Сердечная недостаточность – самое распространенное осложнение
сахарного диабета 2‑го типа, самая частая причина госпитализаций и смерти людей с диабетом. Поэтому, говоря об улучшении прогноза пациентов с СД2, мы всегда упоминаем две проблемы. Первая – своевременная постановка диагноза «сахарный диабет 2‑го типа» и вторая – ранняя профилактика сердечно‑сосудистых нарушений. И если для решения первой проблемы нужны огромные организационные, информационные, финансовые ресурсы, то справиться со второй теперь намного легче – причиной тому появление в России новых возможностей сахароснижающей терапии.

Демидова Т.Ю., заведующая кафедрой эндокринологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, профессор, д.м.н.

Терапия пациентов с нарушением углеводного обмена должна основываться на комплексном подходе к профилактике кардиоренометаболических нарушений, которые развиваются почти одновременно. Сосудистые изменения начинают формироваться гораздо раньше, нежели ставится диагноз «сахарный диабет 2‑го типа», уже через 5 лет после дебюта СД2 приблизительно у 70% пациентов выявляются клинически значимые стадии сердечной недостаточности (СН). При этом почти треть пациентов с ХСН не имеют подтвержденного диагноза, что приводит к отсутствию своевременной терапии (рис. 1). Эндокринолог, будучи первым врачом, к которому обращается пациент с нарушением углеводного обмена, может предсказать скорость развития кардиоренального континуума и предупредить его прогрессирование.

Современные исследования доказывают, что СН у пациентов с СД2 возникает не на этапе атеросклеротического поражения сосудов, а намного раньше – сразу же после повреждения периферических артерий. Причем прогрессирование заболевания происходит независимо от типичных факторов риска, таких как гипертония и ишемическая болезнь сердца. И это неудивительно, поскольку СД2 и СН имеют общие патогенетические факторы. Цепочка, складывающаяся из оксидативного стресса, нейропатических повреждений, изменения гомеостаза и гиперактивации гомеостатических систем, в частности РААС, в конечном итоге обусловливает поражение сосудистого русла.

Заключительным «аккордом» становятся атеросклеротические и фиброзные изменения, которые и приводят к дисфункции миокарда. Сердечная недостаточность, приводящая к госпитализации пациентов, отражает прогрессирование СД2 и зачастую выступает его дебютом. На фоне диабета прогноз сердечно‑сосудистых патологий становится более тяжелым. Завершившееся в 2018 г. исследование DECLARE–TIMI 58, в котором участвовали 17 160 пациентов, продемонстрировало, как быстро у диабетиков развивается СН и увеличивается число госпитализаций (рис. 2). Кроме того, эти пациенты имеют высокий риск последующей смерти, особенно в раннем периоде.

Несмотря на то, что пациент с СД2 традиционно ведется с позиции многофакторного контроля, у большинства больных не удается предупредить формирование СН. И это означает, что мы не затрагиваем тот ключевой механизм, который является основным триггером прогрессирования сосудистой патологии.

Традиционно используемые в терапии СД2 сахароснижающие препараты не привносили существенного вклада в снижение смертности от сердечной недостаточности. Она как была, так и остается на уровне 30%. Это свидетельствует о том, что в развитии сосудистых патологий, помимо гипергликемии, играют роль и другие важные механизмы – накопление конечных продуктов гликирования, эндотелиальная дисфункция, фиброз, инсулинорезистентность.

Только предотвращение всех этих патологических процессов на ранних этапах может остановить развитие ХСН. В противном случае будет нарастать артериальная гипертензия, снижаться скорость клубочковой фильтрации и фракционный выброс левого желудочка (до 40%). Эти состояния служат четкими маркерами летальности при состоявшихся сердечно‑сосудистых заболеваниях, о чем говорит увеличение риска смерти у пациентов с некомпенсированным СД2, перенесших госпитализацию по поводу СН.

