Сахарный диабет и кесарево сечение: есть ли взаимосвязь?
И.Н. ХОЛОДОВА, д.м.н, профессор кафедры педиатрии им. Г.Н. Сперанского РМАНПО Минздрава России
С.С. БУКИН, врач‑ординатор, ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ
В последнее время в научной литературе широко обсуждается вопрос о последствиях кесарева сечения (КС) для новорожденного и риске последующего развития у ребенка различных заболеваний. Например, доказана решающая роль КС в нарушении формирования микробиоты у младенца, следствием чего может стать неадекватная реакция иммунной системы, ведущая к развитию аутоиммунных заболеваний, в том числе и СД 1‑го типа. В статье представлены данные о частоте встречаемости СД1 у детей, появившихся на свет с помощью КС, из отделения ДКБ им. З.А. Башляевой.
Микробиота и реакция иммунной системы
Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью функций различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов, что приводит к ранней инвалидизации и повышенной смертности этих больных. Ежегодно в мире проводится большое количество исследований, в которых изучаются различные звенья этиопатогенеза данного заболевания с целью уменьшения его частоты, выделения факторов риска, своевременной диагностики и снижения тяжести течения.
В последнее время в связи с ростом числа родоразрешений, выполненных посредством кесарева сечения, появилось большое количество работ, в которых изучаются последствия такого вмешательства для мамы и ребенка.
Известно, что беременность, развившаяся на фоне СД, сопровождается риском для здоровья матери и плода. Рисками для матери с СД являются прогрессирование сосудистых осложнений, более частое развитие гипогликемии, кетоацидоза, осложнений беременности (преэклампсия, эклампсия, инфекция, многоводие), повышенная материнская смертность. Для плода и новорожденного – это риск перинатальной смерти из‑за крупных размеров и состояния гипогликемии после рождения, врожденные пороки развития, родовой травматизм.
Подсчитано, что риск развития СД1 у детей в течение жизни составляет около 2% при СД1 у матери и около 6% при СД1 у отца. Если оба родителя имеют диагноз СД1, то риск развития заболевания у их ребенка увеличивается до 30–35%.
Адекватное отношение к показаниям для проведения кесарева сечения, уменьшение его частоты может быть одним из факторов, сдерживающих развитие сахарного диабета
При кесаревом сечении происходит нарушение передачи материнского микробиома, наблюдается высокая степень колонизации условно‑патогенными микроорганизмами, ассоциированными с больничной средой (включая энтерококк, энтеробактерии и клебсиеллы). Метагеномный анализ всего генома 1679 образцов микробиоты кишечника от 596 доношенных младенцев, рожденных в больницах Великобритании, показал, что способ родоразрешения является существенным фактором, влияющим на состав микробиоты на протяжении всего неонатального периода и в младенчестве. Вследствие нарушения процессов формирования микробиоты кишечника у детей возникает неадекватная реакция иммунной системы, ведущая к развитию аутоиммунных заболеваний, включая и СД 1‑го типа.
Доказанным является и факт более высокой частоты встречаемости гипогалактии у женщин, родивших детей путем кесарева сечения. Искусственное вскармливание, как установлено многочисленными исследованиями, значительно повышает риск формирования избыточного веса и ожирения, а также гипертонической болезни, атерогенной дислипидемии. К возможным механизмам реализации наследственной предрасположенности метаболических расстройств на фоне искусственного вскармливания относят усиленный выброс инсулина с последующим формированием инсулинорезистентности. Профилактическая роль грудного молока связывается с наличием в нем гормонов, обладающих программирующим воздействием на метаболизм индивидуума. Наряду с этим метаболическое и иммунологическое программирование при грудном вскармливании осуществляется через формирование оптимальной микробиоты кишечника ребенка.
Результаты с противоположными выводами
В 2008 г. доктор Крис Кардвелл с соавторами опубликовал систематический обзор по изучению риска развития СД1 у детей, рожденных путем КС. Проведен метаанализ на основании 20 исследований, результаты которого продемонстрировали, что у детей, рожденных путем КС, наблюдалось значительное увеличение риска СД1 (ОШ 1,23, 95% ДИ 1,15–1,32, р <0,001).
В то же время есть работы, в которых показано отсутствие связи между КС и развитием СД. Так, в 2016 г. в Дании проведено национальное когортное регистровое исследование по изучению неблагоприятных условий, связанных с КС, которые могут повлиять на риск развития СД1 у детей. В результате показано, что родоразрешение путем КС не было связано с развитием диабета 1‑го типа у детей.
Искусственное вскармливание значительно повышает риск формирования избыточного веса и ожирения, а также гипертонической болезни, атерогенной дислипидемии
В Швеции было проанализировано 14 949 случаев сахарного диабета 1‑го типа с 1 января 1978 г. по 31 декабря 2013 г. Роды путем кесарева сечения чаще встречались у возрастных матерей и у женщин с более высоким ИМТ. Авторы исследования пришли к заключению, что именно эти факторы, ведущие к КС, а не сам способ родоразрешения связаны с риском развития диабета 1‑го типа.
Собственные данные
Для выяснения частоты встречаемости СД у детей, родившихся в результате КС и страдающих СД, мы провели ретроспективный анализ историй болезни детей, больных СД1, находящихся на лечении в эндокринологическом отделении больницы им. З. А. Башляевой.
