Сердечно‑сосудистые заболевания и сахарный диабет. Задачи кардиолога
По данным Всероссийского эпидемиологического исследования NATION, распространенность СД 2‑го типа в России составляла около 6%, а преддиабета – около 19%. При этом, как оказалось, более половины людей, участвовавших в исследовании, не подозревали о наличии у них повышенного уровня гликемии. Известно, что длительные метаболические нарушения приводят к развитию сердечно‑сосудистых патологий. Пациент с клинической картиной сердечно‑сосудистого заболевания попадает на прием к кардиологу. Таким образом, именно этот специалист становится одной из ключевых фигур в первичной диагностике преддиабета и сахарного диабета 2‑го типа. Предупреждая развитие патологических механизмов заболевания, кардиолог может не только сохранить жизнь пациента, но и повысить ее качество. О современных возможностях профилактики сахарного диабета и его сердечно‑сосудистых осложнений шла речь на семинаре «Заболевания сердечно‑сосудистой системы и сахарный диабет», прошедшем в рамках образовательного цикла «Московская школа кардиологов».
ПРЕДДИАБЕТ. ЗОНА ОСОБОГО РИСКА
Т.Н. МАРКОВА
Пациенты с преддиабетом попадают на прием к кардиологу гораздо чаще, чем к эндокринологу, поэтому его роль в скрининге пациентов и диагностике СД2 особенно велика. По словам профессора кафедры эндокринологии и диабетологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, д.м.н. Т.Н. Марковой, заподозрить нарушение углеводного обмена у пациента позволяет повышенный индекс массы тела (ИМТ>25 кг/м2) в сочетании с одним из факторов риска (гиподинамия, семейный анамнез, гестационный диабет, возраст >45 лет и т. д.). Риск СД2 можно также оценить с использованием шкалы (опросника) FINDRIX.
При первичном осмотре врач может в первую очередь обратить внимание на абдоминальное ожирение, которое всегда коррелирует с висцеральным ожирением. Окружность талии у женщин в этом случае будет превышать 80 см, а у мужчин – 94 см. Однако поставить диагноз, основываясь только на внешней оценке, конечно, нельзя. Новый алгоритм диагностики ожирения AACR/ACE 2014 требует, помимо определения ИМТ, учитывать три показателя – липидограмму, уровень гликемии и синдром ночного апноэ. В соответствии с классификацией ADA 2014 ожирение диагностируют при ИМТ ≥25 кг/м² и наличии одного или более заболеваний, связанных с ожирением. Эта классификация должна служить для врача руководством к действию.
«Если врач выявляет ИМТ и хоть одно ассоциированное заболевание, например нарушение гликемии натощак или артериальную гипертонию, он обязан назначить медикаментозную терапию для снижения массы тела», – подчеркнула Т.Н. Маркова.
К числу лабораторных тестов, которые могут подтвердить нарушение углеводного обмена, относятся глюкоза натощак (НГН) и пероральный тест толерантности к глюкозе – ПТТГ, а также гликированный гемоглобин. В идеале – сочетание этих тестов. Как правило, нужно как минимум два измерения, если речь идет об уровне глюкозы. ПТТГ, по мнению Т.Н. Марковой, может считаться «золотым стандартом» скрининга пациентов из группы риска СД2. О нарушении толерантности к глюкозе будут свидетельствовать показатели в пределах от 7,8 до 11,1 ммоль/л через 2 часа после ПТТГ.
Новые возможности профилактики
Профилактические меры, принятые на этапе преддиабета, могут отсрочить или предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания и развитие СД2. В первую очередь речь может идти о снижении веса за счет увеличения физической нагрузки и назначения низкокалорийной диеты. Исследование DiRECT показало, что такая тактика позволяет выйти в ремиссию СД2 46% пациентов за счет снижения массы тела на 15%.
В тех случаях, когда этот метод оказывается неэффективным, рекомендуется медикаментозная терапия. Стартует она с метформина, который на сегодняшний день остается «золотым стандартом» сахароснижающей терапии. Кардиопротективное действие метформина обусловлено сразу несколькими механизмами – влиянием на инсулинорезистентность, дислипидемию и гемостаз. Он также обладает противовоспалительным и антиоксидантным эффектом. Но часто назначение метформина не позволяет достичь ожидаемого эффекта в лечении пациентов с нарушением углеводного обмена. И в этих случаях врач может дополнить терапию препаратами других классов. Т.Н. Маркова напомнила о группе тиазолидиндионов, которые, как она считает, незаслуженно забыты кардиологами. Эти препараты снижают инсулинорезистентность тканей.
