Репродуктивное здоровье оказалось в центре внимания ревматологов

Американская коллегия ревматологов (ACR) представила первые клинические рекомендации по репродуктивному здоровью пациентов с ревматическими заболеваниями опорно-двигательного аппарата (2020 Guideline for the Management of Reproductive Health in Rheumatic and Musculoskeletal Diseases). Руководство охватывает вопросы контрацепции, вспомогательных репродуктивных технологий, менопаузальной гормонотерапии, сохранения фертильности при гонадотоксичной терапии, ведения беременности. Особое внимание уделяется системной красной волчанке (СКВ) и антифосфолипидному синдрому (АФС), для этих патологий представлены детальные рекомендации.

В частности, женщинам с ревматическими заболеваниями, за исключением СКВ или АФС, рекомендовано использовать эффективные методы контрацепции. Предпочтительно применять внутриматочные спирали или подкожные импланты с прогестином. Пациентка должна быть проинформирована о наиболее оптимальных возможностях экстренной контрацепции. Женщинам с положительным результатом на антифосфолипидные антитела или АФС не рекомендуется использовать комбинированные оральные контрацептивы (эстроген-прогестин). У женщин с неосложненными ревматическими заболеваниями, которые не получают противопоказанных при беременности препаратов и имеют отрицательные результаты на АФС, могут применяться вспомогательные репродуктивные технологии. Беременным с ревматологическими заболеваниями не рекомендовано использование НПВС в третьем триместре. Планируя зачатие ребенка, мужчины должны воздержаться от приема циклофосфамида или талидомида. ACR подчеркивает важность оценки пользы и рисков различных репродуктивных опций при ведении пациентов с ревматическими заболеваниями. Такой подход обеспечивает безопасную и эффективную контрацепцию, улучшение исходов беременности при зачатии в период ремиссии, а также непрерывный контроль ревматических заболеваний с применением подходящих препаратов во время и после беременности.

Предложены рекомендации по управлению хронической болью в спине и артропатией у пациентов с ВЗК

Бельгийские гастроэнтерологи и ревматологи из Университетской больницы в Генте, Университета Льежа и Университетской клиники Левена разработали практические рекомендации по управлению хронической болью в спине и периферической артропатией у пациентов, страдающих воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК). Руководства представлены в Alimentary Pharmacology & Therapeutics.

Рекомендуется распределить пациентов с ВЗК по категориям: лиц со cпондилодисцитом следует направить в отделения интенсивной терапии; при механической боли в спине рекомендуются физиотерапия и реабилитация; при спондилоартрите требуется помощь ревматолога.

При подозрении на септический артрит пациентов с ВЗК, у которых обнаружили моноартрит, поражающий крупные суставы, необходимо направить в отделение неотложной помощи. Другим пациентам, у которых также есть вероятность развития септического артрита, рекомендуется сдать анализ крови и посетить ревматолога для пункции суставов и получения образцов синовиальной жидкости. Это позволит выявить невоспалительные (например, остеоартрит) и воспалительные (псевдоподагра, периферический спондилоартрит, артрит, вызванный бактериями Borrelia burgdorferi) заболевания.

У людей с ВЗК и с воспалительным олигоартикулярным или полиартикулярным артритом следует оценить показатели СОЭ, влияние сопутствующей терапии, антинуклеарный фактор и уровень антител к двуспиральной ДНК.

В случае с пациентами, принимавшими ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО), необходимо учитывать синдром лекарственной волчанки.

Противоревматические препараты не увеличивают риск госпитализации из-за COVID-19

По данным международной группы экспертов, большинство противоревматических препаратов не повышают риск госпитализации из-за COVID-19. Результаты исследования были опубликованы в Annals of Rheumatic Diseases и озвучены исследователем из Университетского колледжа Лондона (University College London) д-ром Педро Мачадо (Pedro Machado) на виртуальном конгрессе EULAR 2020.

