Дети с хроническими заболеваниями находятся в группе риска по неблагоприятному течению присоединившихся патологий, в том числе и инфекций. Принято считать, что пациенты с сахарным диабетом переносят ОРВИ и кишечные инфекции значительно тяжелее, чем здоровые люди. Так ли это? Есть ли алгоритмы, во‑первых, снижения риска тяжелого течения инфекции и, во‑вторых, ведения пациента с СД1 на фоне сопутствующих заболеваний? Что нового появилось в арсенале эндокринолога для повышения качества управления диабетом и достижения приверженности пациента лечению? Ответы на эти вопросы прозвучали на симпозиуме «Особенности ведения сахарного диабета у детей разного возраста в клинической практике врача амбулаторного звена».

А.В. ВИТЕБСКАЯ

Эндокринолог Университетской детской клинической больницы ПМГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н. Алиса Витальевна Витебская напомнила, что уровень заболеваемости ОРВИ и другими инфекциями детей с СД при условии хорошего гликемического контроля не отличается от среднего уровня заболеваемости здоровых детей. Но при этом любое сопутствующее заболевание грозит ухудшением контроля диабета. Так, лихорадка повышает потребность в инсулине, а обезвоживание (диарея, рвота), напротив, понижает, и отсутствие активных медицинских манипуляций приводит либо к гипергликемии, либо вызывает гипогликемическое состояние. По словам А.В. Витебской, изменения потребности в инсулине во время интеркуррентных заболеваний индивидуальны, поэтому единых рекомендаций быть не может. Необходим особый подход к каждому пациенту. При этом во время болезни для всех без исключения рекомендован частый контроль гликемии.

Документом, на который можно ориентироваться при ведении детей и подростков с СД1 в критических ситуациях, обусловленных присоединением ОРВИ и любого другого острого заболевания, является один из разделов Консенсуса ISPAD‑2018 Sick day management. Разработано пять основных принципов Sick day management, рекомендации по ведению диабета при остром сопутствующем заболевании, включая корректировку инсулина. Основными критериями контроля, как известно, остаются уровень гликемии и уровень кетонов в крови. В рекомендациях есть информация о механизме титрации дозы инсулина в зависимости от уровня кетонов и уровня гликемии. При кишечных инфекциях основные действия – это ранняя регидратация с помощью достаточного употребления соли и воды, введение глюкозосодержащих растворов, частый контроль гликемии и при необходимости снижение доз инсулина. В рекомендациях ISPAD упомянуто введение глюкагона, но, как отметила А.В. Витебская, пациенты обычно проводят регидратацию и возмещают потребность в глюкозе, не прибегая к этому средству.

Увеличение доз инсулина может потребоваться во время инкубационного периода – за несколько дней до начала болезни. Повышенная потребность может сохраняться в течение нескольких дней после исчезновения клинических проявлений заболевания, предположительно из‑за инсулинорезистентности.

При острых инфекциях необходимо часто пересматривать, но ни в коем случае не прекращать инсулинотерапию

При острых инфекциях необходимо довольно часто пересматривать, но ни в коем случае не прекращать инсулинотерапию. Информацию о том, в каких случаях можно и нужно принимать решения и действовать самостоятельно, следует доносить до родителей детей с СД1 и до подростков на школах диабета.

Целевые показатели гликемии, которых необходимо придерживаться в соответствии с рекомендациями ISPAD и российскими клиническими рекомендациями, – глюкоза крови натощак от 4 до 7 ммоль/л, через два часа после еды от 5 до 10 ммоль/л, ночью от 4 до 7–8 ммоль/л.

Но в момент интеркуррентного заболевания идеальные показатели труднодостижимы, тем не менее, к ним нужно стремиться. Единственный способ – частый контроль гликемии для своевременной коррекции терапии. А.В. Витебская напомнила, что рекомендованная частота конт­роля гликемии у детей с СД1 в обычном состоянии – от 6 до 10 раз в сутки, во время болезни эта цифра должна быть существенно выше. И в этой связи системы непрерывного мониторинга глюкозы, позволяющие получать большой массив данных о гликемии, кардинально изменяют ситуацию управления диабетом в период острых заболеваний.

Немаловажный фактор, влияющий на управление диабетом во время ОРВИ и кишечных инфекций, – правильный подбор инсулинов. Вся история развития технологий для лечения сахарного диабета связана со стремлением разработать инсулин, который, поступая извне, был бы максимально приближен по действию к инсулиновому профилю в здоровом организме. Современные инсулины – и базальные, и прандиальные – оказываются все ближе к этой цели. Идеальный базальный инсулин – это инсулин продолжительного действия (благодаря чему достигается более свободный режим введения), с ровным профилем (позволяет уменьшить риск гипогликемии), меньшей вариабельностью (способствует не только уменьшению числа гипогликемий, но и в целом более предсказуемому действию).

