ВСЕВОЛОД СЕДОВ: «ЭХОКГ ДОЛЖЕН ДЕЛАТЬ КАРДИОЛОГ»
Возможности современной ультразвуковой диагностики сердца уникальны. Однако правильный результат может быть получен только при сочетании опыта оператора, его клинических знаний и умения оценивать ультразвуковое изображение. О том, что должен учитывать врач, направляя пациентов на ЭхоКГ, рассказывает профессор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, д.м.н. Всеволод Парисович СЕДОВ.
– Всеволод Парисович, расскажите о показаниях к ЭхоКГ. В каких случаях врач общей практики или кардиолог должен направлять на ультразвуковое исследование сердца?
– Врач, использующий аускультацию в своей клинической практике, безусловно, может услышать грубые шумы в сердце, однако, как правило, он не в состоянии их правильно интерпретировать. Их причиной могут быть клапанные заболевания или пороки сердца (врожденные или приобретенные), диагностировать которые можно только инструментальными методами. Эхокардиография может предоставить врачу массу полезной информации, не требуя в отличие от лучевых методов значительных расходов и специального помещения.
Сегодня эхокардиография входит в обязательные стандарты при обследовании пациентов с гипертонической болезнью, с ИБС, клинически выраженной или предполагаемой на основе факторов риска. Однако таких больных необходимо направлять на исследование ЭКГ и ЭхоКГ, которые проводятся синхронно. Врач видит на дисплее и ультразвуковое изображение, и электрокардиографическую картину, что позволяет ему оценивать фазы сердечного цикла. Золотым стандартом для назначения ЭхоКГ служат пороки сердца – врожденные и приобретенные, а также варианты дилатационной, гипертрофической и рестриктивной кардиомиопатии. Эти виды патологий, к сожалению, часто пропускаются не только терапевтами, но и кардиологами. А ведь правильная интерпретация эхографических изображений и адекватная клиническая оценка играют существенную роль в планировании лечения – консервативного или оперативного.
Поражения сердечной мышцы при таких состояниях, как миокардит, различные формы кардиопатии (дилатационная, гипертрофическая кардиомиопатия, некомпактный миокард), также очень хорошо диагностируются при ЭхоКГ. Тем не менее стоит помнить о том, что наиболее точный метод для оценки морфологии миокарда и его структурных характеристик – это МРТ. Сочетание ЭхоКГ с МРТ позволяет получить больше информации об этих заболеваниях.
– Какие клинические симптомы должны служить поводом для направления на ЭхоКГ?
– Это прежде всего сердечный шум, острая боль в груди, одышка, нестабильность гемодинамики. Причем в последнем случае речь идет не об артериальной гипертензии, а о резких колебаниях АД – сегодня это 120/80 мм рт.ст., завтра 180/100, а через день 110/60 мм рт.ст. Эти случаи в обязательном порядке требуют уточнения морфологии и функции сердца с помощью ЭхоКГ.
– Насколько часто в вашей практике встречаются пациенты, которым ЭхоКГ следовало бы назначить намного раньше?
– Сейчас в основном все врачи знают возможности ЭхоКГ и, как правило, вовремя назначают пациентам с подозрением на сердечные заболевания это исследование, однако далеко не всегда оно выполняется квалифицированно. Нам очень часто приходится либо интерпретировать результаты по‑другому, либо заново обследовать пациента. Так что в основном проблема в кадрах, т. е. тех врачах, которые проводят ЭхоКГ.
В Европе и особенно в США этот метод отдан в руки специалистов со средним образованием, но очень квалифицированных. В России ЭхоКГ делают либо врачи функциональной диагностики, либо врачи ультразвуковой диагностики, и, конечно, они часто интерпретируют результаты не так, как кардиолог. Многое зависит и от клинического опыта оператора, его умения выделить сердце, найти правильную позицию, сечение и на основе полученных данных оценить наблюдаемые изменения сердца. Поэтому, с моей точки зрения, такой врач должен быть клиницистом, хорошо знать кардиологию.
Золотым стандартом для назначения ЭхоКГ служат пороки сердца – врожденные и приобретенные, а также варианты дилатационной, гипертрофической и рестриктивной кардиомиопатии
– В последние годы в профильных учреждениях можно сделать и трехмерную эхокардиографию, а также ЭхоКГ с контрастированием. В каких случаях предпочтительнее прибегать к этим методам?
– Действительно, это очень модные на сегодня модальности, которые могут дать в некоторых случаях более точную информацию. Однако в рутинной практике их не используют по нескольким причинам. Трехмерная кардиография, безусловно, позволяет лучше оценить морфометрические взаимоотношения различных областей сердца, камер и клапанов. Этот метод используется при планировании кардиохирургической операции, поскольку позволяет рассмотреть сердце со всех сторон, понять, как сформирован порок, получить количественные параметры, например длину створок и степень прогиба. Его используют и в послеоперационном обследовании, чтобы оценить достигнутый эффект. Однако в рутинной практике применять трехмерную ЭхоКГ достаточно сложно, потому что, во‑первых, она требует достаточно много времени, а, во‑вторых, пространственное и временное разрешение 3D‑датчиков значительно ниже, чем 2D.
