Городская клиническая больница № 52 Москвы стала одним из первых стационаров, открытых «под ковид». С конца февраля 2020 г. здесь пролечено большее 19 тыс. пациентов с Covid‑19, в том числе людей с эндокринными патологиями. Об особенностях ведения пациентов с Covid‑19 и эндокринными заболеваниями рассказывает заведующая отделением эндокринологии ГКБ № 52, д.м.н, профессор Татьяна Николаевна МАРКОВА.

Т. Н. МАРКОВА

– Татьяна Николаевна, с начала эпидемии прошло больше года. Сколько пациентов с коронавирусной инфекцией было пролечено за это время в больнице?

– Действительно, наша больница в числе первых вступила в борьбу за жизнь пациентов с Covid‑19. Для оказания помощи было развернуто 4 корпуса. С начала февраля прошлого года мы пролечили более 19 тысяч пациентов. Выбор нашей больницы в качестве профильной во многом объясняется наличием мультидисциплинарного стационара, в составе которого работают Центр аллергологии и иммунологии, ревматологический центр, московский городской нефрологический центр, а также отделения кардиологии, эндокринологии, ревматологии, гематологии, неврологии, хирургии, урологии и гинекологии, которые были перепрофилированы на оказание помощи больным с Covid‑19, но сохранили свою специфику. На базе больницы функционирует также центр ЭКМО для оказания помощи больным с тяжелой дыхательной недостаточностью.

Мы накопили большой опыт лечения пациентов с Covid‑19, и сейчас больница продолжает госпитализировать больных с Covid‑19, но часть отделений с 1 марта 2021 года переведены на работу в «зеленой зоне», в том числе и наше отделение эндокринологии.

– Делятся ли врачи ГКБ № 52 этим опытом с коллегами из других лечебных учреждений, других регионов?

– С марта прошлого года мы проводим образовательные вебинары (круглые столы) для врачей, где обсуждаются наиболее важные проблемы течения заболевания, привлекаются специалисты разных профилей, число слушателей достигает 5–6 тысяч.

– В числе пациентов, наиболее подверженных угрозе заражения Covid‑19, эксперты называют больных сахарным диабетом. Ваш опыт подтверждает это?

– По статистике более 20% пациентов с Covid‑19 имели сахарный диабет (рис. 1). В тройке лидеров также артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца. Примерно такие же данные получили и мы. Отделение эндокринологии в нашей больнице было открыто «под ковид» в начале апреля 2020 года, и за это время мы пролечили более 3,5 тыс. пациентов с эндокринными патологиями, течение которых отягощалось коронавирусной инфекцией. Подавляющее большинство этих больных (99%) – пациенты с сахарным диабетом. Причем сахарным диабетом 2‑го типа. Их средний возраст около 60 лет, и они примерно одинаково распределяются по гендерному признаку. Пациенты с СД не только чаще заболевают коронавирусной инфекцией, но и имеют тяжелое течение заболевания с трехкратным повышением риска смерти.

– Что на сегодняшний день служит основной причиной летальности у пациентов с Covid‑19? Что‑то изменилось по сравнению с весенней волной заболевания?

– Мы анализировали причины смерти и в первую, и во вторую волну. И оказалось, что в первую очередь это прогрессирование самого заболевания, развитие тяжелой дыхательной недостаточности, острого респираторного дистресс‑синдрома с полиорганной недостаточностью, не выявлено принципиальных различий по причинам смерти в первую и вторую волну (рис. 2).

Но если статистика заболеваемости в первую и вторую волну различается незначительно, то в течении заболевания появились некоторые новые моменты, которых не было раньше. Например, навязчивая икота, которой пациенты страдают по 3–6 дней. Она также сопровождается нарушением обоняния, не исключается, что навязчивая икота, а возможно и нарушение обоняния – это признаки вирусного энцефалита. Вторая проблема – снижение частоты сердечных сокращений, снижение артериального давления, что, вероятно, является проявлением вирусного миокардита.

– Насколько сахарный диабет утяжеляет течение коронавирусной инфекции?

– Как я говорила выше, сегодня сахарный диабет – ведущая причина более тяжелого течения заболевания и высокого риска летального исхода. Гипергликемия усиливает возможность проникновения вируса в организм, способствует более выраженному цитокиновому шторму, наличие избыточной висцеральной жировой ткани приводит к выработке не только интерлейкина‑6, но и других цитокинов. Поэтому у больных сахарным диабетом не всегда эффективны в лечении моноклональные антитела к интерлейкину‑6 или требуется большая доза препаратов.

