Эпидемия COVID-19 выявила множество серьезных проблем. Одна из них – возрастаю­щая потребность в эпидемиологах лечебных учреждений по всей России. С ростом заболеваемости коронавирусом, массовым перепрофилированием стационаров под ковид-центры запросы от главных врачей – «найдите мне хорошего эпидемиолога» – звучали все чаще. О том, какое место занимает эпидемиология в лечебном процессе, как собирается статистика по инфекциям, связанным с оказанием медицинской помощи (ИСМП), какое значение имеет эпидемиология в повседневной деятельности лечебных учреждений и в условиях эпидемиологических угроз и вызовов, а также о состоянии нормативной базы и о том, кто и как должен ее создавать, мы поговорили с главным внештатным специалистом эпидемиологом ДЗМ, заместителем главного врача по санитарно-эпидемиологическим вопросам Московского городского НПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ, доктором медицинских наук Игорем Васильевичем НОЗДРЕВАТЫХ.

– Игорь Васильевич, насколько актуальна проблема ИСМП сегодня?

– Актуальность проблемы сложно переоценить. В настоящее время ИСМП являются приоритетной проблемой здравоохранения в мире и в Российской Федерации в силу их распространения, негативных последствий для пациентов и персонала, значительной социально-экономической значимости. Ведь фактически любая манипуляция может быть ослож­нена инфекционным
забо­­леванием, что способно непосредственно повлиять и на ход лечения, и на исход, а также значительно увеличить стоимость медицинской помощи. Материалы ВОЗ свидетельствуют о том, что даже в условиях современного научно обоснованного подхода к профилак­тике и контролю инфекций ни один тип учреждения здравоохранения ни в одной стране не может претендовать на то, чтобы быть свободным от риска возникновения ИСМП. По данным отечественных ученых, ИСМП поражают 5–10% пациентов, находящихся в стационарах, составляя ежегодно не менее 2–2,5 млн случаев, а счет финансовым потерям в связи с этим идет на миллиарды рублей.

– Почему в России статистика по ВБИ отличается от зарубежной?

– Есть большая проблема – достоверность собираемых данных. Причины ее лежат в плоскости законодательства. Регистрация случаев ИСМП, регламентируемая санитарным законодательством, в ряде случаев приводит к потере финансирования по линии ОМС, а для ряда лечебных учреждений это основной источник финансирования. Наличие ВБИ (ИСМП) в пределах установленных границ не должно рассматриваться как отрицательный момент при определении качества оказания медицинской помощи. В то же время фонды ОМС, беря за основу положения действующего санитарного законодательства, определяют ВБИ как дефект медицинской помощи и однозначно трактуют причину возникновения ВБИ как нарушение санитарно-эпидемиологического режима и неправильные действия медицинского персонала. Все это приводит к сокрытию медицинскими организациями случаев ИСМП.

Отмечу, что отсутствие регистрации случаев ИСМП настораживает органы, осуществляющие государственный контроль и надзор. Следствием является недополучение медицинскими организациями денежных средств, так необходимых для лечения пациентов, в том числе с ИСМП, в условиях одноканального финансирования.

Эта проблема известна всем. Сейчас для ее решения сформирована специальная группа при НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

– Получается, что при существующей системе контроля и штрафов проблема пока не имеет решения?

– На сегодняшний день – да. Но все же она находится в стадии решения. Мне кажется, что до изменения нормативной базы, на что я очень надеюсь, необходим некий многолетний мораторий на наказания. Не наказывать, а делать выводы и исключать возможность повторения тех или иных случаев ИСМП. Только так, получив достоверную статистику, мы могли бы оценить масштаб проблемы и своевременно отреагировать, приняв соответствующие практические решения.

Действующая нормативная база устарела, она не учитывает современных реалий – технологии строительства медицинских учреждений меняются, длительность пребывания людей в стационарах сокращается, меняется и терапия… Правда, в 2021 году выйдут новые СанПиНы. Но насколько существенны будут изменения и как нам придется работать с новыми нормативными актами – покажет время.

Хотелось бы думать, что станет лучше, что удастся избежать требований, допускающих двойное толкование, которые практически невозможно исполнить.

