Загребнева А.И., к.м.н., главный внештатный ревматолог города Москвы;
Мутовина З.Ю., к.м.н., заведующая ревматологическим отделением ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ»;
Климович И.Н., врач‑терапевт ревматологического отделения ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ».

Системные васкулиты (СВ) – гетерогенная группа заболеваний, основным морфологическим признаком которых является воспаление сосудистой стенки, а клинические проявления зависят от типа, калибра, локализации пораженных сосудов и активности системного воспаления. В основе современной классификации СВ лежит калибр пораженных сосудов, также учитываются основные патогенетические механизмы их повреждения. Заболеваемость СВ составляет около 4,2 на 100 тыс. населения в год, однако в последнее время в мире отмечена тенденция к увеличению ее распространенности.

Гранулематоз с полиангиитом (ГПА) – некротизирующее гранулематозное воспаление с вовлечением дыхательных путей и некротизирующий васкулит сосудов мелкого и среднего калибра (капилляры, венулы, артериолы, артерии). Часто развивается некротизирующий гломерулонефрит.

Более чем у 90% пациентов с ГПА развивается некротизирующее гранулематозное воспаление верхних дыхательных путей, у 80% – поражение почек, у 50–70% – легких, у 50% – органа зрения, у 25–30% – кожи, у 20–30% – периферической нервной системы. При этом поражение сердца при ГПА не превышает 20%, поражение желудочно-кишечного тракта встречается редко (5%).

Несмотря на то, что ГПА чаще всего свойственна триада поражения органов с вовлечением верхних дыхательных путей (ВДП), легких и почек, он может дебютировать с ишемического поражения конечностей, принимая маску тромбоэмболического поражения. Именно такой случай мы и опишем – пациент, у которого АНЦА‑ассоциированный системный васкулит дебютировал с ишемического поражения верхних конечностей.

Пациент С., 22 года, госпитализирован в ревматологическое отделение ГКБ № 52 15.07.2019 г. с жалобами на посинение кончиков 5‑го пальца левой кисти, 2‑го пальца правой кисти, онемение пальцев стоп, геморрагические высыпания на тыльной поверхности стоп, мигрирующие боли в мелких суставах стоп, кистей, коленных, локтевых суставах.

Из анамнеза известно, что пациент с 10 лет страдает бронхиальной астмой (IgE‑зависимой с установленными триггерами). Со школьного возраста отмечает частые синуситы. В марте 2019 г. перенес гайморит, фронтит, проводилась антибактериальная терапия. В апреле 2019 г. отметил резкое ограничение движений и боль в правом, затем левом плечевом суставе. Далее появилась боль в мелких суставах стоп, артрит левого голеностопного сустава, дактилиты пальцев правой стопы, чувство онемения стоп. В конце мая‑июня мигрирующие боли во всех группах суставов, припухлость мелких суставов кистей.

В июне 2019 г. были получены результаты лабораторных исследований: СРБ 22,16 мг/л, РФ – 20 МЕ/мл, мочевая кислота – 505 мкмоль/л, АЦЦП – отриц., HLA B27 – положительно. По данным МРТ КПС от 28.06.19 г.: данных за сакроилиит не получено.

Начало июля – геморрагические высыпания на своде стоп (на фоне приема горячего душа), синюшность кончиков пальцев кистей: 2‑го пальца справа, 5‑го пальца слева. 10.07.19 г. консультирован ревматологом – предварительный диагноз: периферический спондилоартрит, HLA B27‑ассоциированный; реактивные артралгии, распространенные энтезопатии, экхимозы стоп.

Несмотря на то, что ГПА чаще всего свойственна триада поражения органов с вовлечением верхних дыхательных путей, легких и почек, он может дебютировать с ишемического поражения конечностей, принимая маску тромбоэмболического поражения

Проведена капилляроскопия ногтевого ложа 4‑го пальца правой кисти – изменений в количестве и размерах капиллярных петель не выявлено, геморрагий нет. При капилляроскопии ногтевого ложа 2‑го пальца правой кисти – уменьшение кол‑ва капиллярных петель на 1 мм, геморрагий и гигантских петель не определялось. 15.07.2020 г. госпитализирован в отделение ревматологии ГКБ № 52 для дообследования.

Объективно при поступлении: состояние пациента средней степени тяжести. По дыхательной, сердечно‑сосудистой, мочевой системам – без значимых особенностей. St.Localis: Деформация ногтевой пластины 3‑го пальца правой кисти (травматическое повреждение). Цианоз концевых фаланг 2‑го пальца правой кисти, 5‑го пальца левой кисти, отмечалось изменение чувствительности в данных областях, при контакте с холодом цвет кожи пальцев не изменялся, кровоизлияния в ногтевую пластину 2‑го пальца правой кисти (фото 1–4). Livedo reticularis нижней трети голеней, стоп. BASMI – 1 б (тест Шобера – 3 см). BASDAI – 3,9. MASES 1 – I грудино‑реберное сочленение слева.

В отделении пациент обследован, при поступлении лабораторно: лейкоциты 8,1 тыс. без лейкоцитарного сдвига, эозинофилы – норма, СОЭ – 4 мм/ч, мочевина – 4,3 ммоль/л, креатинин – 90,06 мкмоль/л, СРБ – 15,04 мг/л, РФ – 36,6 Ед/мл, АНФ (‑), АЦЦП (‑), криоглобулин (‑), АТ к КЛ (Ig A, M, G) (‑), АТ к бета‑2‑ГП (Ig A M G) (‑), АТ к Пр‑3 IgG – более 200,0 МЕ/л, АТ к МПО – IgG (‑).По рентгенографии шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника в 2 проекциях, кистей: без значимых Rh‑изменений.