Кроме того, вирус может повреждать бета‑клетку, поскольку она также имеет АПФ‑рецептор. У пациентов с сахарным диабетом и Covid‑19 усугубляется инсулинорезистентность. Многим госпитализированным пациентам мы отменяем пероральные сахароснижающие препараты и переводим их на инсулин, при этом инсулинорезистентность диктует необходимость вводить высокие дозы инсулина. Пациенты, которые до госпитализации получали метформин, выписываются порой на дозе 70–100 ед инсулина в сутки, и мы не можем их сразу вернуть на пероральные сахароснижающие препараты. Обучаем самостоятельной инсулинотерапии, выдаем препараты инсулина с собой и выписываем под наблюдение поликлинического эндокринолога.

Следующей проблемой стало выявление гипергликемии у больных без сахарного диабета в анамнезе. Известно, что любое острое инфекционное заболевание вызывает стрессовую гипергликемию, за счет выброса глюкокортикостероидов. Однако, по данным литературы, стрессовая гипергликемия, например при тяжелом гриппе, развивается только у 15–20%, тогда как, по данным наших исследований, нарушения углеводного обмена при коронавирусной инфекции выявляются более чем у 40% поступивших в стационар больных без сахарного диабета в анамнезе в виде повышения уровня гликированного гемоглобина. Несомненно, небольшая часть этих пациентов ранее болели сахарным диабетом и просто не знали об этом, однако у большинства это связано с диабетогенным действием самого коронавируса. На седьмые сутки показатели гликемии натощак нормализовались, то есть гипергликемия носила транзиторный характер. И, что интересно, нарушение углеводного обмена по показателю гликированного гемоглобина было более значимым, чем по гликемии натощак. Так что представляет интерес вопрос, насколько гликированный гемоглобин адекватно отражает в период коронавирусной инфекции выраженность нарушений углеводного обмена. Несколько завышенный уровень HbA1c может быть следствием повреждения структуры эритроцита под действием коронавирусной инфекции. Но и по уровню глюкозы натощак у 30% пациентов отмечается превышение. Однако выявлена прямая достоверная корреляция уровня HbA1c у больных без сахарного диабета в анамнезе с содержанием СРБ и обратная – с концентрацией лимфоцитов. Это два основных показателя, отражающих проявления цитокинового шторма. Следовательно, гипергликемия является важным фактором прогрессирования коронавирусной инфекции даже у больных без сахарного диабета. Сегодня стали все больше обсуждать такое понятие, как постковидный синдром, когда у пациента после перенесенной коронавирусной инфекции через 2–3 недели после реконвалесценции развивается непонятная гипертермия, выраженная слабость, суставной синдром, депрессия, нарушения пищевого поведения в виде булемии или, наоборот, анорексии и нарушения углеводного обмена вплоть до развития сахарного диабета, которым ранее люди не болели. Сейчас постковидный синдром волнует многих врачей и организаторов здравоохранения. Мы еще не можем полностью объяснить причины его развития, но надо быть к этому готовыми с позиции обследования и лечения пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию.

– Что еще может влиять на уровень гликемии у пациентов с коронавирусной инфекцией?

– Множество факторов. Это и нерегулярное питание в связи с интоксикацией, тошнотой и диарей на фоне COVID, и полное отсутствие физической нагрузки. Это приводит к гипергликемии. Этих пациентов очень тяжело компенсировать. Однако высока вероятность развития и гипогликемии, и кетоацидоза на фоне дегид­ратации. Немаловажным фактором, провоцирующим повышение уровня гликемии, служит беспокойство, сильный стресс на фоне Covid‑19. Кроме того, острая воспалительная инфекция запускает выброс собственных глюкокортикоидов, глюконеогенез и гликогенолиз. А дополнительное назначение глюкокортикостероидов приводит к еще более стойкой гипергликемии.

Глюкокортикостероиды действительно продемонстрировали положительный эффект при лечении тяжелых пациентов. Однако сейчас их стали назначать без показаний даже на амбулаторном этапе. Это совершенно неправильно

– Глюкокортикостероиды показаны всем пациентам с Covid‑19?

