44 ревматолога на всю столицу. Таковы неутешительные данные по Москве на конец 2019 года. До реструктуризации и массовых сокращений в лечебных учреждениях города работало более сотни специалистов. Да, ревматологи нужны, проблема дефицита специалистов признана на административном уровне. Одновременно осознана необходимость создания эффективной структуры специализированной помощи. О том, каким путем идет московская ревматологическая служба, мы поговорили с главным внештатным специалистом ревматологом Москвы Аленой Игоревной Загребневой.

– То, что число ревматологов в России не соответствует потребности, – признанный факт. Москва – не исключение. Скажите, как в столице решается эта проблема?

– Действительно, сегодня доступность ревматологической помощи не самая высокая. Но, к счастью, маятник качнулся в другую сторону, и в Департаменте здравоохранения Москвы намерены не только увеличивать число специалистов данного профиля, но и менять структуру ревматологической службы в целом. План изменений есть, опыт его реализации был применен несколько лет назад на базе ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ». Пилотный проект содержит безусловные плюсы как для пациента, так и для врача-специалиста.

– А что послужило толчком к осознанию проблем? Думаю, не только очереди к ревматологам?.. С чего все началось?

– В первые годы работы заведующей ревматологическим отделением, это 2012–2013 годы, я наблюдала определенное количество одних и тех же пациентов, ежегодно госпитализируемых в наше отделение. Исходно, во время стационарного лечения, мы корректировали терапию, выписной эпикриз содержал план дальнейших действий на амбулаторном этапе, но через год пациент приходил примерно в том же состоянии. Вывод напрашивался однозначный: пациент не имел адекватного врачебного наблюдения на амбулаторном этапе. Причины понятны. Ведь если раньше в Северо-Западном округе Москвы было 14 ревматологов, то далее цифры начали «таять». Пациент просто не мог попасть на прием к врачу. Проанализировав сложившуюся ситуацию, мы обратились к главному врачу ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ» Марьяне Анатольевне Лысенко с предложением организовать для наших пациентов амбулаторный прием на базе клиники. Пациент получал возможность амбулаторного наблюдения у врача-ревматолога, который вел его в стационаре. Таким образом, многообещающе выглядела возможность создания преемственности стационарного и амбулаторного этапов ведения пациента. Предложение было одобрено руководством клиники, с 2014 года мы начали амбулаторный прием.

– Что дал такой подход?

– Мы получили потрясающие результаты. Во-первых, существенно увеличилось доверие пациента к врачу, и, соответственно, возросла приверженность пациентов к назначенной терапии. Врач вместе с пациентом могут планомерно следовать по намеченному пути. Резко сократилось число госпитализаций у пациентов, которые находятся под постоянным амбулаторным наблюдением, они достигают низкой активности заболевания или ремиссии и не нуждаются в бесконечных обращениях за медицинской помощью. Уменьшилось количество амбулаторных посещений: пациенты в рамках специальных школ обучены контролю заболевания, а потому со многими проблемами, которые раньше требовали консультации врача, справляются самостоятельно.

Сейчас и руководство ДЗМ, и вице-мэр Правительства Москвы Анастасия Владимировна Ракова видят развитие специализированной медицинской помощи как раз в формировании центров компетенций. Тренд абсолютно верный.

– Судя по всему, и нагрузка на систему снизилась, раз уменьшилось число и госпитализаций, и амбулаторных визитов?

– Совершенно верно. Сейчас и руководство ДЗМ, и вице-мэр Правительства Москвы Анастасия Владимировна Ракова видят развитие специализированной медицинской помощи как раз в формировании центров компетенций. Тренд абсолютно верный. По сути, мы это и сделали в нашей клинике некоторое время назад. Опыт в лечении ревматологического пациента очень важен. Кроме того, нужна профессиональная инструментальная база, а оборудовать каждую поликлинику дорого и нелогично.

– Вы замкнули на себе всю Москву?

– Нет. Только Северо-Западный административный округ и тех пациентов, которые проходили стационарный этап лечения в нашей клинике.

