Сугян Н.Г., к.м.н., доцент кафедры
педиатрии с курсом поликлинической
педиатрии им. Г.Н. Сперанского
РМАНПО Минздрава России

Симакова М.А, аспирант кафедры
педиатрии с курсом поликлинической
педиатрии им. Г.Н. Сперанского
РМАНПО Минздрава России

Дефицит/потеря массы тела как первичная жалоба при обращении к врачу, так же как сопутствующая жалоба, выявляемая при сборе анамнеза, предполагает широкий диагностический поиск этиологии данного состояния. Обследование пациента с предполагаемым диагнозом белково‑энергетической недостаточности (БЭН) начинают с оценки антропометрических данных, в качестве дополнительных методов диагностики могут применяться определение биохимических параметров крови и биоимпедансометрия. Одним из этапов дифференциальной диагностики причин белково‑энергетической недостаточности является оценка фактического рациона ребенка на основании дневника питания. Однако данный метод имеет ряд ограничений, например, при нервной анорексии – ввиду неспособности или нежелания пациента адекватно описать суточный рацион. В статье рассматривается клинический случай нервной анорексии у девочки 14 лет. Диагноз был подтвержден в том числе с применением биоимпедансного анализа состава тела.

Белково‑энергетическая недостаточность характеризуется развитием симптомов дефицита белков и энергии, макро – и микронутриентов в результате относительной или абсолютной их недостаточности. Причинами недостаточного питания у пациентов могут быть как внешние факторы (алиментарный дефицит нутриентов, нарушения пищевого поведения на фоне соматических и инфекционных заболеваний), так и внутренние (нарушения переваривания, всасывания и усвоения пищевых веществ в организме).

Термин «белково‑энергетическая недостаточность» (БЭН) был предложен комитетом экспертов ФАО/ВОЗ в 1961 году. Под БЭН понимают алиментарно‑зависимое состояние, вызванное достаточным по длительности и/или интенсивности преимущественно белковым и/или энергетическим голоданием, проявляющееся дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза организма в виде изменения основных метаболических процессов, водно‑электролитного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции ЖКТ и других органов и систем. Недостаточное питание может проявляться в том числе и снижением физической активности, работоспособности, ухудшением самочувствия.

Ухудшение самочувствия и наличие абдоминального синдрома явились причиной обращения к врачу девочки 14 лет. На момент консультации отмечались жалобы на боль в животе натощак и после еды, тошноту во время приема пищи и нарушение характера стула (жидкий до 3–4 раз в день, без патологической примеси). Кроме того, стало известно, что в течение последнего года девочка потеряла в массе около 10 кг. Со слов девочки и матери подростка, ограничительных диет девочка не придерживалась, объем суточного рациона достаточный. Девочка интенсивно занималась спортивными танцами, с чем и связывали потерю в весе. Ухудшение самочувствия и наличие абдоминального синдрома явились причиной обращения к врачу девочки 14 лет. На момент консультации отмечались жалобы на боль в животе натощак и после еды, тошноту во время приема пищи и нарушение характера стула (жидкий до 3–4 раз в день, без патологической примеси).

При первичном обследовании в копрологическом анализе выявлено наличие йодофильной флоры, слизи в большом количестве и лейкоцитов до 8–10 в поле зрения. Учитывая наличие маркеров воспаления при копрологическом исследовании, исключалась острая кишечная инфекция. При проведении серологического исследования маркеры инфекционных заболеваний (РПГА) – АТ к шигеллам 1:100, АТ к иерсинии, сальмонеллам не были обнаружены.

С целью исключения эндогенных причин недостаточности питания, нарушения всасывания и усвоения пищевых веществ проведено дальнейшее обследование. Целиакия исключена на основании нормального уровня антител IgA и IgG к тканевой трансглутаминазе. При биохимическом исследовании крови выявлена гипоальбуминемия до 32 г/л. Проведена эзофагогастродуоденоскопия, обнаружена недостаточность эзофагокардиального отдела пищевода, эндоскопические признаки поверхностного дуоденита. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости каких‑либо особенностей выявлено не было, при ультра­звуковом исследовании органов малого таза определялась свободная жидкость в малом тазу 102х65х72 мм. Гормоны щитовидной железы: свободный Т4–11,17 (норма 9,0–22,0 пмоль/л), ТТГ 3,475 (норма 0,5–5,0 мЕд/л), свободный Т3 2,62 (норма 2,6–5,7 пмоль/л); также был исследован уровень антител к тиреопероксидазе – 0,1 (норма 0,0–5,6 Ед/мл).