С появлением инновационного класса сахароснижающих препаратов – ингибиторов НГЛТ‑2 – мы получили очень мощный инструмент воздействия на патологические механизмы развития СН, особенно при сниженной фракции выброса левого желудочка. Об этом свидетельствует завершившееся в 2015 г. исследование EMPA‑REG OUTCOME. Оно подтвердило положительное влияние ингибиторов НГЛТ‑2 на миокард за счет прямого воздействия на пред– и постнагрузку, изменения энергетического компонента метаболизма миокарда и ремоделирования сосудов. Кроме того, отмечены и вторичные клинические последствия, обусловленные снижением артериального давления и улучшением сократимости сердечной мышцы. Внедрение в терапевтическую практику препаратов иНГЛТ‑2 может существенно изменить статистику по смертности и госпитализации пациентов с СД2. По результатам исследования DECLEAR–TIMI 58, прием дапаглифлозина на 45% снижал сердечно‑сосудистую смертность и на 41% – общую смертность у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка.

Современные исследования доказывают, что СН у пациентов с СД2 возникает не на этапе атеросклеротического поражения сосудов, а намного раньше – сразу же после повреждения периферических артерий

Помимо этого, у пациентов, принимавших дапаглифлозин, значимо (на 36%) уменьшалось потенциальное число госпитализаций.

Дапаглифлозин улучшал прогноз не только у пациентов с сердечно‑сосудистыми заболеваниями, но и у тех, кто имел лишь факторы риска. Госпитализация по поводу сердечной недостаточности снижалась на 17% даже у пациентов без признаков заболевания в анамнезе. Такая же ситуация отмечается и в отношении нефропатии – дапаглифлозин на 24% снижал риск поражения почек.

В России дапаглифлозин показан для приема в составе комбинированной или монотерапии у взрослых пациентов c СД2 с установленным диагнозом сердечно‑сосудистого заболевания или двумя и более факторами сердечно‑сосудистого риска. Таким образом, пациенты с СН, особенно в случае сниженной фракции выброса левого желудочка, сегодня получили новый инструмент для улучшения прогноза заболевания. Оценить эффективность дапаглифлозина помогает такой фармакоэкономический показатель, как число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ или NNT), когда эффективность препарата оценивается по сравнению с группой плацебо. Итак, чтобы на 45% снизить сердечно‑сосудистую смертность, необходимо пролечить дапаглифлозином 19 пациентов, чтобы на 38% снизить госпитализацию по сердечной недостаточности – пролечить надо 11 пациентов, чтобы на 41% снизить общую летальность – достаточно пролечить 16 пациентов.

Воздействуя на классические механизмы формирования СН, дапаглифлозин предупреждает поражение сосудистой сети и препятствует нарушению функции сердечной мышцы. Об этом свидетельствуют результаты исследования DECLEAR–TIMI 58, в ходе которых у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, находившихся на терапии дапаглифлозином, зафиксировано снижение на 16% относительного риска MACE за счет предотвращения повторных событий. Кроме того, при применении дапаглифлозина отмечена более низкая частота комбинированного исхода – смерти от ИБС, нефатального ИМ или внезапной сердечной смерти. Эффективность дапаглифлозина отмечалась как у пациентов с СД2, так и без него, поскольку механизм его действия не связан со снижением гликемии.

Воздействуя на классические механизмы формирования СН, дапаглифлозин предупреждает поражение сосудистой сети и препятствует нарушению функции сердечной мышцы

Эти результаты свидетельствуют о существующем потенциале расширения терапевтических границ применения дапаглифлозина – выходе за пределы популяции пациентов с диабетом.

Дапаглифлозин продемонстрировал свою клиническую значимость для больных с высоким риском смерти от сердечно‑сосудистых причин. Однако все же в первую очередь следует говорить о профилактике СН вследствие снижения фракции выброса левого желудочка, то есть о более раннем назначении дапаглифлозина. В этом случае можно ожидать гораздо большего эффекта в отношении защиты сердечно‑сосудистой системы и почек и предупреждения развития СН, ХБП и микрососудистых осложнений.