На сегодняшний день кальциемические эффекты витамина D достаточно изучены – не вызывает сомнения необходимость приема витамина D для профилактики и лечения рахита, остеопении и остеопороза. В современных условиях гипокальциемические судороги на фоне дефицита витамина D встречаются крайне редко, однако единичные случаи могут регистрироваться вследствие некоторых ошибок при назначении профилактических доз витамина D в раннем детском возрасте. В данной статье приводится клинический случай развития гипокальциемических судорог у ребенка в возрасте 5 месяцев вследствие тяжелого дефицита витамина D, а также рассмотрены предпосылки данного состояния у конкретного ребенка и другие, встречающиеся в практике*.

Захарова И.Н., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии им. Г.Н. Сперанского

Симакова М.A., аспирант кафедры педиатрии им. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ВПО РМАНПО Минздрава России

Практически вековой опыт изучения витамина D не вызывает сомнений в необходимости его дополнительного профилактического приема у детей с целью профилактики рахита и рахитоподобных заболеваний; на настоящий момент продолжается изучение его некальциемических эффектов и определение подходов к коррекции недостаточности витамина D. На настоящий момент в России действует Национальная программа, определяющая современные подходы к коррекции недостаточности витамина D у детей и подростков.

В данной программе отражены профилактические дозы витамина D для разных возрастных групп детей и подростков, как здоровых, так и имеющих сопутствующие заболевания. Тем не менее гипокальциемия вследствие тяжелого дефицита витамина D (в литературе встречаются синонимы – спазмофилия, рахитическая тетания) может встречаться у детей, например, из социально неблагополучных семей, имеющих сопутствующие тяжелые заболевания, а также при ошибочных противопоказаниях к приему профилактических доз витамина D. Следует учитывать также высокую распространенность дефицита витамина D у детей и подростков на всей территории РФ. Ввиду редкости гипокальциемических судорог описаны различные подходы к их коррекции. В данной статье представлен клинический пример наблюдения ребенка с гипокальциемическими судорогами, подход к дифференциальной диагностике и лечению данного состояния.

Родители мальчика 8 месяцев обратились к детскому эндокринологу консультативно‑диагностического отделения. Поводом для обращения послужил вопрос о коррекции получаемой дозы холекальциферола и кальция карбоната.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 3‑й нормально протекавшей беременности, 3‑х самостоятельных родов на 40‑й неделе, при рождении масса тела 2 980 г (‑1,39 SD), длина тела 49 см (‑0,92 SD). Дата рождения – декабрь. Находился на грудном вскармливании до 5 месяцев (профилактические дозы витамина D мама не получала), далее переведен на адаптированную молочную смесь, прикормы введены с 4 месяцев и начаты с молочных каш, овощных пюре. Ребенок не получал витамин D c рождения – со слов матери, не было рекомендации педиатра.

В мае, в возрасте 5 месяцев отмечалось 5 эпизодов тонико‑клонических судорог с фиксацией взора, длительностью до 1–2 минут, купировались самостоятельно и не сопровождались повышением температуры тела. Мальчик госпитализирован в ЦРБ по месту жительства, в отделении назначен аспаркам, диакарб, конвулекс. На следующий день однократно отмечалось повышение температуры тела до 38,1 ºС, далее не лихорадил. Назначен антибиотик цефтриаксон. На 3‑й день госпитализации отмечалась однократная рвота, приступ судорог без повышения температуры тела. Назначен меропенем, ацикловир и дексаметазон, по СМП госпитализирован в инфекционное отделение одной из больниц города Москвы.

Гипокальциемия вследствие тяжелого дефицита витамина D может встречаться у детей, например, из социально неблагополучных семей, имеющих сопутствующие тяжелые заболевания, а также при ошибочных противопоказаниях к приему профилактических доз витамина D

В первый день пребывания в стационаре ребенку проведена компьютерная томография, люмбальная пункция (обнаружен цитоз 2/3, белок 0,33 г/л, глюкоза 3,7 ммоль/л), консультирован инфекционистом – данных за нейроинфекцию нет. Выявлено повышение уровня антител IgM, IgG к цитомегаловирусу.