Проанализировано 45 историй пациентов, из них 21 мальчик и 24 девочки (рис. 1). При этом наследственность по СД1 была отягощена у 6 детей (3 ребенка имели отцов с СД1, у двоих дедушки по отцовской линии болели СД1, у одного ребенка диагноз СД1 был у тети по материнской линии. Необходимо подчеркнуть, что ни одна из матерей обследованных детей не страдала сахарным диабетом.
Рис. Искусственное вскармливание значительно повышает риск формирования избыточного веса и ожирения, а также гипертонической болезни, атерогенной дислипидемии
66,6% детей родились от первой беременности; 20,1% – от второй и 13, 3% – от третьей. В группе исследования оказалось 6 маловесных детей, 6 крупных и два ребенка были первыми из двойни. 12 из 45 детей родились в результате КС (26,7%). Показанием к КС стали: крупный плод – 4 ребенка; двойня – 2 ребенка; показания со стороны матери – 4 ребенка; угроза маточного кровотечения – 2 ребенка (экстренное кесарево) (рис. 2).
Чаще всего манифестация сахарного диабета происходила в возрасте от 7 до 10 лет: до 1 года – 3 ребенка (6,6%); от 1 года до 6 лет – 12 детей (26,6%), от 7 до 10 лет – 18 детей (40%), старше 11 лет – 12 детей (26,6%) (рис. 3). К моменту дебюта заболевания 83,3% детей страдали частыми острыми респираторными инфекциями.
Физическое развитие на момент поступления в стационар – 80% среднее, гармоничное, у 20% отмечен дефицит массы тела.
Шведские ученые пришли к заключению, что факторами риска развития СД1 у ребенка является не способ родоразрешения, а факторы риска, обуславливающие его выбор, – высокий ИМТ и возраст матери
Таким образом, нами было обнаружено, что частота встречаемости СД у детей, родившихся в результате КС, составила 26,6%, что совпадает с данными научной литературы. Чаще сахарным диабетом страдали дети, родившиеся от первой беременности путем планового кесарева сечения, имеющие среднее гармоничное физическое развитие, с дебютом в возрасте от 7 до 10 лет. У 13,3% детей был отягощен наследственный анамнез по СД1. Наибольшая отягощенность (83,3%) по СД1 наблюдалась со стороны отцовской линии, причем болели только мужчины. Ни одна из матерей обследованных детей не страдала СД1. Из других факторов риска развития СД1 можно отметить, что 83,3% детей часто болели острыми респираторными инфекциями.
Несомненно, исследования в данном направлении необходимо продолжать, однако уже сегодня очевиден факт существования взаимосвязи между КС и развитием СД1 у детей. Соответственно, можно предположить, что адекватное отношение к показаниям для проведения кесарева сечения, уменьшение его частоты, может быть одним из факторов, сдерживающих развитие сахарного диабета.
Список литературы
Дедов И.И., Шестакова М.В., Майорова А.Ю. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной и медицинской помощи больным сахарным диабетом». Т. 22. №9. 2019. 216с. https://diabetmed.net/wp-content/uploads/2019/12/12211-29550-6-PB.pdf.
Ившин А.А. Кесарево сечение: парадигма безопасности. Вестник науки и образования. № 12(36). Том 2. 2017. С. 100-102. https://cyberleninka.ru/article/n/kesarevo-sechenie-paradigma-bezopasnosti.
Cardwell C.R., Stene L.C., Joner G. et al. Caesarean section is associated with an increased risk of childhood-onset type 1 diabetes mellitus: a meta-analysis of observational studies. Diabetologia 51(5). 2008:726–735. https://doi.org/10.1007/s00125-008-0941-z.
Waernbaum, I., Dahlquist, G., Lind, T. Diabetologia (2019) 62: 1173. https://doi.org/10.1007/s00125-019-4874-5.
Моисеенко Д. А., Менцик М. М., Куценогая Т. А. Анализ проведения антибиотикотерапии/профилактики после операции кесарево сечения на базе родовспомогательного учреждения города Красноярска. № 6 (57). 2018. Медицинский альманах. С. 49-52. https://cyberleninka.ru/article/n/analiz-provedeniya-antibiotikoterapii-profilaktiki-posle-operatsii-kesarevo-secheniya-na-baze-rodovspomogatelnogo-uchrezhdeniya.
Беляева И.А., Намазова-Баранова Л.С., Турти Т.В., Бомбардирова Е.П., М.Д. Митиш, Потехина Т.В. Значение грудного вскармливания в профилактике отдаленных нарушений метаболизма: обзор литературы. Педиатрическая фармакология. 2015; 12 (1): 52–58. https://cyberleninka.ru/article/n/znachenie-grudnogo-vskarmlivaniya-v-profilaktike-otdalennyh-narusheniy-metabolizma-obzor-literatury.
Clausen T.D., Bergholt T., Eriksson F., Rasmussen S., Keiding N., Løkkegaard E.C. Prelabor cesarean section and risk of childhood type 1 diabetes: a nationwide register-based cohort study. Epidemiology 27(4). 2016:547–555. https://org/10.1097/EDE.0000000000000488.