По УЗИ ОБП, почек, ЭхоКГ – данных за патологию не получено.

По данным МСКТ ОГК, признаков интерстициального процесса в легких не получено.

По МСКТ ППН – КТ‑картина хронического синусита (слизистая оболочка лобной пазухи неравномерно утолщена, воздушность ячеек решетчатой и основной пазух снижена за счет утолщения слизистой оболочки и наличия в отдельных ячейках патологического субстрата, равномерное утолщение слизистой оболочки носовых раковин).

По УЗДГ вен и артерий нижних конечностей: гемодинамически значимой патологии артерий нижних конечностей не выявлено, признаков тромбоза вен не выявлено.

По УЗДГ вен верхних конечностей: признаков тромбоза не выявлено.

Пациенту выполнено УЗДГ артерий верхних конечностей:

Справа: подключичная, подмышечная, плечевая, лучевая артерии проходимы. Кровоток по локтевой артерии магистральный, в дистальном отделе в режиме ЦДК локтевая артерия становилась аваскулярной, кровоток по ней прекращал регистрироваться, в режиме zoom (из‑за маленького диаметра сосуда) создавалось впечатление о сужении просвета артерии (артериит?), дистальнее этого участка в артерии снова появляется кровоток, направление его ретроградное. Кровоток по пальцевым артериям лоцирован крайне плохо, фрагментарно (из‑за незначительного диаметра сосудов), на уровне проксимальных фаланг зарегистрирован у каждого пальца, дистальнее кровоток не визуализирован.

АНЦА – ассоциированные васкулиты имеют разнообразные клинические проявления. Нельзя забывать о крайне редких из них, в т.ч. о таких, как ишемическое повреждение конечностей, т.к. это требует быстрой диагностики и активной терапии

Слева: подключичная, подмышечная, плечевая, лучевая, локтевая артерии проходимы. Стенки не уплотнены, не утолщены. Кровоток магистральный.

Кровоток по пальцевым артериям лоцирован крайне плохо, фрагментарно (из‑за незначительного диаметра сосудов), на уровне проксимальных фаланг зарегистрирован у каждого пальца, дистальнее кровоток не визуализирован.

Отсутствие связи цианоза пальцев кистей с холодом, а также характерных для синдрома Рейно изменений при капилляроскопии, выполненной ранее, позволило говорить о том, что причиной ишемического повреждения пальцев кистей является не синдром Рейно, а артериит средних и мелких сосудов.

На основании высокоположительных титров АТ к ПР‑3, артериита мелких и средних артерий, сетчатого ливедо, поражения придаточных пазух носа по данным КТ, персистирующего течения синуситов с отсутствием КТ‑признаков острого воспаления, миалгий, артралгий, артритов по анамнезу мы можем говорить о наличии АНЦА-ассоциированного гранулематозного системного васкулита.

Диагноз был сформулирован следующим образом: АНЦА-ассоциированный (АТ к Пр‑3 (+)) гранулематоз­ный системный васкулит с поражением лор‑органов (полисинусит), артериит с поражением мелких сосудов (дигитальная ишемия, кровоизлияния в ногтевое ложе 3‑го пальца правой кисти), артериит сосудов среднего калибра (локтевая артерия справа), суставов (артралгии, артриты по анамнезу), мышц (миалгии).

Критериями выбора терапии послужили:

• Высокая клиническая активность заболевания
• Высокая иммунологическая активность
• Высокий риск тромбообразования
• Неблагоприятный прогноз: a) быстропрогрессирующая критическая ишемия и гангрена пальцев кистей; b) поражение жизненно важных органов.

В стационаре была проведена следующая терапия: пульс‑терапия сГКС (метилпреднизолон 1000 мг в/в № 3), Циклофосфамид 800 мг в/в капельно 1 раз в месяц, НМГ в профилактических дозах (фраксипарин 0,3 мл 2 раза в день). При наблюдении пациента отмечается положительная клиническая динамика, представленная на фото.

Таким образом, классический ГПА – это гранулематозный, некротический васкулит мелких сосудов с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, легких и почек. По литературным данным, ишемическое поражение конечностей, связанное с артериитом средних и мелких артерий, встречается крайне редко. Из описанных случаев чаще встречается развитие ишемии и гангрены верхних конечностей. Чаще ишемия развивается у пациентов, имеющих факторы риска (по разным сообщениям: возраст, АГ, СД, беременность, дислипидемия, курение). Патофизиологическая основа дигитальной ишемии и гангрены: артериит сосудов среднего калибра, что было продемонстрировано в отчетах о гистологических исследованиях. Однако есть данные о формировании тромбоза in situ в результате активного васкулита, что может привести к ишемии и гангрене.

Вопреки статистистическим данным, пациент, представленный нами в данном клиническом случае, в молодом возрасте, без факторов риска, имел дебют васкулита с ишемическим поражением верхних конечностей. Ишемия была вызвана артериитом не только мелких, но и средней артерии (локтевая артерия справа). Несмотря на отсутствие «классического» поражения органов‑мишеней, пациент был угрожаем по развитию критической ишемии пальцев кистей с развитием гангрены, что потребовало быстрой и «агрессивной» терапии.

АНЦА‑ассоциированные васкулиты имеют разнообразные клинические проявления. Нельзя забывать о крайне редких из них, в т. ч. о таких, как ишемическое повреждение конечностей, т. к. это требует быстрой диагностики и активной терапии ввиду быстропрогрессирующего течения, приводящего к ампутации конечностей и инвалидизации пациента. Наличие ишемического поражения, в т. ч. вследствие тромбоза, требует совместного обсуждения для выбора хирургической тактики ведения таких пациентов.