В настоящее время в России разрешены к применению следующие инсулины продолжительного действия: для детей с года – деглудек и детемир, для детей с двух лет – гларгин 100 ЕД/мл, с шести лет – гларгин 300 ЕД/мл. И именно деглудек обладает наименьшей вариабельностью действия. Кроме того, деглудек сохраняет активность не менее 42 часов, что позволяет обеспечить беспиковый профиль в течение 24 часов. В ходе исследований фармакокинетики и фармакодинамики деглудек продемонстрировал значительно меньшую вариабельность гликемии по сравнению с инсулином гларгин в различных концентрациях.

«Накопленный нами опыт позволяет сделать вывод о хороших результатах перехода детей и подростков на терапию инсулином деглудек, – рассказала А.В. Витебская. – Мы ретроспективно наблюдали 50 детей, переведенных на деглудек с терапии другими инсулинами продленного действия. При переводе на деглудек в абсолютном большинстве случаев мы добивались успеха».

К прандиальным инсулинам предъявляются те же требования – чем ближе по профилю действия они будут к физиологическому, тем более достижимы цели гликемического контроля. 2 октября 2020 г. в России зарегистрирован инсулин сверхбыстрого действия для применения у детей с одного года. Инсулин аспарт (Фиасп®) – сверхбыстродействующий аналог человеческого инсулина, произведенный методом биотехнологии рекомбинантной ДНК с использованием штамма Saccharomyces cerevisiae, с добавлением никотинамида – модификатора всасывания и L‑аргинина для стабильности молекулы. Препарат вводится непосредственно перед едой и позволяет, по сути, имитировать физиологическую секрецию инсулина в ответ на прием пищи. Если сравнивать профили действия сверхбыстродействующего инсулина аспарт и обычного инсулина аспарт, то общая продолжительность действия у этих инсулинов приблизительно одинаковая, но скорость появления в кровотоке сверхбыстродействующего инсулина вдвое превышает тот же показатель у обычного. В результате в течение первых 30 мин достигается в 2 раза более высокая экспозиция препарата и на 74% более выраженное сахароснижающее действие. Новый препарат применим как в инсулиновых помпах, так и в шприц‑ручках.

Н.А. ДЕМИДОВ

Сегодня в России зарегистрирован широкий спектр современных инсулинов, соответственно, и у врачей, и у пациентов есть выбор и возможность подбирать терапию с учетом индивидуальных особенностей пациента. Как сообщил к.м.н., главный эндокринолог Троицкого и Новомосковского АО г. Москвы, руководитель Московского сегмента ФРСД Николай Александрович Демидов, из всех детей с СД1 811 находятся на помповой инсулинотерапии (ПИ). При этом 70% маленьких пациентов на ПИ используют инсулин аспарт, около 30% – инсулин лизпро. Если анализировать спектр инсулинов, применяемых при базис‑болюсной терапии, то около 50% потребления короткого инсулина приходится на аспарт, чуть меньше – на лизпро, а глулизин занимает 12%. По инсулинам продленного действия картина следующая: гларгин – 41,5%, детемир – 35%, деглудек – 23%. Если говорить о подростках, то на ПИ находятся 353 человека, 67% из них используют аспарт, 23% – лизпро.

При базис‑болюсной терапии лидирует аспарт, а глулизин и лизпро делят второе место. Среди инсулинов продленного действия чаще используется гларгин, потребление инсулина детемир немного сократилось, зато применение инсулина деглудек выросло. Как отметил Н.А. Демидов, структура используемых инсулинов в группе детей и в группе подростков несколько отличается. Но при этом и в детской, и в подростковой сети мы видим один и тот же тренд – уменьшается количество инсулинов гларгин, детемир и растет количество инсулина деглудек.

Сегодня деглудек разрешен у детей с года, и, возможно, с этим связано расширение его применения и, соответственно, изменение структуры используемых инсулинов при базис‑болюсной терапии (подробнее с данными Московского сегмента ФРСД вы можете ознакомиться в рубрике «Цифры и факты»  – Ред.).

Преимущество инсулина Райзодег® состоит в том, что инъекция может быть смещена от одного приема пищи к другому без потери эффективности и безопасности, минимальное время между инъекциями инсулина Райзодег® – 5 часов

О новом инсулине Райзодег® рассказала главный внештатный детский специалист‑эндокринолог ЦАО г. Москвы Ирина Владимировна Матяж. Препарат разрешен к использованию у взрослых, подростков и детей старше двух лет.

Райзодег® – это комбинация дигексамеров инсулина деглудек (70%) и гексамеров инсулина аспарт (30%). Оба инсулина разделены в растворе (в шприц‑ручке) и обособленно «работают» в подкожно‑жировой клетчатке. Фармакокинетические свойства монокомпонентов деглудек и аспарт в инсулине Райзодег® сохраняются в равновесном состоянии.

