Внедрение новых методов лечения онкологических заболеваний, использование таргетной, лучевой и химиотерапии существенно продлевают жизнь пациентов. Однако нередко противораковое лечение сопровождается нежелательными явлениями, отражающимися в том числе и на функциях сердечно‑сосудистой системы. В этом случае для предотвращения фатальных событий приходится пересматривать схему лечения либо отменять эффективные противоонкологические препараты. Выбор стратегии ведения пациента может быть облегчен при взвешенной оценке преимуществ и рисков той или иной терапии. Именно этой проблеме был посвящен семинар «Кардиоонкология», прошедший в рамках цикла «Московская школа кардиологов». Модератором мероприятия стала главный внештатный специалист кардиолог ДЗМ, профессор, д.м.н. Елена Юрьевна Васильева.

Ю.А. ВАСЮК

За последние 10 лет число онкологических пациентов в России выросло почти вдвое и приблизилось к 4 млн человек. При этом летальность от злокачественных патологий за те же 10 лет снизилась с 29,9 до 22,3%. Это, по словам заведующего кафедрой госпитальной терапии № 1 и проректора по региональному развитию МГМСУ им. А.И. Евдо­кимова, профессора, д.м.н. Ю.А. Васюка, свидетельствует об улучшении диагностических и терапевтических алгоритмов. Но, как отметил профессор, в этой «бочке меда» заложена «большая ложка дегтя». Все современные эффективные противоопухолевые и таргетные препараты обладают кардиотоксичностью (рис. 1, табл. 1). Они негативно воздействуют на тань миокарда и сосуды, вызывая фиброз кардиомиоцитов, дисфункцию эндотелия, спазм сосудов и как следствие развитие нарушений ритма сердца, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, тромбоэмболии т. д.

Ю.А. Васюк привел данные нескольких исследований, продемонстрировавших в структуре летальности от онкопатологий немалую долю смертей от неонкологических заболеваний. В среднем каждый пятый погибший онкологический пациент, находившийся на противораковой терапии, умер от кардиоваскулярных событий.

Наибольшая часть осложнений приходится на дисфункцию левого желудочка с развитием хронической сердечной недостаточности, артериальную гипертензию, тромбозы, нарушения ритма сердца. Поэтому, назначая лечение онкологическому пациенту, команда врачей должна оценить риск таких нежелательных явлений. Во внимание следует принимать не только механизм действия препарата, его дозы, способ введения и комбинации, но и индивидуальные особенности пациента – его возраст, пол, семейный анамнез, коморбидность, в частности наличие сахарного диабета. Американской клиникой Mayo была предложена шкала оценки риска кардиотоксичности противоопухолевой терапии. (табл. 2).

Очень важное дополнение по группам риска сделала в своем сообщении профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н. М.Г. Полтавская. Терапия, используемая при андрогенной депривации, также повышает риск инфаркта миокарда. Поэтому мужчины с раком предстательной железы тоже оказываются в группе высокого риска. Доля РПЖ среди других злокачественных заболеваний у мужчин составляет 24%.

Предотвратить серьезные кардиоваскулярные события можно только тщательно мониторируя состояние пациентов. Американские и европейские кардиологи разработали алгоритм диагностики кардиотоксичности по эхокардиографии. При этом кардиотоксичность подразумевает уменьшение фракции выброса левого желудочка на 10% от исходного уровня или при уровне ниже 50%. Использование глобальной продольной деформации также увеличивает чувствительность метода в диагностике кардиотоксичности (>12 отн. % от исходного). При таких показателях следует внимательно взвесить риск и пользу от проводимой терапии.

Более подробно о возможных методах оценки кардиотоксичности рассказала М.Г. Полтавская. Она отметила, что в диагностике дисфункции левого желудочка могут помочь такие методы визуализации, как радионуклидная ангиография, МРТ, однако гораздо более экономичным вариантом является лабораторное определение тропонина I в динамике. Этот белок служит наиболее ранним негативным предиктором, поскольку его уровень повышается задолго до снижения фракции выброса левого желудочка или снижения глобиальной продольной деформации. Как отметила М.Г. Полтавская, в тех случаях, когда за время проведения курса химиотерапии уровень тропонина I ни разу не повысился, можно говорить о невысоком риске развития сердечно‑сосудистых событий в дальнейшем. И наоборот, при повышенном уровне тропонина I, особенно если он не снижается в течение месяца после лечения, пациентам в обязательном порядке необходима кардиопротективная терапия Тем более если наряду с повышенным уровнем тропонина I отмечается также повышение уровня натрийуретического пептида.

