мероприятия приостановлены, но все они переведены в онлайн‑формат, так что процесс не остановлен. И надо отметить, что интерес к мероприятиям довольно большой. Врачи хотят учиться, это хорошо.
– Кардиологический больной – преимущественно человек старшей возрастной группы. С ним надо общаться по‑особому, чтобы добиться комплаентности, дисциплины. Здесь как раз уместно вспомнить о понятии, которое не так давно стало применяться в российской медицине, – эмпатия. Врачей‑кардиологов и терапевтов этому надо учить, как вы считаете?
– Общение с пациентом – это, безусловно, важная тема. Учим мы, конечно, всему, и тому, как разговаривать с пациентом, тоже. Но есть обратная проблема. Эмпатия – это сопереживание. Врач должен понимать, что ощущает пациент, это необходимо, это часть профессии. Он должен сопереживать, но он не должен полностью погружаться в чувства больного. Он должен квалифицированно объяснять пациенту, что с ним происходит. Именно в этом основная задача врача, а не в сопереживании. Да, врач без эмпатии – это чудовищно. Но эмпатия не должна быть на первом месте. Ни в коем случае. На первом месте должна быть профессиональная квалификация.
В вашем вопросе прозвучало слово «дисциплина». Боже упаси, это очень плохая история! Это история родом из СССР, когда врач выдавал директивы. К сожалению, это до сих пор сохранилось в модели поведения части российских врачей: врач знает за больного – что ему нужно. Он действительно лучше знает, как течет болезнь, какие есть рекомендации и так далее. Но он не имеет права принимать решение за больного. Его задача – рассказать пациенту о том, что и почему он рекомендует. А решения должны приниматься пациентом самостоятельно. И если пациент, несмотря ни на какие доводы врачей, не хочет лечиться – он имеет на это право.
– Каковы самые болезненные точки кардиологии?
– Сегодня самая болезненная точка как для наших пациентов, так и, собственно, для всей службы – это эпидемия коронавируса. И наша задача – пережить ее с минимальными потерями.
Напомню, что для больных с сердечно‑сосудистой патологией опасны любые вирусные инфекции, даже привычный грипп. Инфекционные заболевания повышают риск инфаркта миокарда. Но мы готовы лечить кардиологических пациентов с COVID‑19. Если у больного случается инфаркт и есть лихорадка, обусловленная вирусом, то он маршрутизируется в те стационары, где есть ангиография и где готовы принять инфекционных больных.
Среднее время прибытия скорой к пациентам с инфарктами и инсультами в Москве – 10-11 минут. Автомобили укомлектованы дефибрилляторами, аппаратами мониторинга сердечного ритма и жизненно важных показателей, современными аппаратами ИВЛ, электрокардиографами, оборудованием для автоматического проведения СЛР
На фоне коронавирусной инфекции может повышаться тропонин, описаны миокардиты. У части больных с тяжелым течением развивается ДВС‑синдром. Мы в клинике занимаемся этим вопросом. Наши специалисты из лаборатории атеротромбоза активно изучают вирус SARS‑CoV‑2. Результат – разработана трехмерная модель легочной ткани для исследования вируса и апробации различных методов лечения. Отработана панель цитокинов для оценки прогноза и подбора терапии при цитокиновом шторме. Опробованы методы оценки вирусной нагрузки в динамике, клеточного и гуморального ответа при коронавирусной инфекции. Установили, что основное повреждение при COVID‑19 – это не эндотелий, как думали многие, в том числе и мы, а изменение плазменного гемостаза. Именно поэтому в схему лечения коронавирусной инфекции в Москве мы добавили антикоагулянты (профилактические дозы амбулаторно и лечебные – в условиях стационара).
Я хочу обратиться к самим пациентам. Сейчас необходимо соблюдать меры предосторожности, если работаете, постарайтесь перейти на удаленный режим, оставайтесь по возможности дома. Но! Страх заражения не должен останавливать вас от обращения за медицинской помощью. Особенно в острой ситуации, при подозрении на острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения, звоните 03!