Е.Ю. ПАШКОВА
Исследование DREAM продемонстрировало почти двукратное снижение риска развития диабета при применении тиазолидиндионов у пациентов с метаболическим синдромом. Но необходимо учитывать, что препараты этой группы противопоказаны пациентам с хронической сердечной недостаточностью – они препятствуют выведению из организма натрия и способствуют увеличению отеков.
Безусловно, кардиологи должны ориентироваться в трендах инновационной терапии и знать о современных возможностях профилактики диабета и его осложнений. На сегодняшний день на российском рынке представлены три класса препаратов. Это агонисты глюкагоноподобного пептида‑1 (аГПП‑1), ингибиторы дипептидилпептидазы‑4 (иДПП4) и ингибиторы натрий‑глюкозного ко‑транспортера‑2 (иНГЛТ‑2). Заведующая эндокринологическим отделением ГКБ им. Боткина, к.м.н. Е.Ю. Пашкова дала краткую, но очень емкую характеристику каждому классу препаратов в зависимости от их патогенетического действия.
Инкретин‑направленная терапия. Именно инкретины – кишечные гормоны – обеспечивают 60% постпрандиального инсулинового ответа. Для усиления эффекта инкретинов было создано два класса препаратов. Первый – это агонисты ГПП‑1 (инкретин‑миметики и аналоги человеческого ГПП‑1), второй – ингибиторы ДПП‑4, фермента, разрушающего инкретины. Ингибиторы ДПП‑4 незначительно повышают секрецию инсулина и снижают массу тела, однако относятся к числу наиболее безопасных классов противодиабетических средств, особенно в отношении риска развития гипогликемических реакций.
«Ингибиторы ДПП‑4 обладают хорошим профилем безопасности и чаще назначаются пожилым лицам с коморбидной патологией, – рассказала Е.Ю. Пашкова. – Это тот случай, когда важно не навредить пациенту. Говоря об иДПП‑4, необходимо отметить, что они характеризуются скромным действием в отношении снижения гликированного гемоглобина, однако так же невысок и риск гипогликемии».
На сегодняшний день в мире зарегистрировано пять препаратов из группы иДПП‑4: вилдаглиптин, алоглиптин, саксаглиптин, ситаглиптин и линаглиптин. Все эти препараты существенно различаются и по своей химической природе, и по метаболизму. Например, линаглиптин полностью элиминируется печенью, что дает возможность применять его даже на терминальных стадиях почечной недостаточности.
Агонисты рецепторов ГПП‑1 – это класс препаратов с более мощным сахароснижающим воздействием и влиянием на массу тела. Они делятся на две группы: на основе эксендина (эксенатид, ликсисенатид) и на основе человеческого ГПП‑1 (албиглутид, дулаглутид, семаглутид, лираглутид). Последняя группа наиболее изучена и включает препараты с большой продолжительностью действия. Например, семаглутид можно вводить 1 раз в неделю и при этом добиться значимого снижения (от 12 до 26%) риска сердечно‑сосудистых событий.
Выбор между этими двумя классами препаратов зависит от индивидуальных клинических показателей пациента. Агонисты рецептора ГПП‑1 напрямую увеличивают ГПП‑1, обеспечивая высокий уровень его концентрации для адекватного инсулинового ответа. Ингибиторы ДПП‑4 препятствуют разрушению инкретинов, за счет чего повышают концентрацию ГПП‑1. Однако этого уровня может быть недостаточно для снижения гликемии у лиц с низкой чувствительностью к ГПП‑1.
Ингибиторы натрий‑глюкозного ко‑транспортера‑2. Этот класс препаратов появился на фармацевтическом рынке относительно недавно и сначала вызывал скепсис у эндокринологов. Подавляя реабсорбцию глюкозы почками, препараты вызывают глюкозурию и, казалось бы, увеличивают риск повреждения сосудов. Однако вместе с глюкозой теряется и натрий, что предотвращает баротравму почечных клубочков и сохраняет их жизнеспособность. Таким образом, становится очевидным гемодинамический механизм воздействия иНГЛТ‑2 на кардиоренальную ось – выведение из организма избыточной глюкозы и натрия, снижение внутрисосудистого давления и нагрузки на сердце в сочетании с улучшением его питания. При добавлении к метформину преимущества препаратов группы иНГЛТ‑2, по мнению Е.Ю. Пашковой, становятся еще более очевидными.
Говоря о возможностях назначения этих препаратов с целью профилактики СД2, Т.Н. Маркова сослалась на результаты двух исследований. В исследовании SCALE изучалась эффективность препарата из группы аГПП‑1 – лираглутида 3,0 у пациентов с ожирением. Было показано, что прием лираглутида 3,0 в течение трех лет на стадии преддиабета в 80% случаев предотвращает развитие СД2.