Еще один важный вопрос: как часто следует оценивать функцию сердца при проведении онкологического лечения? Как отметил Ю.А. Васюк, ответ на этот вопрос содержится в рекомендациях Американского общества онкологов, где интенсивность мониторинга определяется степенью риска кардио­токсичности. При очень высоком и высоком риске эхокардиографию с оценкой деформации левого желудочка следует назначать перед и после каждого курса терапии, через 3, 6 и 12 месяцев после лечения, а затем один раз в год пожизненно.

М.Г. ПОЛТАВСКАЯ

М.Г. Полтавская привела в пример рекомендации ESMO, которые предлагают проводить интенсивный контроль факторов риска ИБС до начала и во время лечения. Кроме того, необходимы мероприятия, способствующие достижению целевых уровней артериального давления (140/90 мм рт. ст.), липидного профиля и гликированного гемоглобина (менее 7,5–7%) у пациентов с сахарным диабетом.

Онкологами и кардиологами разработан алгоритм кардиопротекции на фоне химиотерапии (ХТ). Ю.А. Васюк очень подробно описал все необходимые шаги, которые должны быть предприняты врачом как перед лечением, так и во время курсов химиотерапии. Однако и после лечения, в течение всей последующей жизни пациенту необходимо принимать меры по защите миокарда.

При использовании антрациклинов в качестве первичной профилактики кардиотоксичности рекомендуют ограничить кумулятивную дозу, по возможности использовать липосомальные формы. Кардиотоксичность может быть также снижена за счет применения дексразоксана, бета‑блокаторов, статинов и ингибиторов РААС. Во время лечения при субклиническом поражении миокарда необходима профилактика хронической сердечной недостаточности, а затем и лечение дисфункции левого желудочка.

«При начале лечения через месяц после выявления дисфункции левого желудочка у 64% пациентов можно восстановить функцию миокарда, через 2–4 месяца на терапию реагируют меньше трети пациентов, – рассказал Ю.А. Васюк. – А вот через полгода эта доля пациентов сокращается до 7%. Спустя полгода шансы на спасение миокарда нулевые. Эти пациенты могут рассчитывать только на трансплантацию сердца».

При очень высоком риске профилактику ХСН следует начинать за неделю до химиотерапии. И в этом случае необходимо использовать три группы препаратов: иАПФ/БРА, бета‑блокаторы и статины. При высоком риске достаточно двух – иАПФ/БРА и бета‑блокаторов (или статинов).

Эффективность первичной профилактики подтверждена в ряде исследований. В частности, М.Г. Полтавская упомянула работу итальянских специалистов из Европейского института онкологии (Милан, Италия), которые в 2006 году опубликовали результаты исследования «Профилактика кардиотоксичности, вызванной высокими дозами химио­терапии, у пациентов из группы высокого риска путем ингибирования ангиотензин‑превращающего фермента». В плацебо‑контролируемое исследование были включены тропонин‑положительные пациенты. Половина из них через месяц после начала ХТ получала иАПФ (эналаприл), другая половина – плацебо. Через год после начала лечения в группе плацебо снижение фракции выброса левого желудочка отмечалось у 43%, тогда как у получающих лечение иАПФ осложнений не наблюдалось. Не менее эффективна профилактика ХСН с помощью БРА и статинов. Кроме того, отмечено влияние статинов на снижение онкологической смертности и предотвращение химиорезистентности.

А.И. КАЛИНСКАЯ

Стратегия ведения онкологических пациентов с осложнениями после лучевой и химиотерапии определяется очень многими факторами. М.Г. Полтавская представила наиболее распространенные варианты сердечно‑сосудистых осложнений. Наиболее часто в их основе лежит повреждение эндотелия, вазоспазм, тромбозы. Сроки развития ишемических осложнений могут варьироваться в самых различных пределах. Они могут возникать как в самом начале терапии, буквально на глазах у врачей, так и в отдаленный период. В целом тактика ведения пациентов с ИБС как с острым, так и с хроническим коронарным синдромом должна быть такой же, как и в случае неонкологического пациента.

