ПРОСТО, БЫСТРО, ЭФФЕКТИВНО Три принципа эндоваскулярного вмешательства

Правильный отбор пациентов для эндоваскулярного вмешательства лежит в основе успешного выполнения тромбоэкстракции. Быстро оценить целесообразность вмешательства можно только при условии заранее отработанного алгоритма с момента поступления пациента в стационар «Инсультной сети». После этого все диагностические манипуляции и продвижение пациента от кабинета КТ до операционной расписаны по минутам. Алгоритмам работы с пациентом в стационаре на всех этапах – предоперационном, интраоперационном и послеоперационном – был посвящен семинар «Мастер‑классы по организации эндоваскулярной помощи больным с ишемическим инсультом в стационаре». Вел мероприятие главный внештатный специалист по рентген‑эндоваскулярным методикам диагностики и лечения ДЗМ, профессор кафедры кардиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, д.м.н. Д.В. Скрыпник.

МЕСТО ДЕЙСТВИЯ – КАБИНЕТ КТ

По аналогии с ведущими зарубежными клиниками кабинет КТ в московской «Инсультной сети» служит местом сбора инсультной команды.

Нередко для совместной консультации используются средства дистанционной коммуникации (например, чат, мессенджеры), которые предоставляют доступ всем членам мультидисциплинарной инсультной коман­ды к информации о клинической картине заболевания, неврологическом дефиците, результатам оценки при помощи клинических шкал (балл по шкале Рэнкина, NIHSS), а также баллу по ASPECTS. На основании полученной информации принимается решение о возможности вмешательства, после чего пациента подают в операционную.

ТАК ЛИ НЕОБХОДИМЫ КТ‑АНГИОГРАФИЯ И КТ‑ПЕРФУЗИЯ

Вопрос о необходимости КТ‑ангиографии перед вмешательством относится к наиболее часто встречающимся. Можно ли пропустить этот вид исследования при тяжелой неврологической симптоматике и сразу же подавать пациента в операционную? Достаточно часто на повестку дня ставится вопрос о необходимости КТ‑перфузии, если пациент доставлен в стационар в пределах 6‑часового терапевтического «окна». Немаловажным фактором служит субъективность визуальной оценки по шкале ASPECTS. Кт‑перфузия дает более наглядное представление о том, где ткань мозга жива, а где погибла.

В первые шесть часов от начала заболевания дополнение стандартного нейровизуализационного протокола КТ-перфузией предоставляет дополнительную информацию, что помогает определиться с выбором дальнейшей лечебной стратегии

Таким образом, в первые шесть часов от начала заболевания дополнение стандартного нейровизуализационного протокола КТ‑перфузией предоставляет дополнительную информацию, которая помогает определиться с выбором дальнейшей лечебной стратегии. Однако в большинстве клинических ситуаций можно использовать стандартный алгоритм отбора: при поступлении пациента в стационар в пределах 6‑часового терапевтического «окна» руководствуются результатами нативного КТ-исследования с подсчетом баллов по шкале ASPECTS и КТ‑ангиографии.

При поступлении пациента в период от 6 до 24 ч от начала заболевания для отбора пациентов на тромбоэкстракцию необходимо выполнение КТ⁄МР-перфузии с последующим анализом изображений при помощи специализированных программных пакетов (например, Rapid или OLEA SPHERE). После сопоставления полученных результатов с критериями DAWN STUDY или DEFUSE3 можно решать вопрос о целесообразности вмешательства.

ПОЛЬЗА ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ЧЕК‑ЛИСТА

Вся информация, полученная после поступления пациента в стационар, должна фиксироваться в переоперационном чек‑листе. Д.В. Скрыпник назвал этот документ «палочкой‑выручалочкой», потому что он позволяет врачу получить необходимую информацию о пациенте в момент, когда история болезни еще не полностью оформлена. Например, при тромболитической терапии врач не будет использовать гепарин. Если планируется стентирование, врачу необходимо знать, получил ли пациент ДАТ или ее следует назначить. Кроме того, на чек‑лист ориентируются врачи, принимающие пациента после тромбоэкстракции.

ВЫБОР ТЕХНИКИ ДЛЯ ТРОМБОЭКСТРАКЦИИ

То, какую технику выберет врач в качестве первой линии, зависит от нескольких факторов – учета международных рекомендаций, опыта оператора, цены и наличия инструментов, а также простоты и скорости манипуляции. Существует, как отметил Д.В. Скрыпник, очень простое правило для выбора способа вмешательства – просто, быстро и безопасно.

В настоящее время для удаления тромба из артерии используют три подхода. Первый – это классическая методика с использованием стента‑ретривера, второй – аспирация и третий – комбинация первых двух методик.

В арсенале эндоваскулярного специалиста должны быть инструменты для разных техник удаления тромба. Если выбранная методика не принесла успеха и тромб остался на месте, следует сменить подход.

ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Заведующая отделением для больных с ОНМК ГКБ им. И.В. Давыдовского А.Ю. Боцина рассказала об осложнениях, которые могут возникнуть у пациента с ишемическим инсультом после тромбоэкстракции. В первую очередь, по ее мнению, у врача должна быть настороженность в отношении симптомной геморрагической трансформации (СГТ) очага ишемии, которая сопровождается нарастанием баллов по шкале NIHSS. Ее риск определяется баллами по шкале ASPECTS, уровнем гликемии, временем от начала симптомов до пункции и эффективностью реканализации.

В основе профилактики этого осложнения лежит контроль артериального давления (АД). В первые сутки после тромбоэкстрации используются такие антигипертензивные препараты, как эналаприлат (1,25 мг или 1,0 мл в/в медленно 1 раз в 6 ч) и урапидил (10–50 мг в/в медленно). Исследованиями, по словам А.Ю. Боциной, доказано, что АД <160/90 мм рт.ст. служит предиктором снижения частоты СГТ и смертности после тромбоэкстракции. И напротив, повышение САД на каждые 10 мм рт.ст. коррелирует с повышением СГТ и смертности. Наиболее благоприятные значения САД лежат в пределах 120–140 мм рт.ст.

Для выбора метода тромбэктомии используют правило – просто, быстро, эффективно

Контроль АД должен проводиться каждые 15 мин в течение 2 ч после реперфузии, каждые 30 мин в последующие 6 ч и 1 раз в час каждые последующие 16 ч. Приоритетом является инвазивный контроль АД.

Вторым по значимости осложнением является реперфузионный отек головного мозга. Низкий балл по шкале ASPECTS увеличивает риск возникновения этого состояния.

Лечение пациента с отеком мозга должно предусматривать поступление адекватного объема жидкости (30–40 мл/кг), контроль и коррекцию АД, снижение гипергликемии, контроль сатурации и температуры тела. Специфические методы лечения имеют ограниченный уровень доказательности и включают декомпрессионную краниотомию, применение осмотических диуретиков и ИВЛ в режиме гипервентиляции. В ГКБ им. И.В. Давыдовского, как отметила А.Ю. Боцина, для снятия отека головного мозга используют также подъем головного конца кровати (30–45°) и внутривенное введение 15% маннитола (0,5–1,5 г/кг/сут). Обязательна также оценка показаний к декомпрессионной краниотомии.

Контроль систолического артериального давления лежит в основе предупреждения осложнений после тромбэктомии

Тромбоз каротидного стента – более редкое осложнение. В ГКБ им. И.В. Давыдовского, по словам А.Ю. Боциной, двойную антиагрегантную терапию (аспирин 250 мг + клопидогрель 300 мг) начинают проводить уже в операционной. Со второго дня дозу клопидогреля снижают (аспирин 250 мг + клопидогрель 75 мг), а после выписки оставляют комбинацию аспирин 100/125 мг + клопидогрель 75 мг на 6 месяцев. Кроме того, в стационаре осуществляют контроль проходимости стента (дуплексное сканирование).

Часто у пациентов развиваются и неспецифические осложнения – аспирационная пневмония и тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Для профилактики аспирационной пневмонии необходима оценка глотания и, при необходимости, постановка желудочного зонда. Очень важно осуществлять гигиеническую обработку полости рта. Кроме того, можно поднять головной конец кровати на 30–45°. При отсутствии перспектив скорого восстановления глотания пациенту устанавливают трахеостому. Для профилактики тромбоза глубоких вен рекомендована перемежающаяся компрессия. Не следует использовать компрессию эластичными бинтами! При отсутствии внутричерепных геморрагических осложнений по результатам КТ пациенту назначают антикоагулянты (предпочтительно
низкомолекулярные гепарины) в профилактических дозировках.

Повторный ишемический инсульт – достаточно частое осложнение, профилактику которого следует начинать уже в стационаре. Для этого в первые 24–48 ч от начала инсульта рекомендовано назначение аспирина в дозировке 150–300 мг независимо от патогенетического варианта заболевания. Пациентам с некардио­эмболическим инсультом и NIHSS ≤3 рекомендовано назначение ДАТ в первые 24 ч после начала инсульта.

При назначении профилактического лечения ишемического инсульта очень важно понять, с чем он может быть связан. Если патогенетический вариант инсульта атеротромботический или лакунарный, то назначают антиагрегант. В случае кардиоэмболического инсульта пациент должен получать пероральный антикоагулянт.

Однако главный вывод, который сделала А.Ю. Боцина, касается сроков реабилитации. Ее нужно начинать как можно раньше – еще в отделении реанимации. Программа реабилитации разрабатывается с участием мультидисциплинарной команды и проверяется каждый день.