Для анализа были использованы сведения из регистра COVID-19 Global Rheumatology Alliance. В исследование включены 600 пациентов с ревматическими заболеваниями и COVID-19 из 40 стран; 277 (46%) из них были госпитализированы и 55 (9%) – умерли.

Установлено, что прием преднизолона в дозировке более 10 мг в день связан с увеличением риска госпитализации участников (ОР составил 2,05). Вместе с тем использование обычных болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (БМАРП) отдельно или в сочетании с биопрепаратами не ассоциировалось с госпитализацией (ОР – 1,23 и 0,74 соответственно).

Применение НПВП не влияло на статус госпитализации (ОР – 0,64). Использование ингибиторов ФНО ассоциировалось с уменьшением вероятности госпитализации (ОР – 0,4). Противомалярийные средства не влияли значительным образом на риск госпитализации испытуемых (ОР – 0,94).

Эксперты отметили необходимость дальнейших испытаний для подтверждения полученных
результатов.

Исследована связь между приемом метотрексата и риском развития ИЗЛ при ревматоидном артрите

Пациенты с ревматоидным артритом (РА) подвержены повышенному риску развития интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ), однако прием метотрексата не только не увеличивает эту угрозу, но и обладает защитным потенциалом, заявили эксперты из Калифорнийского университета (University of California) на виртуальном конгрессе EULAR 2020.

Выводы ученых базировались на результатах двух исследований: общенационального датского исследования (Danish Nationwide Study) и многонационального исследования (Multinational Study) с участием пациентов из Франции, Бразилии, Италии, Мексики, Соединенного Королевства и США.

В первом испытании анализировали данные 30 512 человек с РА, включенных в национальный регистр пациентов Дании. В результате подтвердился и ранее известный факт: риск развития ИЗЛ у людей с РА в 3–5 раз выше, чем в целом в популяции. Но при этом установлено, что существенных отличий в уровнях риска у пациентов с РА, принимавших и не принимавших метотрексат, нет.

Второе (многонациональное) исследование с участием более 1000 пациентов с РА показало, что прием метотрексата не увеличивает риск развития ИЗЛ. Напротив, вероятность развития ИЗЛ у пациентов, когда-либо принимавших метотрексат, была на 59% ниже, чем у тех, кто препарат не принимал.

Тем не менее исследователи не спешат делать однозначные выводы по поводу эффектов применения метотрексата. Вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Фебуксостат не рекомендован в качестве первой линии терапии подагры

Американская коллегия ревматологов (АСR) обновила рекомендации 2012 года по лечению подагры. Главной новостью стало исключение из первой линии терапии заболевания препарата фебуксостат в связи с повышенными сердечно-сосудистыми рисками при его приеме. В результате единственным препаратом, рекомендованным экспертами для начала терапии подагры, остался аллопуринол.

FDA также рекомендовало ограничить применение фебуксостата и назначать его лишь в тех случаях, когда аллопуринол не переносится пациентом или не оказывает необходимого эффекта. Такое решение было принято в 2019 году, когда в результате одного из клинических испытаний при применении препарата был выявлен повышенный риск смерти как от сердечно-сосудистых заболеваний, так и иных причин.

Основные положения обновленных рекомендаций ACR заключаются в следующем (рекомендации опубликованы в Arthritis & Rheumatology):

– Аллопуринол рекомендован для всех пациентов, начинающих антигиперурикемическую терапию, в том числе с 3–5-й стадией ХБП;

– Для пациентов с подагрой и сердечно-сосудистыми
событиями в анамнезе, принимающих фебуксостат, предлагается перейти на другой доступный и согласующийся с руководством препарат;

– Терапию аллопуринолом и фебуксостатом рекомендуется начинать с низкой дозы, постепенно увеличивая ее до необходимой;

– Для всех пациентов, принимающих антигиперурикемическую терапию, рекомендуется достижение и поддерживание целевого сывороточного уровня мочевой кислоты менее 6 мг/дл (360 мкмоль/л);

– Рекомендуется единовременно начинать профилактическую терапию противовоспалительными средствами и продолжать ее в течение 3–6 месяцев;

– Для пациентов с асимптоматической гиперурикемией предлагается не начинать фармакотерапию (аллопуринол, фебуксостат).

