Фибрилляция предсердий ≠ ишемический инсульт

Фибрилляция предсердий (ФП), или мерцательная аритмия, – заболевание, с которым сталкиваются, по разным оценкам, от 1 до 2% населения Земли. Это самое распространенное нарушение ритма сердца после экстрасистолии и при этом независимый фактор риска развития ишемического инсульта и кардиоэмболических осложнений. Риск инсульта у больного с фибрилляцией предсердий в отсутствие профилактической антикоагулянтной терапии повышается в 5–7 раз. Каждый пятый инсульт ассоциирован с фибрилляцией предсердий и характеризуется большей тяжестью симптомов и худшим прогнозом по сравнению с атеротромботическим инсультом. О возможностях эффективной профилактики инсультов, связанных с аритмией, мы говорим с Михаилом Юрьевичем ГИЛЯРОВЫМ, заместителем главного врача ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, профессором, д.м.н.

– Михаил Юрьевич, существуют ли сложности в выявлении и постановке диагноза «фибрилляция предсердий»?

– Вообще, аритмия не слишком сложна для диагностики. Достаточно снять ЭКГ в момент приступа, а иногда даже этого не нужно, можно поставить диагноз по пульсу. Но для подтверждения диагноза ЭКГ обязательна.

Выявляется аритмия по‑разному. У кого‑то это происходит благодаря случайной регистрации во время снятия ЭКГ в поликлинике, кому‑то устанавливают ФП при госпитализации, в ряде случаев аритмию фиксируют сотрудники скорой помощи, приезжающие на вызов. Но нередко у пациентов отсутствуют клинические проявления и они не обращаются за медицинской помощью.

– Означает ли это, что для повышения выявляемости необходимо как можно больше людей «прогонять» через ЭКГ? Или, скажем, имеет ли смысл обеспечить какие‑то группы пациентов устройствами непрерывного мониторинга сердечного ритма?

– Разовая ЭКГ в покое – не тот метод, который позволит нам значимо увеличить выявляемость. Гораздо более эффективен в этом отношении длительный, а в идеале непрерывный мониторинг. Этой возможностью обладают современные гаджеты, например часы, различные считывающие устройства, браслеты. И идея обеспечения людей с повышенным риском ФП средствами мониторинга с возможностью передавать данные через интернет видится здравой. Это касается прежде всего пациентов с изменениями в сердце, гипертонией, сахарным диабетом и связанными с ним осложнениями, также нужно тщательно искать аритмии у людей, уже перенесших инсульт.

– Существует ли взаимосвязь риска инсульта и формы ФП?

– Нет. Сам факт наличия ФП повышает риск развития инсульта, и неважно, постоянная она или пароксизмальная.

– Есть ли какие‑то стандартные инструменты для оценки риска инсульта у пациентов с ФП?

– Для того чтобы определить этот риск, существует шкала CHA2DS2‑VASc. Она оценивает совокупность предрасполагающих к инсульту факторов – наличие гипертонии, сердечной недостаточности, сахарного диабета, учитывает возраст, пол… Каждый пункт оценивается определенным количеством баллов. Сумма баллов показывает уровень риска. Конечно, как и многие шкалы, CHA2DS2‑VASc достаточно условна. Баллы при тождественном числовом значении имеют разный вес с точки зрения риска. То есть, скажем, вклад диабета в риск возникновения инсульта более увесистый, чем сердечной недостаточности. А за принадлежность к женскому полу сразу дается 1 балл, но это просто усиливающий фактор при наличии баллов в других пунктах, и самостоятельного значения он не имеет.

И тем не менее CHA2DS2‑VASc – надежный инструмент для принятия врачом решения о начале активных действий. Наличие 2 баллов у женщин и 1 у мужчин, то есть относительно невысокий риск инсульта, уже заставляет задуматься о медикаментозной профилактике. В исследованиях показано, что даже при таком риске инсульта у пациента с ФП назначение антикоагулянтов необходимо – число предотвращенных инсультов будет больше, чем частота кровотечений, связанных с терапией.

– Во всем мире, и Россия, к счастью, не исключение, антикоагулянтная терапия стала ключевым звеном в предупреждении инсульта у пациентов с ФП. А как давно это случилось?

– Впервые о массовой профилактике и у больных с ФП стали говорить в начале 2000‑х. Тогда экспертное сообщество сошлось во мнении, что больные с ФП должны получать антикоагулянты. В 2001 году вышли обновленные европейские рекомендации. В арсенале врачей на тот момент были только антагонисты витамина К, к которым относится и варфарин (известный миру с 40‑х годов прошлого века, он появился в России только в конце 90‑х). И когда были пересмотрены рекомендации, расширены показания для антикоагулянтов, выяснилось, что огромное число людей нуждается в антикоагулянтной профилактике. Началось массовое назначение антагонистов витамина К, и вылезли наружу все недостатки этих препаратов – прежде всего необходимость постоянного контроля МНО, частая коррекция дозировки, а также множество факторов, влияющих на фармакокинетику и фармакодинамику варфарина (еда, эмоциональная нагрузка и др.) и при всем этом – невозможность достичь 100%‑ного показателя времени нахождения в целевом диапазоне МНО.