Приведу пример. Требование санитарных правил к ежегодной очистке и дезинфекции вентиляционных систем ЛПУ. Я предлагал пересмотреть норматив и увеличить период между проведением этих манипуляций. Для того чтобы продезинфицировать здание в несколько этажей, соединенных между собой вентиляционными ходами, нужны не только большие деньги, но и серьезный план по «вык­лючению» из процесса помещений, в том числе палат, процедурных, операционных и т. д. Ежегодно! На чем основаны эти требования? Почему раз в год? При каких условиях необходимо «чистить» чаще, а при каких – реже? Аргументы давно устарели, а требования остались. Либо нужно проводить раз в пять лет полную санацию системы, либо применять другие методы. А если вентиляция снабжена фильтрами (как это делается сейчас при строительстве новых ЛПУ), то любая очистка и дезинфекция, на мой взгляд, бессмысленны.

Или есть такое требование: все подразделения ЛПУ должны быть обеспечены резервным горячим водоснабжением. При этом не указано, какие из помещений нужно обеспечить в обязательном порядке, а какие – нет. Да, при строительстве ЛПУ в проекте закладывается резервное водоснабжение (или бойлерная). Но если это старое здание, то, чтобы привести его в соответствие с буквой СанПиНа, в каждом помещении, в том числе туалете или подсобке, должен находиться резервный источник горячего водоснабжения. И неважно, что электрическая сеть может просто не выдержать одномоментного запуска бойлерных.

По данным отечественных ученых, ИСМП поражают 5–10% пациентов, находящихся в стационарах, составляя ежегодно не менее 2–2,5 млн случаев, а счет финансовым потерям идет на миллиарды рублей.

– У этой проблемы тоже нет решения?

– Есть. И я это тоже озвучивал на заседании профильной комиссии. Нормативный документ должен быть написан не теми, кто проверяет, а коллегиально, с участием всех заинтересованных сторон, как проверяемых, так и проверяющих. В противном случае каждый пункт будет нести проблемы и более ничего.

– Контроль за эпидемиологической ситуацией в ЛПУ – одна из основных задач эпидемиологов. Какова ситуация с кадрами? Достаточно ли эпидемиологов сегодня в России?

– Для того чтобы понимать, достаточно их или нет, должен быть четко очерчен функционал эпидемиолога. На сегодняшний день эпидемиолог выполняет несвойственные ему функции процентов на 50, а может, и больше. Передача информации о заболевших, справки, доклады… По опыту многих стран эпидемиолог должен заниматься конкретикой и аналитикой, а не отчетными формами и ответами на многочисленные запросы. Чаще контролировать смывы, анализировать, проводить практические занятия, предлагать и испытывать новые средства, быть в курсе последних достижений.

Например, в Германии эпидемиологическая служба работает в составе лечебного учреждения, но как самостоятельная независимая единица. Они активно занимаются эпидемиологией – берут смывы, высказывают экспертное мнение – осуществляют полноценный внутренний контроль. Они вправе высказывать свою точку зрения на советах директоров, выносить предупреждения. И их слушают, и они авторитетны.

А у нас эпидемиолог очень часто не может повлиять на эпидемиологическую ситуацию. Тезис звучит так: сам нашел недостаток или проблему, сам и выполняй.

– То есть именно COVID-19 продемонстрировал значимость профессии?

– Да, реальность такова, к сожалению. И когда больницы столкнулись с ростом госпитализаций и, соответственно, риска распространения инфекции, все вдруг начали искать эпидемиологов. И оказалось, что вузы готовят их в достаточном количестве, а в практическое здравоохранение выпускники идти не хотят: в последние несколько десятилетий роль эпидемиолога в российских ЛПУ не была значимой, фактически специалисты рассматривались всеми в качестве буферного и мало на что влияющего звена между ЛПУ и контролирующими органами. В результате, конечно, качество эпидемиологического пособия и профилактики, на мой взгляд, было снижено. А когда была объявлена пандемия коронавируса, тем специалистам, которые остались работать, пришлось непросто, они вместе с врачами, непосредственно оказывающими медицинскую помощь, не считались с личным временем, а уж если быть до конца честным, то жили на работе.

– Коронавирус стал индикатором множества проблем российской эпидемиологии. Что делать с полученной информацией?

– Нужно обобщать опыт, новации, определить узкие места и пути их решения. Коронавирус – это частность, но, изучив все, что у нас накопилось, мы получим достойный багаж знаний и практических рекомендаций для работы по профилактике других инфекционных заболеваний, в том числе и массовых.

Сегодня стратегической задачей здравоохранения в соответствии с «Национальной концепцией профилактики ИСМП» является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной среды пребывания для пациентов и персонала в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность.

В то же время охрана и укрепление здоровья населения невозможны без доступности всех видов медицинской помощи, повышения ее качества, широкого внедрения новейших технологий по диагностике, лечению и профилактике, в том числе ИСМП. И здесь никак не обойтись без эпидемиолога.