Упадацитиниб показал эффективность у пациентов с псориатическим артритом

Результаты двух исследований, SELECT-PsA 1 и SELECT-PsA 2, указывают на то, что препарат упадацитиниб (upadacitinib) может оказать терапевтический эффект на пациентов с псориатическим артритом (ПсА), сообщает Annals of Rheumatic Diseases. К такому выводу пришли ученые из Школы медицины Западного резервного университета Кейза (Case Western Reserve University School of Medicine). В ходе испытания SELECT-PsA 1 эффективность упадацитиниба сравнили с адалимумабом (adalimumab) и плаце­бо у 1705 пациентов с ПсА, в анамнезе которых была неадекватная реакция или непереносимость, по крайней мере, одного небиологического болезнь-модифицирующего антиревматического препарата (БМАРП).

Было установлено, что прием 15/30 мг упадацитиниба способствовал более заметному улучшению показателей: мышечно-скелетной симптоматики псориаза, функционирования сустава и данных рентгенографии, чем использование адалимумаба или плацебо.

Целью исследования SELECT-PsA 2 было изучение воздействия упадацитиниба (в дозировке 15/30 мг) и плацебо на пациентов с ПсА. В испытании приняли участие 641 человек с ПсА. Эксперты обнаружили значительное улучшение суставных и кожных симптомов у участников, принимавших упадацитиниб в любой из дозировок, по сравнению с пациентами, которым назначили плацебо.

В обоих исследованиях при приеме упадацитиниба у пациентов не наблюдалось новых побочных явлений. А применение препарата в дозировке 15 мг уменьшило число выявляемых ранее побочных эффектов.

Обновлены рекомендации по лечению остеоартрита

ACR совместно с Фондом борьбы с артритом (AF) обновили клинические рекомендации по лечению остеоартрита кистей рук, тазобедренного и коленного сустава.

Авторы настаивают на умеренной физической активности пациентов с данным заболеванием, специальных упражнениях и сбросе лишнего веса (за исключением больных с остеоартритом кисти). Ортезы рекомендуется использовать при остеоартрите запястно-пястного сустава большого пальца кисти. Их можно рассматривать и при остеоартрите других суставов кисти. Может проводиться когнитивно-поведенческая терапия, акупунктура, кинезиотерапия, термотерапия. При остеоартрите коленного сустава могут применяться радиочастотная абляция, а также специальные бандажи. Чрескожная электростимуляция не рекомендуется для пациентов с остеоартритом коленного или тазобедренного сустава.

Что касается фармакотерапии, то одна из основных рекомендуемых групп препаратов – НПВС. При этом НПВС для наружного применения следует назначать при остео­артрите коленного сустава и при остеоартрите кистей рук. Внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов (ГКС) рекомендованы при остеоартрите коленного сустава. Следует рассматривать применение парацетамола, трамадола, дулоксетина; при остеоартрите кистей рук – хондроитина и инъекций ГКС, при остеоартрите тазобедренного сустава – капсаицина и инъекций ГКС под ультразвуковым контролем. При этом хондроитин не рекомендуется пациентам с остеоартритом тазобедренного и коленного сустава.

Не следует применять глюкозамин, метотрексат, ингибиторы ФНО, гидрохлорохин, бисфосфонаты. Также нежелательно применение колхицина и введение гиалуроновой кислоты.

Данные рекомендации подходят пациентам без специфических противопоказаний для представленных вариантов терапии. Такими противопоказаниями могут быть травмы, предшествующие хирургические вмешательства, сердечно-сосудистые заболевания, риски желудочно-кишечных кровотечений, хронические заболевания почек и другие сопутствующие патологии. Необходимо учитывать и предпочтения пациента, а также доступность и удобство данных вмешательств.