– Глюкокортикостероиды действительно продемонстрировали положительный эффект при лечении тяжелых пациентов. Они более чем на 30% снижают смертность пациентов на ИВЛ и на 20% – пациентов, получающих оксигенотерапию. Однако сейчас их стали слишком широко без показаний назначать даже на амбулаторном этапе. Это совершенно неправильно. Согласно рекомендациям МЗ РФ, показанием для назначения ГКС служит развитие цитокинового шторма и прогрессирование синдрома активации макрофагов (нарастание ферритина, СРБ сыворотки крови, двух‑трехростковой цитопении). ГКС применяются также в фазе консолидации процесса в легочной ткани с сохраняющейся гипоксией с антифибротической целью, а также при рефрактерном септическом шоке. ГКС по показаниям назначаются на 3–4 дня, а затем постепенно доза снижается до полной отмены в течение 3–4 дней. На период назначения ГКС требуется в 2–3 раза увеличивать суточную дозу инсулина, а потом так же постепенно снижать дозу на фоне снижения дозы ГКС. Возможна более длительная терапия ГКС при развитии фиброза легочной ткани, в таком случае мы иногда оставляем ГКС на 10–14 дней в таблетированной форме. Необходимо помнить, что ГКС способны повышать гликемию у пациентов без сахарного диабета и провоцировать развитие заболевания в последующем. У пациентов с сахарным диабетом ГКС могут ухудшать течение заболевания из‑за гипергликемии, гиперосмолярности и кетоацидоза. Протокол по снижению гликемии у больных на фоне ГКС разработать очень трудно, потому что для каждого пациента это индивидуально. Если у больного не было диабета и ему назначали ГКС, то обязательно в первый день следует проверить его гликемический профиль. Если натощак он в пределах до 10 ммоль/л, то необходимо сделать следующий замер в 17–18 часов. Это очень важно, потому что именно в это время повышается уровень гликемии. При гликемии натощак, например 5 ммоль/л, в 17–18 ч может быть повышение гликемии до 25 ммоль/л. В этом случае мы начинаем вводить короткий инсулин перед приемом пищи. Если же уровень гликемии и натощак начинает повышаться более 10 ммоль/л, то необходимо подключить к терапии инсулин продленного действия.

Многим госпитализированным пациентам мы отменяем пероральные сахароснижающие препараты и переводим их на инсулин, при этом инсулинорезистентность диктует необходимость вводить высокие дозы инсулина

– Такие резкие колебания глюкозы усложняют контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом. Как часто необходимо делать замеры?

– В течение первых двух суток контроль гликемии следует проводить каждые 6 часов: натощак, перед приемами пищи и на ночь. Если глюкоза не превышает 10 ммоль/л в течение 48 ч, то ее измеряют натощак и обязательно в 17–18 ч, если больной получает ГКС. При гликемии более 12 ммоль/л измерения продолжают проводить каждые 6 час, таких больных, как правило, переводим на базис‑болюсный режим инсулинотерапии. После выписки из стационара, даже на инсулине, мы даем рекомендацию амбулаторному эндокринологу о необходимости пересмотра назначенной в стационаре терапии через две недели. Потому что потребность в инсулине может уменьшиться или вовсе исчезнуть, и пациента нужно будет вернуть на прежнюю схему пероральной сахароснижающей терапии.

– Насколько эффективны моноклональные антитела к ИЛ‑6, антикоагулянты и антибиотики для лечения пациентов с диабетом и COVID‑19?

– Действительно, патогенетическая терапия при коронавирусной инфекции предусматривает использование моноклональных антител к ИЛ‑6 для купирования цитокинового шторма. Известно, что при сахарном диабете требуются, как правило, большие дозы биологической терапии и введение препаратов в течение 2–3 дней ввиду трудности купирования цитокинового шторма. Пациенты с СД имеют высокий риск гиперкоагуляции, к этому предрасполагают гипергликемия, ожирение, сочетанная сердечно‑сосудистая патология. Но следует предостеречь от избыточного порой назначения антикоагулянтов на амбулаторном этапе при легком течении коронавирусной инфекции, а также при выписке пациента из стационара без показаний. В отношении антибиотикотерапии мы стали придерживаться более гибких правил. Рекомендации Мин­здрава России предписывают упреждающее назначение антибиотиков при среднетяжелом и тяжелом течении Covid‑19 в сочетании с этиотропной терапией. Однако, несмотря на то, что риск присоединения бактериальной инфекции у пациентов с СД выше, мы уходим от тотального назначения антибактериальной терапии, несомненно под контролем провоспалительных маркеров (СРБ, прокальцитонина и других).

На период назначения ГКС требуется в 2–3 раза увеличивать суточную дозу инсулина, а потом так же постепенно снижать дозу на фоне снижения дозы ГКС

– К счастью, сегодня появилась возможность спе­цифической профилактики коронавирусной инфекции. Полагаю, позиция врачей здесь должна быть единой и однозначной – на стороне вакцинации.

– Безусловно! Хочу подтвердить мнение практически всех ученых по данному вопросу: больных сахарным диабетом с учетом всего вышесказанного необходимо прививать в первую очередь, поскольку эта группа пациентов более подвержена заражению и протекает коронавирусная инфекция значительно тяжелее, чем у пациентов без сахарного диабета. Лучше профилактировать, чем лечить.