Исследование DAPA‑HF было посвящено изучению эффективности дапаглифлозина из группы иНГЛТ‑2. В нем принимали участие пациенты с СД2 и пациенты без СД2, но с диагностированной сердечной недостаточностью. Дапаглифлозин продемонстрировал значимое снижение сердечно‑сосудистой смертности и числа госпитализаций по поводу сердечно‑сосудистых событий. При этом частота новых случаев СД2 в группе дапаглифлозина была на 32% ниже, чем в группе плацебо. Эти результаты, по мнению Т.Н. Марковой, позволяют надеяться на то, что дапаглифлозин будет рекомендован для профилактики сердечно‑сосудистых осложнений у пациентов с преддиабетом.
От монотерапии к комбинированному лечению
Риск сердечно‑сосудистых событий у пациентов с СД2 повышен в несколько раз. При этом около 30% пациентов погибают
от хронической сердечной недостаточности. И, по словам экспертов, это
свидетельствует об упущенных возможностях профилактики ССЗ.
С 2017 г. парадигма терапии пациентов с сахарным диабетом 2‑го типа коренным образом изменилась. Основное значение перешло от контроля гликированного гемоглобина и массы тела к снижению сердечно‑сосудистого риска. Это положение было закреплено в рекомендациях FDA по применению препаратов иДПП‑4 и иНГЛТ‑2.
А в 2018 г. появился консенсус ADA/EASD, в соответствии с которым эндокринологам рекомендуется искать подходы к управлению СД, исходя из имеющихся у пациента ССЗ. У пациентов с наличием ССЗ в анамнезе при старте терапии необходимо использовать комбинированное лечение – сочетать метформин с препаратами группы иДПП‑4 или иНГЛТ‑2.
Такая же позиция была отражена в клинических рекомендациях ESC.
«Ингибиторы НГЛТ‑2 можно применять в комплексной терапии на всех этапах развития сахарного диабета – от дебюта до продвинутых стадий, когда пациент находится на инсулинотерапии, – отметила Е.Ю. Пашкова. – Результат будет достойным и стабильным. По сути, появление иНГЛТ‑2 – революция в возможностях управления осложнениями сахарного диабета».
Так, исследование DECLARE показало, что прием дапаглифлозина пациентами без установленных ССЗ, но с множественными факторами риска сопровождался снижением кардиоренальной точки на 26%, риска ХСН – на 36% и риска нефропатии – на 49% вне зависимости от контроля глюкозы. Это свидетельствует о том, что дапаглифлозин может быть рекомендован для первичной профилактики ССЗ и нефропатии и, тем более, при наличии в анамнезе сердечной недостаточности или более двух факторов риска.
Другое исследование – EMPA‑REG – продемонстрировало значительное снижение (до 38%) рисков ССЗ и числа госпитализаций вследствие сердечной недостаточности после начала приема эмпаглифлозина – препарата из группы иНГЛТ‑2. Причем эффективность достигалась независимо от уровня контроля глюкозы.
В российских рекомендациях пока присутствует стратификация по показателю гликированного гемоглобина, однако его целевые значения варьируются в зависимости от принадлежности пациента к той или иной группе. Основная задача при этом заключается в предупреждении эпизодов глубоких гипо- или гипергликемий. На индивидуальный целевой уровень HbA1c следует ориентироваться и при стратификации лечебной тактики пациентов с СД2.
Уверенные знания и опыт коллег
Е.Ю. ВАСИЛЬЕВА
М.Б. АНЦИФЕРОВ
Вопросов по кардиопротекции при СД2 возникает очень много. Круглый стол, модераторами которого были главный внештатный специалист кардиолог ДЗМ, профессор, д.м.н. Е.Ю. Васильева и главный внештатный специалист эндокринолог ДЗМ, профессор, д.м.н. М.Б. Анциферов, показал необходимость более детального обсуждения клинических аспектов ведения пациентов с СД2, профилактики развития заболевания и его осложнений с учетом всех возможностей терапии, которые сегодня доступны практикующим врачам.
Как показали сообщения Т.Н. Марковой и Е.Ю. Пашковой, работа кардиолога может стать первой преградой на пути развития СД2 или при уже диагностированном СД2 предотвратить риск фатальных сердечно‑сосудистых событий. Судя по множеству вопросов, заданных врачами на круглом столе, для них такая позиция совершенно очевидна. Эпидемия Covid‑19 ни в коем случае не отменяет эпидемию СД2, более того, скорее усугубляет ее. И в этих условиях междисциплинарное взаимодействие, уверенные знания в смежных областях медицины, изучение клинического опыта российских и зарубежных коллег могут существенно повысить эффективность лечения пациентов.