– А как же остальные?

– Мы оставили право любому москвичу при желании наблюдаться у нас. Это нужно прежде всего пациентам с системными заболеваниями соединительной ткани, которые встречаются достаточно редко, но при этом привязка к одному специалисту – залог успешного лечения. Кстати, и врачи опасаются таких пациентов: сложно, нет опыта, сомневаются в решениях. Сейчас, если опыт не позволяет грамотно вести больного, врач спокойно может перенаправить его к нам. Примерно половина пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани наблюдаются именно у нас.

– Первый контакт пациента происходит не с ревматологом, а с терапевтом или педиатром. Если создан центр компетенций, должны быть и «красные флаги», чтобы врачи первичного звена понимали, что этого человека надо направить к ревматологу.

– Да, у нас сейчас вся ответственность ложится на плечи терапевта, который работает с очень большой нагрузкой. Мы это отлично понимаем, поэтому в помощь терапевту готовится приказ ДЗМ, регулирующий создание центров компетенций и описывающий маршрутизацию пациентов. Документ в данный момент находится в работе. Он содержит алгоритм, описывающий для каждой нозологии характерные жалобы и те инструментальные и лабораторные методы исследования, которые должен назначить терапевт, чтобы впоследствии принять решение о направлении пациента в тот или иной центр компетенций. Все специфические тесты мы забрали себе, в центры компетенции, прежде всего для того, чтобы обеспечить рациональное управление ресурсами.

Проводятся обучающие лекции для врачей общей практики по различным ревматологическим заболеваниям – короткие, по 20–30 минут на каждую нозологию. Мы рассказываем о «красных флагах» – о тех вопросах, которые врач должен задать, если подозревает какую-то патологию, а также о минимальном алгоритме обследований.

Кроме того, и мы уже начали это делать, введены обучающие лекции для врачей общей практики по различным ревматологическим заболеваниям. Эти короткие лекции, по 20–30 минут на каждую нозологию, носят информативный характер и сопровождаются богатым иллюстративным материалом. Мы рассказываем о «красных флагах» – о тех вопросах, которые врач должен задать, если подозревает какую-то патологию, а также о минимальном алгоритме обследований. Наша прямая обязанность – обучить врачей общей практики тем элементарным навыкам, которые они должны использовать в рамках стандартного приема. В части случаев удается создать очень коротенькую анкету и попросить пациента ее заполнить, в результате мы получаем ориентир в отношении диагноза и маршрутизации.

– ГКБ № 52 – многопрофильная больница. И это как раз то самое место, где проще обеспечить междисциплинарность в ведении пациента. Как строится междисциплинарное взаимодействие?

– Мы активно сотрудничаем с ортопедами-травматологами, к которым попадают наши пациенты, уже не отвечающие на консервативное лечение. Да и с обратной связью все отлично – от коллег-травматологов получаем пациентов с подозрением на воспалительные заболевания. В настоящее время мы начинаем очень интересную работу с гематологической службой в сфере применения стволовых клеток, которые начали успешно использоваться в мире у пациентов с системной склеродермией. Да, это не очень большой пул пациентов, но это пациенты «без надежды», которым, возможно, удастся помочь.

Междисциплинарный подход – это тот, если так можно сказать, тренд, в котором мы работаем последние несколько лет. Если мы обратимся к советской медицине, которую я всегда вспоминаю с большой любовью, ревматолог – это врач, который помогает пациенту с любым заболеванием. Мы лечим не только костно-суставную систему. Большинство наших пациентов коморбидны. Мы должны учитывать и оценивать сопутствующую терапию, думать о безопасности взаимодействия лекарств, быть немножко кардиологами, эндокринологами, нефрологами, гематологами и т. д. Вообще, на мой взгляд, хороший ревматолог – это прежде всего очень хороший терапевт. Да и практика показывает, что наиболее квалифицированными ревматологами становятся люди с терапевтическим бэкграундом. Кстати, своих подопечных – молодых специалистов – я предпочитаю отдать в ординатуру по терапии. Потом я возьму терапевта и научу его ревматологии.