Консультирован неврологом: по результатам электроэнцефалографии, МРТ головного мозга, нейросонографии патологических изменений не выявлено, данных за эпилепсию нет. В биохимическом анализе крови отмечалось снижение уровня общего кальция. Следует отметить, что при пересчете общего кальция с учетом гипоальбуминемии уровень общего кальция оставался низким. В дальнейшем продолжался контроль уровня ионизированного кальция, который составил от 0,64 ммоль/л при поступлении до 0,88 ммоль/л при выписке, максимально в стационаре получено значение ионизированного кальция 1,38 ммоль/л. Ребенок осмотрен детским эндокринологом на 3‑и сутки пребывания в стационаре после получения результатов дообследования: глюкоза 5,0 ммоль/л, фосфор 1,54 ммоль/л, ПТГ 264,5 пг/мл, по данным ЭКГ – удлинение корригированного интервала QT до 491 мсек. На момент осмотра симптомов скрытой тетании не отмечалось. Таким образом, на основании данных осмотра (умеренно выраженные рахитические изменения костной системы в виде выступания лобных бугров, рахитических четок) и данных лабораторного обследования выставлен диагноз рахита, и на 4‑е сутки пребывания в стационаре назначено патогенетическое лечение – Аквадетрим 2000 МЕ/сут, кальций компливит для малышей 5 мл/1 р в день (в 5 мл полученной суспензии содержится кальция карбоната в пересчете
на элементарный кальций – 200 мг), холекальциферола – 50 МЕ. На фоне проводимого лечения эпизоды судорог не повторялись, ребенок выписан под наблюдение детского эндокринолога по месту жительства с рекомендацией продолжить терапию в прежнем объеме.

К сожалению, отмечается широкое распространение заблуждений относительно противопоказаний к назначению витамина D, которые также могут послужить поводом для необоснованной отмены препаратов холекальциферола даже в профилактических дозах

Повторно обратились к детскому эндокринологу в возрасте 8 месяцев. По данным осмотра: длина тела 67 см (‑2,17 SD), вес 8,09 кг, ИМТ = 18,02 кг/м2, SDS ИМТ = +0,32 SD. Проведено обследование: анализ крови на 25(ОН)D 62,4 нг/мл. Электрокардиограмма записана без грудных отведений на фоне беспокойства ребенка. Выявлен синусовый ритм, ЧСС 128 уд/мин, QT корригированный 444 мсек. ПТГ 4,77 (норма 0,68–9,39) пмоль/л, кальций общий 2,61 ммоль/л, кальций ионизированный 1,35 ммоль/л, фосфор 2,23 ммоль/л. Продолжает получать назначенную в стационаре терапию в прежнем объеме. По итогам консультации выставлен диагноз: низкорослость, дефицит витамина D, гипокальциемическая тетания в анамнезе; рекомендован прием холекальциферола 1500 МЕ/сут, отмена препарата кальция, коррекция суточного рациона (по данным пищевого дневника, питание гипокалорийное, выявлено несоответствие вводимых продуктов возрасту ребенка – получал сметану, кефир). На настоящий момент повторного эпизода судорог не отмечалось, продолжается динамическое наблюдение.

Предпосылками развития гипокальциемических судорог у ребенка из клинического случая являлись: низкая масса тела при рождении, месяц рождения, отсутствие профилактического приема витамина D, неадекватный суточный рацион, отсутствие профилактического приема витамина D матерью. Затруднением в дифференциальной диагностике явился эпизод лихорадки на следующий день после судорожного эпизода на фоне сопутствующего течения цитомегаловирусной инфекции.

Подходы к лечению, по данным литературы, разнятся ввиду редкости описываемого состояния. Максимальная лечебная доза холекальциферола, согласно принятой Национальной программе по коррекции недостаточности витамина D, у здоровых детей составляет 4000 МЕ/сут в течение 1 месяца. Согласно обзору UpToDate, рекомендуется начальная доза 2000 МЕ/день в течение 6–12 недель, а затем поддерживающая доза от 600 до 1000 МЕ/день, такая стартовая доза и была назначена ребенку из клинического случая. Описаны случаи с одномоментным введением высоких доз витамина D – до 300000 МЕ, парентеральное введение кальция.

Данный клинический пример описан на фоне полного отсутствия профилактического приема витамина D. Следует также отметить широкое распространение заблуждений относительно противопоказаний к назначению витамина D, которые также могут послужить поводом для необоснованной отмены препаратов холекальциферола даже в профилактических дозах. Среди таких заблуждений встречаются отмена витамина D при малых размерах родничка, неадекватный пересчет дозы витамина D в зависимости от характера вскармливания, назначение холекальциферола только маме в низких дозах, отсутствие рекомендаций по профилактическому приему витамина D ввиду проживания в солнечных регионах, необоснованный диагноз аллергической реакции на витамин D.

*Разрешение на публикацию клинического случая получено от родителей пациента.