Когда Райзодег® попадает в подкожное депо, каждый из инсулинов «работает» по своей программе: дигексамеры инсулина деглудек формируют длинные мультигексамеры, похожие на нити, с последующей медленной диссоциацией, а гексамеры инсулина аспарт очень быстро распадаются на мономеры, которые попадают в кровоток и оказывают свое активное воздействие на сахар крови.

И.В. Матяж, как и А.В. Витебская, подчеркнула достоинства инсулина деглудек: период полувыведения инсулина деглудек в два раза дольше по сравнению с другими базальными инсулинами, он имеет плоский профиль действия у пациентов с СД1 и достигает равномерной концентрации через 2–3 дня, и, кроме того, у него самая низкая вариабельность глюкозоснижающего эффекта.

Какие же проблемы инсулинотерапии у детей и подростков можно решить благодаря использованию инсулина Райзодег® (ИДегАсп)? Было проведено открытое рандомизированное исследование в группе из 362 пациентов с СД1 в возрасте от года до 17 лет. Участники исследования получали постоянную инсулинотерапию более трех месяцев, общая суточная доза инсулина у них была не более 2 ЕД/кг массы тела и HbA1c менее 11%. Пациенты были распределены в группы по возрасту – от года до 5 лет, от 6 до 11 лет, от 12 до 17 лет, и группы по терапии – те, кто использовал Райзодег® и аспарт, и те, кто использовал детемир и аспарт: ИДегАсп – 1 раз/сут + ИАсп (1–3 раза/сут) (n=182) и ИДет (1 раз или 2 раза/сут) + ИАсп (2–4 раза/сут) (n=180).

Исследование длилось 16 недель. Во всех группах был достигнут сопоставимый гликемический контроль. При этом у тех, кто находился на терапии инсулином Райзодег®, общая суточная доза инсулина была на 15% ниже, снизилось и количество ежедневных инъекций: среднее число инъекций в день в конце исследования было 3,6 для ИДегАсп+ИАсп и 4,9 для ИДет+ИАсп.

В настоящее время в России разрешены к применению для детей инсулины продолжительного действия – гларгин двух концентраций, детемир и деглудек. И именно деглудек обладает наименьшей вариабельностью действия

И.В. МАТЯЖ

Любой эндокринолог, ведущий детей и подростков с СД1, сталкивался с большой проблемой – отсутствием приверженности назначенной терапии. К сожалению, с этой проблемой приходится сталкиваться и врачам, и родителям. И конечно, «удобные» инсулины в этой связи выглядят довольно привлекательно. И.В. Матяж поделилась опытом использования инсулина Райзодег® в лечении «непослушной» девушки. 16‑летняя пациентка со стажем СД1 около 9 лет, с наличием осложнений и сопутствующих заболеваний отказалась от помповой терапии в силу подростковых особенностей (неудобно и некрасиво, невозможно скрыть наличие болезни). За отказом от помпы последовало и желание сократить число инъекций инсулина. После перевода с помповой на базис‑болюсную терапию пациентка находилась на следующей схеме: деглудек 1 раз в день и аспарт 4–5 инъекций в сутки. Суточная доза – 45–48 ЕД.

Учитывая желание подростка и имеющиеся возможности коррекции терапии за счет появления инсулина Райзодег®, врач рекомендовала следующую схему: Райзодег® один раз в сутки во время основного приема пищи с последующим подбором индивидуальной дозы. Рекомендуемая начальная доза – 60–70% от общей дневной потребности в инсулине. Во время перевода и в первые недели после назначения препарата осуществлялся тщательный контроль гликемии. В первый день терапии инсулин Райзодег® был назначен перед завтраком, расчетная доза составила 24 ЕД. Титрация дозы происходила каждые 3–4 дня. В итоге на 9‑й день терапии дозу инсулина Райзодег® снизили до 18 ЕД из‑за низких показателей гликемии и особенностей пищевого поведения ребенка (девочка – «малоежка»).

Преимущество инсулина Райзодег® состоит в том, что инъекция может быть смещена от одного приема пищи к другому без потери эффективности и безопасности, минимальное время между инъекциями инсулина Райзодег® – 5 часов. В результате перевода на Райзодег® суммарная суточная доза пациентки составила 30–35 ЕД (Райзодег® 18 ЕД) вместо 45–48 ЕД, количество инъекций сократилось с 5 до 3.

Ирина Владимировна подчеркнула, что упрощение схемы инсулинотерапии после назначения Райзодег® привело к уменьшению количества инъекций и снижению суточной дозы инсулина без потери контроля гликемии (HbA1c 6,7%), стабильной гликемии в течение дня и ночи. Врач отметила комплаентность подростка, которая была заинтересована в снижении инъекций и минимизации потерь контроля при переходе с помповой терапии. В итоге удалось добиться улучшения психоэмоционального статуса ребенка, удовлетворения от получаемой терапии.