Доступность – это не количество, а качество
Главный внештатный специалист нефролог Департамента здравоохранения Москвы, заместитель главного врача по нефрологии ГКБ № 52, кандидат медицинских наук Олег КОТЕНКО делится своим видением настоящего и будущего нефрологии, успехами и проблемами в этой области медицины.
– Олег Николаевич, чем в первую очередь опасна хроническая болезнь почек?
– При прогрессировании хронической болезни почек (ХБП) постепенно нарастают те осложнения, которые приводят к сердечно-сосудистым заболеваниям. Одно из них – кальцификация сосудов, обусловленная тем, что почки прекращают выводить из организма избыток фосфора. Это вызывает развитие вторичного гиперпаратериоза, приводит к вымыванию кальция из костей, кальций связывается с фосфором и откладывается на стенках сосудов. Сосуды теряют эластичность, приобретают высокую способность к тромбообразованию, что ведет к сердечно-сосудистой патологии, то есть к инсультам, инфарктам, артериальным тромбозам, заболеваниям крупных периферических сосудов. Другой фактор – при почечной недостаточности развивается анемия, состояние организма ухудшается: возникает гипертрофия миокарда левого желудочка, хроническая гипоксия тканей, на фоне почечной недостаточности в результате анемии снижается сопротивляемость инфекционным заболеваниям. В совокупности все это сокращает жизнь пациента с ХБП.
Но беда еще в том, что, как правило, человек и не подозревает, что у него ХБП. Именно низкая выявляемость ХБП, способность почек «страдать» и «не сообщать» об этом организму ведет к тому, что больной, в лучшем случае, попадает в тяжелом состоянии в реанимацию, а в худшем – до реанимации не доживает.
Когда пациент поступает в реанимацию, налицо полная картина уремии. Мы назначим ему диализ, сделаем пересадку почки, но все тяжелые последствия уремии, которые повредили его мозг, сердце, легкие, кости, печень, останутся с ним. Конечно, мы сможем улучшить лабораторные показатели, нивелировать последствия с помощью лекарств. Но все же основная наша задача – не обеспечить людей диализом, а предупредить развитие ХБП, то есть создать условия, чтобы человек вовремя узнал о своей болезни, не попал в реанимацию, а в нормальном состоянии начал заместительную почечную терапию.
– Есть ли сегодня возможности создать условия, о которых вы говорите?
– Безусловно. Суть нововведения – сделать доступной нефрологическую помощь. Но надо понимать, что доступность – это не «нефролог в каждой поликлинике». То есть это не количество, а качество, что означает изменение структуры службы. Именно этим мы и занимаемся сейчас в Москве. Все нефрологи будут сосредоточены в четырех нефрологических центрах, работая и в стационаре, и на амбулаторном приеме. Пациент после выписки будет наблюдаться тем же нефрологом, который вел его в стационаре. Таким образом мы получим персонализацию лечения пациента внутри нашей службы.
Всеми лечебными учреждениями столицы в прошлом году было успешно проведено 383 трансплантации почки.
– То есть узкие специалисты в поликлиниках не нужны? А кто тогда будет заниматься выявлением нефрологической патологии?
– Видите ли, сложилось так, что в штате некоторых поликлиник до недавнего времени имелся нефролог, его пациентами в подавляющем большинстве были больные пиелонефритом – патологией, которая по сути нефрологической и не является. Как правило, поликлинический нефролог не владеет современными методиками, не работает с тяжелыми пациентами, а скорее играет роль «регулировщика». Допустим, к нему попадает пациент с высоким показателем белка в моче или с почечной недостаточностью с уровнем креатинина 400–500. Нефролог не будет долго разбираться и отправит такого пациента в стационар. И зачем нам такой нефролог?
Мы считаем, что подобную работу может выполнять врач общей практики. Да, ему надо дать инструмент. Правильный, четкий, понятный алгоритм, следуя которому он может принять решение о направлении пациента в нефрологический центр для дальнейшего обследования и лечения. И такие алгоритмы созданы, в них четко прописаны всего лишь два показателя: общий анализ мочи (на наличие белка) и креатинин плазмы крови. Для тех случаев, когда пациент не нуждается в экстренной госпитализации, но у врача общей практики все же возникают определенные сомнения, разработаны дополнительные методы обследования на амбулаторном этапе.
Мы знаем, что основное мерило хронической болезни почек, определения стадии заболевания (всего их пять) – скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Она рассчитывается на основании показателя креатинина плазмы крови, возраста пациента и пола. Эта формула будет содержаться в стандартах лечения (в системе ЕМИАС). И если СКФ ниже 45 мл/мин, пациента обязательно направят к нефрологу, потому что при скорости ниже 45 мл/мин развиваются именно те серьезные осложнения, о которых я говорил выше: гиперфосфатемия, анемия, интоксикация вследствие накопления азотистых шлаков.
– То есть пациент, направленный врачом общей практики в нефрологический центр, попадает в руки профессионала-нефролога. Что дальше?
– Получив такого пациента, нефролог начинает использовать специальные методы лечения. Во-первых, ставится задача максимально отдалить время, когда появится необходимость диализа, потому что даже самые плохие почки, пока они работают, лучше самого лучшего диализа. Значит, надо обеспечить все функции страдающих почек добавлением лекарств, разработкой индивидуальной диеты, что тоже очень важно, чтобы пациент чувствовал себя хорошо и продолжал работать.
Если почечная недостаточность прогрессирует и скорость клубочковой фильтрации у пациента подходит к показателю 20 мл/мин, то его надо готовить к диализу. Пациента госпитализируют на один день для создания доступа (это может быть артериовенозная фистула, катетер в центральной вене или сосудистый протез), и при необходимости начала гемодиализа (скорости клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин) больной, уже подготовленный к процедуре, оперативно поступает в диализный центр.