– Поговорим о пациентах. Насколько ревматологический пациент должен быть дисциплинирован?

– Здесь важна не столько дисциплина, сколько комплаентность. Наши препараты далеко не всегда требуют ежедневного приема. Для меня принципиально важно, чтобы пациент понимал, зачем он принимает тот или иной препарат. Ведь большинство пациентов рассуждают так: если я понимаю – я делаю, а не понимаю – делать не буду.

С пациентом надо быть честным, говорить обо всех вариантах терапии и принимать общее с ним решение. Когда пациент согласен, когда он включен в процесс принятия решений – это залог его комплаентности, а значит, и эффективности терапии. Если у врача не получился диалог с пациентом, то виноват в этом только врач. Говорят, есть сложные пациенты, которые считают лучшим врачом интернет и соседок по подъезду. Верю. Но у меня, например, таких пациентов нет. Вообще, каждый пациент должен найти своего врача. И здесь очень важен элемент доверия и откровенности. А доверять тебе начнут, когда поймут, что за сказанным и назначенным тобой стоит результат, о котором ты говорил исходно. Уверяю вас, со временем любой пришедший ко мне лечиться станет «моим» пациентом.

Для меня принципиально важно, чтобы пациент понимал, зачем он принимает тот или иной препарат. Ведь большинство пациентов рассуждают так: если я понимаю – я делаю, а не понимаю – делать не буду.

– Но для того, чтобы выстроить диалог, тем более с человеком болеющим, сложным, нужно время. А его разве хватает?

– Да, мы скованы ограниченным временем приема. Такова реальность. Но отчасти этот момент могут корректировать школы пациентов, которые мы устраиваем. Когда лекционная часть заканчивается – начинается дискуссионная, и тогда есть возможность поговорить, пациенты могут задавать вопросы и обсудить свои проблемы.

Но даже не время важно, наверное. Важнее другое. Мы должны понимать: это их жизнь. Мы, врачи, иногда не задумываемся о некоторых нюансах. Мы не всегда понимаем, где недорабатываем. Потому что, с нашей точки зрения, мы сделали все. Мы закрываемся от пациента и не слушаем его.

Хороший врач – это хороший психолог. Есть пациент, которого нужно обнять и успокоить, а есть тот, которого надо «встряхнуть». С одним можно говорить откровенно, даже о самом тяжелом прогнозе, а с другим нельзя – только скажи что-то лишнее, и он психологически проиграет битву со своим заболеванием. Как распознать, какой человек сидит напротив? Все приходит с опытом. Но это важно учитывать в нашей работе.

– Пациентам сейчас доступны инновационные схемы терапии?

– Позиция Департамента здравоохранения Москвы абсолютно однозначна. Каждый пациент должен быть обеспечен препаратом, в котором он нуждается. Это, конечно, накладывает серьезную ответственность на нас, специалистов, определяющих назначения препаратов. Мы сейчас обсуждаем вопрос бесплатного отпуска препаратов пациентам, не имеющим статус инвалида, по медицинским показаниям, по решению врачебной комиссии, за счет регионального бюджета. Ведь инновационные средства и схемы как раз и предназначены для того, чтобы снизить риск возникновения инвалидности. Они должны быть направлены на поддержание хорошего качества жизни пациента, сохранение работоспособности и уровня социализации. Надеюсь, мы найдем понимание у людей, принимающих решение.

– Мы сейчас живем в непростое время. В результате самоизоляции пошатнулось не только физическое, но и психическое здоровье людей. Как организована помощь во время эпидемии? Как вы оцениваете психическое состояние пациентов?

– Даже в мирное время мы отмечали, что тревожных пациентов становится больше. Что уж говорить о тяжелой ситуации с риском заражения коронавирусной инфекцией. Наши пациенты испытывают боль, а боль со временем приводит к различным эмоциональным и психологическим расстройствам. Поэтому, безусловно, ревматолог должен обладать фантастической выдержкой и любовью к пациенту, чтобы преодолеть эти барьеры. И мы все чаще прибегаем к помощи профессиональных психологов для того, чтобы компенсировать тревожность и другие эмоциональные расстройства.