Исследования с контрастированием в основном применяют при диагностике ИБС во время проведения стресс‑кардиографии. Кроме того, контрастная ЭхоКГ хорошо выявляет дефекты межпредсердной или межжелудочной перегородки. Она используется также для верификации гемодинамических нарушений, например при аортальных стенозах. В этих случаях контрастная ЭхоКГ служит хорошим подспорьем.
Нам очень часто приходится либо интерпретировать результаты ЭхоКГ по‑другому, либо заново обследовать пациента. Так что в основном проблема в квалификации тех врачей, которые проводят ЭхоКГ
– Эхокардиография – очень чувствительный метод, но все же, наверное, не универсальный. В каких случаях назначение ЭхоКГ не оправдано?
– Действительно, врачи очень любят направлять пациентов на ЭхоКГ для диагностики ИБС без инфарктов в анамнезе. Однако в этих случаях, когда налицо стенокардия, но нет признаков рубцовых изменений миокарда, возможности ЭхоКГ ограничены. Диагноз ИБС должен быть поставлен на основании целого комплекса обследований – клинического, электрокардиографического и эхокардиографического, как метода, дополняющего все остальные. Существует, правда, и другая возможность диагностики ИБС, когда ЭхоКГ назначается не в состоянии покоя, а под нагрузкой – стресс‑ЭхоКГ. В этих случаях шансы диагностировать ишемию миокарда значительно возрастают.
И, напротив, такой диагноз, как пролапс митрального клапана, с которым к нам очень часто направляют молодых пациентов, мы, как правило, не подтверждаем. Это так называемый случай гипердиагностики. У многих пациентов его «находят» на первичном обследовании из‑за несовершенства ультразвуковых приборов. До сих пор в некоторых медицинских учреждениях используют одномерную кардиографию, которая дает очень большой процент ошибок.
Еще один ошибочный диагноз, с которым часто приходят пациенты, – это митральная недостаточность. Если врач услышал систолический шум, первое, что он пишет, – недостаточность митрального клапана. Причем может быть указана и 1‑я, и 3‑я степень… А правильно оценить степень клапанного порока чрезвычайно важно. От этого зависит дальнейшая тактика лечения – терапевтическая или хирургическая. И метод ЭхоКГ в этих случаях может предоставить врачу наиболее полную информацию. С его помощью можно точно оценить выраженность клапанного поражения не только трансторакально (через переднюю грудную стенку), но и из пищевода (чреспищеводная ЭхоКГ).
Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет нам определить степень порока и правильно выбрать лечебную тактику: направить или к хирургу для решения вопроса о хирургической коррекции порока, или к терапевту для консервативного лечения. Интерпретация результата очень важна. Клапанный порок во многих случаях проходит асимптомно, особенно стеноз аортального клапана, дегенеративные стенозы устья аорты. Пациент преклонного возраста может ничего не чувствовать, но при прогрессировании заболевания у него возрастает риск внезапной смерти. Поэтому такие пороки требуют проведения ЭхоКГ в покое и при нагрузке.
– В каких еще случаях используется метод чреспищеводной ЭхоКГ?
– Пациента направляют на чреспищеводную ЭхоКГ при фибрилляции предсердий. Для восстановления синусового ритма может быть использовано как медикаментозное лечение, так и абляция. Но перед этим следует убедиться в отсутствии тромбов внутри сердца и, в частности, внутри ушка левого предсердия. А это ушко видно только из пищеводного доступа.
Еще одним показанием для проведения чреспищеводной ЭхоКГ служит инфекционный эндокардит. Кроме того, доступ через пищевод необходим для оценки функции клапана или его протеза после хирургической операции. Существуют и еще некоторые виды патологий, для диагностики которых используется чреспищеводная ЭхоКГ, – диссекция аорты, патология межпредсердной или межжелудочной перегородки и др.
Оценка клапанных пороков у онкологических пациентов имеет такое же большое значение, как и фракции выброса левого желудочка
– Показана ли ЭхоКГ пациентам с сахарным диабетом или выраженным ожирением? Ведь очень часто сердечная недостаточность у таких больных выявляется в 3‑й или 4‑й стадии и служит поводом для госпитализации.
– На этот вопрос я всегда отвечаю положительно. Конечно, у всех пациентов с сахарным диабетом и преддиабетом должны быть исследованы морфология и функция сердечной мышцы, поскольку сахарный диабет – значительный фактор риска развития ИБС. Причем к ее особенностям относится бессимптомное течение, т. е. на ЭхоКГ мы тестируем сердечную недостаточность без предшествующего болевого синдрома.
– Онкологическим пациентам ЭхоКГ проводится для оценки кардиотоксичности терапии. Однако многие кардиологи считают, что изменение фракции выброса левого желудочка, оцениваемое с помощью ЭхоКГ, менее чувствительный показатель, нежели продольная деформация левого желудочка. Насколько широко распространено в России это исследование?