Даже если оценка с использованием шкалы выдает нам высокий риск кровотечений, это не повод для отказа от назначения антикоагулянтов. Все равно общая клиническая польза будет на стороне назначения препаратов. Мы больше инсультов предупредим, чем получим кровотечений

Все это, естественно, породило запрос на новые средства, которые бы не требовали такого досконального контроля. Были попытки снижать риски развития инсульта с помощью двойной антитромбоцитарной терапии, сочетанием аспирина и клопидогреля – но эта комбинация проигрывала варфарину.

Наконец, в 2011 году для профилактики инсульта, системных тромбоэмболий и снижения сердечно‑сосудистой смертности у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий у нас был зарегистрирован дабигатран – прямой ингибитор тромбина. Этот антикоагулянт не требует контроля МНО, принимается в фиксированной дозе. В исследовании RE‑LY было показано, что по эффективности дабигатран не только не проигрывает варфарину, а обладает большим потенциалом в отношении снижения риска инсульта. Дабигатран в дозе 150 мг два раза в день на 24% снижал относительный риск развития ишемического инсульта по сравнению с хорошо контролируемым варфарином. Также в ходе исследований было продемонстрировано 20%‑ное снижение сердечно‑сосудистой смертности и 72%‑ное уменьшение риска внутричерепных кровоизлияний (геморрагических инсультов).

Есть группы пациентов с ФП, которым прямые оральные антикоагулянты не показаны – это люди с механическим искусственным клапаном сердца или со средней и высокой степенью митрального стеноза. Таким пациентам по‑прежнему назначаются антагонисты витамина К.

– Каковы различия между современными антикоагулянтами, доступными в России? С каким антикоагулянтом вы работаете дольше всего?

– На сегодняшний день имеются две группы прямых оральных антикоагулянтов (прямой ингибитор тромбина и ксабаны, действующие на активированный Х фактор свертывания). В России зарегистрированы три препарата – дабигатран, ривароксабан и апиксабан. Дабигатран – прямой ингибитор тромбина, ключевого звена коагуляции.

Я давно назначаю дабигатран, еще со времен своего участия в исследовании RE‑LY. Вообще, врачи назначают препарат, к которому привыкли, или тот, с которым имеют положительный опыт работы. И хорошо, что у врачей сегодня есть выбор.

– Есть ли какие‑то наиболее распространенные ошибки в применении дабигатрана? Возможно, кто‑то пытается по примеру варфарина проводить контроль действия препарата, титровать дозы?

– Да. И это важный вопрос. Есть всем известный показатель – АЧТВ, который увеличивается на фоне приема дабигатрана, причем до очень больших значений. Он не должен служить для оценки степени антикоагуляции, но этот показатель может быть принят во внимание при решении вопросов о хирургическом вмешательстве для оценки восстановления свертываемости после отмены препарата. К сожалению, это понимают не все, а потому нередко пытаются контролировать действие дабигатрана с помощью измерения АЧТВ. А в результате происходит следующее: значение АЧТВ, естественно, оказывается за пределами нормы, начинаются «танцы» вокруг доз (их сокращение), режима приема (не два раза в день, а один) и т. д. Это опасно для пациента! Не следует нарушать инструкций, информация в которых (в т. ч. и дозировки, и режим приема) основана на результатах больших клинических исследований.

– Как принимается дабигатран?

– Если речь идет о профилактике инсульта при ФП – то два раза в сутки в дозе 150 мг, для некоторых категорий пациентов предусмотрена дозировка 110 мг, также 2 раза в сутки.

– Каким пациентам назначается низкая дозировка препарата?

– Это люди старше 80 лет, пациенты, принимающие верапамил, потому что он влияет на действие дабигатрана. Кроме того, существует так называемая «серая зона» – в возрасте от 75 до 80 лет, возможно уменьшение дозировки у пациентов со сниженной функцией почек и тех людей, у которых высок риск кровотечений. В большинстве случаев снижение дозы остается на усмотрение врача. Вообще, подчеркну, что даже в дозе 110 мг дабигатран не менее эффективен, чем варфарин (что тоже показало исследование RE‑LY). Но если мы хотим более активного снижения риска ишемического инсульта, то доза должна быть 150 мг два раза в сутки.

Подчеркну, что в случае дабигатрана выбор дозы идет «от обратного» – большинству пациентов назначается высокая доза (людям до 80 лет), и далее, если меняется терапия или появляются повышенные риски кровотечений, рассматривается вопрос о снижении дозы.

– На какие стандартизованные инструменты ориентируются врачи, оценивая риск кровотечений?