Для пациентов ревматологического профиля проблема изоляции была важным моментом. Мы создали кол  центр, где можно было проконсультироваться с врачом-ревматологом, организовали лекарственное обеспечение так, чтобы пациент лишний раз не выходил из дома, осуществляли коммуникацию с врачами-терапевтами поликлиник, которые посещали пациентов ревматологического профиля старше 65 лет. Если после разговора пациента с врачом-ревматологом мы понимали важность очной консультации, то с соблюдением всех мер предосторожности организовывали встречу.

Если у врача не получился диалог с пациентом, то виноват в этом только врач. Доверять врачу начнут, когда поймут, что за сказанным и назначенным стоит результат, о котором он говорил исходно. Уверяю вас, со временем любой пришедший ко мне лечиться станет «моим» пациентом.

– В сентябре 2020 года состоится XVII научно  практическая конференция «Проблемы современной ревматологии». Расскажите немного о программе конференции, о ее целях, о наиболее интересных темах для обсуждения.

– Все обучающие мероприятия направлены на то, чтобы максимально структурировать знания, которые есть у врача-ревматолога, адаптировать их к современным условиям оказания медицинской помощи.

Конечно, программа конференции строится на основе обсуждения трех основных серьезных заболеваний – ревматоидный артрит, псориатический артрит (спондилоартрит) и анкилозирующий спондилоартрит. Еще один блок – это системные заболевания соединительной ткани, которые встречаются реже.

Целевая аудитория конференции – практикующие ревматологи амбулаторного и стационарного звена.

Одна из ярких сессий, которая вызывает неизменный интерес у аудитории, – это клинические случаи. Здесь мы представляем чрезвычайно сложные в диагностике клинические наблюдения. Это случаи, которые заставляют ревматолога задуматься, почитать литературу. Это случаи, которые требуют мультидисциплинарного подхода. Это случаи, которые запоминаешь на всю жизнь.

Предваряя рассказ еще об одном мероприятии конгресса, хочу отметить, что сегодня возможности помочь пациентам с ревматологическими заболеваниями существенно расширились. Произошло это за счет расширения линейки инновационных лекарственных препаратов. Сейчас у нас несколько групп таргетных и биологических препаратов, различного механизма действия, позволяющих достигать целевых результатов в терапии. Однако расширение возможности лечения заставляет более внимательно подходить к назначению терапии для каждого пациента. И здесь встает вопрос персонализации лечения. Да, большинство из препаратов имеют схожий механизм действия. Однако есть и различия. Клиницисту, который является непосредственным участником лечения, мы должны рассказать, в каких случаях и при каком течении заболевания тот или иной препарат поможет. В этом смысле очень важный момент – формирование портрета пациента, которому мы дадим этот препарат. Не менее важен и антипортрет пациента, которому мы препарат назначать не должны.

И на одной из сессий мы будем обсуждать свойства трех препаратов с одним механизмом действия. Это препараты тофацитиниб, барицитиниб и упадоцитиниб. Мы попросили выступить экспертов, участвовавших в клинических исследованиях этих лекарств, и объяснить врачам, в чем состоит разница в использовании тех или иных схем. На сессии мы попытаемся ответить – в чем смысл назначения каждого из препаратов, в чем отличия, каков портрет пациента под каждый из препаратов, в качестве какой линии терапии следует назначать каждый из препаратов.

И еще одна из сессий конгресса, о которой хочется рассказать и на которую хочется пригласить всех, – это сессия «Сложный пациент». Здесь мы попытаемся найти рецепт для создания эффективного диалога врач-пациент. Сессия будет состоять из докладов врачей, пациента и психолога. Мы посмотрим друг на друга, нарисуем портреты друг друга, мы проанализируем результаты анкетирования пациентов, которое провели в отделении ревматологии ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ». Думаю, эта сессия позволит научиться нам, врачам и пациентам, не только слушать, но и слышать друг друга