– Да, действительно, продольная деформация, или продольный стрейн, более точно характеризует дисфункцию левого желудочка по сравнению с фракцией выброса, хотя бы потому, что этот показатель менее зависим от оператора. Уже накоплено достаточно данных, которые свидетельствуют об этом. Однако, к сожалению, не все аппараты УЗИ снабжены этой опцией – программой, которая позволяет измерять деформацию желудочка по своеобразным маркерам на ультразвуковом изображении сердца.
Тем не менее и измерение фракции выброса левого желудочка позволяет достаточно точно оценить его систолическую функцию. Проблема возникает скорее из‑за того, что исследования проводятся на несовершенной аппаратуре. Во многих учреждениях еще используют одномерный режим для оценки фракции выброса. Это неправильно, особенно у пациентов, находящихся на химио – или лучевой терапии. При одномерном режиме мы не видим всех сегментов левого желудочка, которые должны быть оценены. А их на сегодняшний день должно быть 17. Чем больше оператор посмотрит сечений сердца, тем объективнее он оценит сократимость миокарда. Исследование продольной деформации не требует множества измерений, но при этом позволяет более точно оценить систолическую функцию.
Кроме того, говоря об онкологических больных, надо помнить, что сердечная недостаточность может быть и с нормальной фракцией выброса. Такая ситуация возникает у тех пациентов, у которых в первую очередь нарушается диастолическая функция. В этом случае может помочь тканевой допплер, фиксирующий скорость движения фиброзного кольца митрального клапана и самих сегментов левого желудочка. Этот вид исследования помогает поставить диагноз диастолической сердечной недостаточности при нормальной фракции выброса у пациентов на лучевой или химиотерапии.
Следует также помнить, что развитие сердечной недостаточности при химиотерапии может происходить не сразу, а отсрочено – через несколько лет. В этих случаях через три‑пять лет возникает синдром дилатационной кардиомиопатии, вследствие которой не только нарушается систолическая и диастолическая функция, но формируются клапанные пороки – стеноз устья аорты, недостаточность митрального клапана и ряд других. Поэтому оценка клапанных пороков у онкологических пациентов имеет такое же большое значение, как и фракции выброса левого желудочка.
Я убежден, что эхокардиографию должен делать именно кардиолог, а не врач функциональной или ультразвуковой диагностики
– Исходя из этого, пациенты, когда‑либо получавшие лучевую или химиотерапию, должны ежегодно делать ЭхоКГ?
– Да. Онкологические пациенты должны проходить исследование ЭхоКГ каждый год. Но не только они. Ультразвуковое исследование показано также больным с сердечной недостаточностью, даже с сохраненной фракцией выброса, лицам, страдающим многолетней артериальной гипертонией, перенесшим инфаркт миокарда с развитием сердечной недостаточности. К обязательной группе относятся также пациенты после протезирования клапанов, с дилатационной кардиомиопатией, с обструктивными формами гипертрофической кардиомиопатии.
– ЭхоКГ применяется как метод оценки неотложных состояний?
– Конечно, метод очень полезен для диагностики острого инфаркта миокарда или диагностики его осложнений. Их достаточно много – это перикардит, тампонада сердца, острая сердечная недостаточность, разрыв сердечной мышцы. Эти осложнения, как и масса других, нуждаются в правильном ультразвуковом обследовании, а главное, в правильной интерпретации того, что мы видим.
Врачам ультразвуковой диагностики могут помочь и специализированные форумы. Например, на сайте valsalva.ru выкладывается очень много интересных клинических случаев, которые описывают врачи‑эксперты. Кстати, там свое наблюдение может выложить любой врач, запросив мнение более опытных специалистов.
– Наверное, сейчас самая больная тема – это не наличие ультразвукового аппарата в медицинском учреждении, а наличие опытного оператора, который может адекватно оценить полученное изображение?
– Да, сейчас практически во всех лечебных учреждениях есть аппаратура и врач, который может смотреть сердце с помощью ультразвука. Однако организационно это сделано не совсем правильно – я убежден, что эхокардиографию должен делать именно кардиолог, а не врач функциональной или ультразвуковой диагностики.
Однако в любом случае такому специалисту необходимо постоянное повышение квалификации. Они не должны вариться в собственном соку, находясь в своем учреждении. Сейчас очень много конгрессов, симпозиумов, где обсуждается ультразвуковая диагностика патологий сердца и где можно почерпнуть полезную информацию. Это и российский кардиологический конгресс, и ежегодный конгресс лучевой диагностики в «Крокус‑Сити», и масса региональных симпозиумов.
Врачам ультразвуковой диагностики могут помочь и специализированные форумы. Например, на сайте valsalva.ru выкладывается очень много интересных клинических случаев, которые описывают врачи‑эксперты. Кстати, там свое наблюдение может выложить любой врач, запросив мнение более опытных специалистов.
Я придерживаюсь такого мнения, что каждый врач должен уметь правильно интерпретировать ультразвуковое исследование. Для этого совсем необязательно быть оператором. И в Сеченовском университете, где я преподаю и ординаторам, и студентам, такой взгляд признается правильным.