Диагноз первичной недостаточности питания – скорее диагноз‑исключение, что требует проведения лабораторно – инструментальных методов обследования у каждого ребенка с недостаточностью питания

Анализ дневника питания серьезных отклонений от норм потребления питательных веществ не выявил, калорийность суточного рациона по возрасту и полу была достаточной, что вызывало сомнения, учитывая полученные результаты обследования, исключающие эндогенные причины недостаточности питания, и послужило поводом для проведения биоимпедансометрии и последующей консультации психиатра.

В биоимпедансном анализе (БИА) измеряются активное и реактивное сопротивления тела человека и/или его сегментов на различных частотах. На их основе рассчитываются характеристики состава тела, такие, как жировая, клеточная и скелетно‑мышечная массы, объем и распределение воды в организме. По данным анализа тела у девочки выявлено нормальное содержание жировой массы (9,2 кг при норме 8,3–16,1 кг) и снижение тощей массы 30,8 кг (при норме 33–52,3 кг). Обращало на себя внимание снижение основного обмена до 805 ккал/кв.м/сутки – это суточный расход калорий в состоянии покоя, необходимый организму для обеспечения нормальной жизнедеятельности. По данным БИА выявлено пониженное значение активной клеточной массы, что свидетельствует о дефиците белкового компонента питания, который может быть вызван общим недостатком белка в рационе подростка. Также выявлено снижение содержания общей жидкости в организме до 22,6 кг (при норме 24,1 до 38,3 кг), за счет внеклеточной жидкости до 10,4 кг (нормальные значения 11,0 до 14,4 кг).

Девочка консультирована психиатром, выставлен диагноз: другие бредовые расстройства, нервная анорексия, тяжелая белково‑энергетическая недостаточность. Назначена терапия (Респиридон 0,005/сутки), витаминно‑минеральные комплексы и лечебное высококалорийное питание.

Терапию девочка‑подросток получала длительное время с положительной динамикой, через 2 года вес 50 кг, ИМТ 19,3 кг/см2, нормализация менструального цикла. Повторное исследование состава тела выявило средние значения жировой и тощей массы, основного удельного обмена и активной клеточной, скелетно‑мышечной массы.

Нервная анорексия – расстройство пищевого поведения, достаточно распространенное среди девочек‑подростков. Основными сложностями диагностики данного состояния у девочки из клинического примера являлись невозможность тщательного сбора анамнеза, неосведомленность мамы девочки об особенностях пищевого поведения ребенка, что и потребовало применения дополнительных методов исследования для обоснования консультации психиатра. Однако следует отметить, что при консультировании детей с недостаточностью питания зачастую встречаются случаи, когда анализ фактического рациона питания убедительно демонстрирует алиментарный дефицит нутриентов.

Диагноз нервной анорексии устанавливается врачом‑психиатром

И в этом случае также невозможно однозначно сделать вывод о наличии у ребенка первичной недостаточности питания без дополнительного обследования. Диагноз первичной недостаточности питания в современных условиях является скорее диагнозом‑исключением, что и требует проведения описанных в клиническом примере лабораторно‑инструментальных методов обследования у каждого ребенка с недостаточностью питания. Диагноз нервной анорексии устанавливается врачом‑психиатром.

Детское питание: Руководство для врачей. Под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня. 4-е изд., перераб. и доп. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2017: 452-465. [Child nutrition: a guide for practitioners. Under the editorship of V.A. Tutelyan, I.Ya. Kon. 4th ed., revised and updated. : Medical Information Agency LLC, 2017: 452-465.] (In Russ).

Протокол (алгоритм) ведения пациентов с нервной анорексией в условиях стационара. – М.: ООО «КСТ Интерфорум», 2015 – 16 с.

Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А., Сугян Н.Г., Симакова М.А. Недостаточность питания в практике педиатра: дифференциальная диагностика и возможности нутритивной поддержки. Медицинский совет. 2019; 2: 200-208.