При такой схеме максимально исключается то тяжелое состояние, когда из поликлиники пациент попадает в реанимацию. В новой парадигме спасение жизни пациента начинается значительно раньше, и ему не просто спасают жизнь, а спасают качество жизни.
В новой парадигме спасение жизни пациента начинается значительно раньше, и ему не просто спасают жизнь, а спасают качество жизни, потому что пациент постоянно находится под наблюдением специалиста-нефролога.
– Но таким образом мы увеличиваем нагрузку на врача общей практики, и без того перегруженного и скованного пресловутыми «15 минутами на прием»…
– Не согласен. Раньше пациент лечился у нефролога, а после выписки шел как раз «под наблюдение» врача общей практики. Врач был рад ему? Нет, конечно. Сейчас же все пациенты с серьезной патологией почек остаются под контролем высококвалифицированного нефролога в специализированном центре и на консультации приезжают именно к нему. Есть, конечно, недовольство, что до нефролога теперь далеко ехать. Но, поверьте мне, потратить на дорогу лишний час, но попасть к хорошему специалисту – это лучше, чем посетить непрофильного врача, хоть и рядом с домом.
– Сегодня в распоряжении врачей и пациентов два вида диализа – гемодиализ и перитонеальный диализ. Есть ли инновации в этой сфере?
– Мы знаем, что перитонеальный диализ намного лучше и удобнее для пациента, прежде всего тем, что позволяет сохранить качество его жизни, но, к сожалению, он подходит не всем, есть ряд медицинских противопоказаний.
Напомню, что при перитонеальном диализе роль искусственной мембраны играет собственная брюшина пациента. В брюшную полость устанавливается катетер, через него подаются специальные растворы, а потом раствор с поступившими в него шлаками выливается через тот же катетер. Но! Претендовать на перитонеальный диализ может только пациент со здоровой брюшиной. Если человеку раньше проводили операции на брюшной полости или малом тазу, то брюшина не сможет выполнять роль мембраны. Другое ограничение – если человек крупный, процедуры надо делать чаще (4–5 раз в день по 15–20 минут) и заливать большие объемы жидкости. Это очень ограничивало людей, которые работают вне дома. До тех пор, пока не был разработан новый вид перитонеального диализа – автоматизированный перитонеальный диализ.
– А в чем его инновационность?
– Аппарат имеет вид чемоданчика, который можно возить с собой. Ночью аппарат ставится рядом с кроватью, на него кладется 5-литровый мешок с раствором, пациент подсоединяет мешок к силиконовому эластичному шлангу, который не мешает спать. Ночью пациент лечится, а днем работает. Аппарат (я его называю гибридом компьютера и электронных весов) автоматически регулирует подачу очищающего раствора. Число инфекционных осложнений на автоматизированных перитонеальных диализных установках значительно меньше.
– И все-таки считается, что самый эффективный метод лечения – это кардинальный метод, то есть трансплантация почки. Ведь пациент после трансплантации мало чем отличается от здорового человека. Известно, что в России пересадка почки вообще стала рутинной операцией. Однако вопрос нехватки донорских органов стоит очень остро. Что делается в Москве в этой сфере?
– Этот вопрос постепенно решается, и в 2019 году за счет правильной организации работы реанимационных отделений в полтора раза увеличилось число трансплантаций почек. Основная задача реанимационных отделений – своевременная и точная диагностика смерти мозга. Для этого все реанимационные отделения должны быть оснащены соответствующей аппаратурой. В Москве эта проблема решена. Поэтому столица в области донорства занимает лидирующее положение в России. Всеми лечебными учреждениями столицы в прошлом году было успешно проведено 383 трансплантации почки.
В новой парадигме спасение жизни пациента начинается значительно раньше, и ему не просто спасают жизнь, а спасают качество жизни, потому что пациент постоянно находится под наблюдением специалиста-нефролога.
– В Москве нет очереди на трансплантацию почки?
– У нас есть лист ожидания, это не совсем очередь. И за прошедший год лист ожидания был сокращен почти в два раза. Но есть одна особенность: многие пациенты на гемодиализе не хотят записываться в лист ожидания. На гемодиализе люди живут долго, некоторые из них считают, что дождаться «своей» почки невозможно, а присутствие в листе ожидания накладывает определенные обязательства, требует дополнительных «телодвижений» – периодических обследований и регулярной сдачи анализов. И пациенты отказываются ждать, считают пересадку бессмыслицей, «смиряются» с необходимостью диализа.
Поэтому мы должны вернуть доверие пациента, чтобы больной, который попал на гемодиализ, не сомневался в том, что его возьмут на трансплантацию, понимал, что он не зря стоит в листе ожидания. Такую задачу мы тоже перед собой ставим.
– А что нового в фармакотерапии нефрологических патологий?
– Повторюсь, что нефрологические патологии часто возникают как осложнения ряда заболеваний. Одна из нозологий, при которой страдают почки, – васкулиты. Они часто диагностируются у молодых людей, характеризуются поражением разных органов, в том числе и прогрессирующей почечной недостаточностью. Лечились васкулиты, да и до сих пор лечатся, с использованием больших доз кортикостероидов и цитостатиков, что чревато серьезными побочными эффектами. Недавно мы получили официальное право использовать в терапии таких пациентов инновационные препараты – моноклональные антитела. Препараты эти назначались нефрологами и раньше, с 2009 года, но требовалось решение врачебной комиссии. Сегодня же показание для применения в нефрологии официально зарегистрировано. Сейчас моноклональные антитела назначаются как дополнение к традиционному лечению кортикостероидами и цитостатиками, что позволяет сократить длительность и дозы традиционных препаратов и улучшить качество жизни пациентов ■