– Для оценки риска кровотечений есть несколько шкал, чаще всего используется шкала HAS‑BLED, но врач должен понимать, что она валидизирована для варфарина. И тем не менее шкалы могут быть использованы для пациентов, находящихся на других антикоагулянтах, в том числе и на дабигатране. Но даже если оценка с использованием шкалы выдает нам высокий риск кровотечений, это не повод для отказа от назначения антикоагулянтов. Все равно общая клиническая польза будет на стороне назначения препаратов. Мы больше инсультов предупредим, чем получим кровотечений.

Всегда надо помнить, что в 99% случаев кровотечение носит обратимый характер. И кровь в организме вырабатывается, в отличие от головного мозга, где гибель участков в результате инсульта – необратимый процесс. И наша задача эти состояния максимально предупреждать.

– Как часто нужно пересматривать риски инсульта и риски кровотечений при фибрилляции предсердий?

– Стандартно – раз в полгода, в год. Потому что риск инсульта может увеличиваться. Ну, например, когда человек достигает определенного возраста, ему сразу добавляют балл. 65 лет – 1 балл, 75 лет – уже 2 балла. То же самое с рисками кровотечений и появлением новых или обострением старых заболеваний. Может снизиться функция почек, обостриться язвенная болезнь желудка. Пациенту могут назначить какой‑то дополнительный препарат, который увеличит риск кровотечений, например НПВС. В любом случае необходимо это принимать во внимание и назначать или корректировать терапию, если нужно.

– Стандартная ситуация – человек госпитализируется с целью проведения планового хирургического вмешательства. За какое время до операции ему нужно отменить дабигатран?

– Есть диапазон времени – от 24 до 96 часов. Режим отмены выбирается на основании лабораторных анализов, главным образом показателя клиренса креатинина, а также на основании риска кровотечения во время операции. И эти сроки следует неукоснительно соблюдать. Иначе остаточная активность препарата будет существенна, и мы получим интраоперационное кровотечение.

– Другая ситуация. Экстренная. Пациент попадает на хирургический стол. Он постоянно принимает дабигатран. Что в этом случае необходимо предпринять, чтобы снизить риск кровотечений?

– Во‑первых, нужно определить АЧТВ. Если показатель в норме, это означает, что пациент антикоагулянт не принимает (даже если он утверждает обратное), а значит, можно начать операцию.

Если АЧТВ за пределами нормальных значений, нужно ввести антагонист. Дабигатран – единственный антикоагулянт, к которому в России зарегистрирован антагонист – моноклональное антитело, идаруцизумаб. Он быстро нейтрализует антикоагулянтный эффект дабигатрана без увеличения риска тромбоза.

– Насколько быстро действует антагонист?

– Очень быстро. Сразу после попадания в кровь. Речь идет о минутах.

Вообще наличие антагониста является критерием того, насколько широко может применяться препарат. Просто потому, что это удобно и гарантирует безопасность пациента в экстренных ситуациях. А попасть в такую ситуацию может любой пациент, принимающий антикоагулянт – травма, несчастный случай, ДТП. Примерно 3,5% пациентов, принимающих антикоагулянты, нуждаются в экстренной нейтрализации антикоагулянтного эффекта. Поэтому возможность получения антагониста должна быть у каждого пациента, принимающего эти препараты. И конечно, любая многопрофильная больница с экстренной хирургией и травматологией должна располагать запасом антагониста.

– Очень часто пациенты с ФП имеют букет различных заболеваний, и в данном случае очень важно, чтобы назначенная антикоагулянтная терапия, снижая риск сердечно‑сосудистых событий, не сказывалась негативно на работе других органов и систем. Пациенты, которым назначается дабигатран, защищены от подобных нежелательных явлений?

– Большинство пациентов с ФП имеют сопутствующие заболевания, это и артериальная гипертония, и сердечная недостаточность, и ишемическая болезнь сердца. Каждый пятый пациент с фибрилляцией предсердий страдает сахарным диабетом, а это высокий риск инсульта и кровотечений, хронической сердечной недостаточности и осложнения течения нефропатии. В клиническом исследовании RE‑LY продемонстрировано, что применение дабигатрана у пациентов с фибрилляцией предсердий и сахарным диабетом ассоциировано с более медленным снижением скорости клубочковой фильтрации в сравнении с варфарином. Это говорит о более благоприятном влиянии на функцию почек. И очень важно, что ключевые показатели эффективности и безопасности дабигатрана не зависят от наличия у пациента сахарного диабета.

– Какой совет вы могли бы дать врачу, только что диагностировавшему у пациента ФП?

– У каждого пациента с ФП стоит рассмотреть назначение антикоагулянтов. Дело в том, что безопасных и легких способов устранения ФП нет. Антиаритмические препараты малоэффективны в этом отношении и имеют множество побочных эффектов. Лишь антикоагулянты позволяют снизить риск инвалидизации и смертности. Это краеугольный камень лечения для пациентов с ФП. Поэтому терапию каждого больного с диагностированной ФП нужно начинать именно с назначения антикоагулянтной терапии.