Антитромбоцитарная терапия после ОКС проводится по стандартной схеме. Показания к реваскуляризации у онкологических пациентов такие же, как и у других больных. Однако при этом следует помнить, что у онкологических пациентов риск тромбоза стента значительно выше.

Активация тромбообразования часто сопутствует опухолевому процессу, преимущественно за счет массивного выброса тканевого фактора. Механизмы тромбообразования, а также эндогенного фибринолиза подробно были описаны доцентом кафедры МГМСУ им. А.И. Евдокимова, к.м.н. А.И. Калинской. Весь процесс в большинстве случаев начинается с повреждения эндотелия, которое приводит к активации тромбоцитов и плазменного каскада свертывания, с одной стороны, и к запуску механизмов эндогенного фибринолиза – с другой. Процессы формирования тромба и его разрушения тесно переплетены между собой. Например, тромбин, одновременно участвует как в процессах тромбообразования, переводя фибриноген в фибрин, так и в активации протеинов С, S, которые являются факторами противосвертывающей системы.

Для оценки состояния пациентов важно уметь правильно интерпретировать результаты стандартной развернутой коагулограммы (таких как АЧТВ, ПТВ, МНО, Д‑димер), а также ориентироваться в более углубленных методах.

К таким методам относится тромбоэластография, тромбодинамика, агрегация тромбоцитов. Калинская А.И. подробно рассказала про данные методы и их место в диагностике патологических состояний, в том числе у пациентов с covid‑19. Говоря об онкологических пациентах, А.И. Калинская указала на высокую частоту развития ТЭЛА у данной группы пациентов. Диагностика этого состояния в целом не отличается от такового у неонкологических больных. А вот что касается лечения, то длительное время считалось, что единственным методом лечения является использование низкомолекулярных гепаринов. В недавно опубликованных исследованиях удалось показать, что использование ривароксабана, эдоксабана и апиксабана может также быть рассмотрено у пациентов с ТЭЛА на фоне онкологического процесса.

При очень высоком риске профилактику ХСН следует начинать за неделю до химиотерапии. И в этом случае необходимо использовать три группы препаратов: иАПФ/БРА, бета-блокаторы и статины. При высоком риске достаточно двух – иАПФ/БРА и бета-блокаторов (или статинов)

Артериальная гипертония входит в число наиболее часто встречаемых осложнений анти‑VEGF‑терапии. Препараты анти‑VEGF (vascular endothelial growth factor), используемые при метастазирующих опухолях, воздействуют непосредственно на сосудистую стенку. Поэтому, отметила М.Г. Полтавская, развитие артериальной гипертензии коррелирует с противоопухолевой эффективностью. Надо понимать, что развитие артериальной гипертензии говорит о том, что противоопухолевая терапия работает, и, безусловно, повышение АД не является поводом отменить противоопухолевую терапию. В этих случаях нужно оперативно, а по возможности заранее, подобрать антигипертензивную терапию. Препаратами первого выбора в этих случаях будут ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина или дигидропиридиновые антагонисты кальция. Во многих случаях требуется многокомпонентная терапия.

Отдаленные последствия противоопухолевой таргетной и химиотерапии могут отмечаться на протяжении всей жизни человека. Особенно часто эта ситуация наблюдается у лиц, получавших лучевую или химиотерапию в подростковом или молодом возрасте. Как отметила в своем сообщении заведующая кафедрой онкологии и лучевой терапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, профессор, д.м.н. Г.П. Генс, осложнения могут возникать практически во всех органах и системах. Однако, учитывая класс используемых для лечения препаратов, можно определить оптимальную тактику мониторинга и ведения пациента.

Так, алкилирующие препараты (бусульфан, цисплантин, циклофосфамид и др.) наиболее токсичны. Они могут вызывать легочный фиброз, негативно отражаться на когнитивных способностях, памяти, приводить к бесплодию и первичному гипогонадизму. Антрациклины обладают кардиотоксичностью. Частые осложнения применения блеомицина – синдром Рейно и легочный фиброз. Возможность нежелательных явлений усугубляется такими факторами риска, как курение, гиперхолестеринемия, сахарный диабет и др.

Г.П. Генс отметила, что часто лечение онкологических пациентов требует подходов, не предусмотренных имеющимися стандартами. Только взаимодействие врачей междисциплинарной команды может обеспечить выбор оптимальной тактики ведения больного в период активного лечения и на всех этапах его реа­билитации.