Появление на фармацевтическом рынке генно‑инженерных биологических препаратов (ГИБП), блокирующих ключевые цитокины воспаления, радикально меняет прогноз заболевания и качество жизни пациента. В Москве решение вопроса о целесообразности назначения пациенту такой терапии возложено на Комиссию по назначению и контролю за лечением ГИБП, а решение о направлении на нее пациента – зона ответственности врача‑ревматолога. По мнению главного внештатного специалиста ревматолога ДЗМ, к.м.н. Алены Игоревны ЗАГРЕБНЕВОЙ, многие пациенты, которым необходимы ГИБП, просто не доходят до комиссии. Причина многогранна, но основная – недостаточный профессиональный уровень врачей‑ревматологов, а отсутствие грамотного осмотра, недооценка клинических проявлений заболевания приводит к неверной лечебной тактике.

Именно в целях повышения уровня квалификации врачей задуман и реализуется проект «Школа московского ревматолога», организованный компанией «Инфомедфарм Диалог». Возглавляет проект Алена Игоревна Загребнева. Мы попросили ее ответить на вопросы «Парадигмы».

А.И. Загребнева

– Алена Игоревна, вы как главный внештатный специалист Департамента здравоохранения Москвы считаете необходимым повысить образовательный ценз практикующих врачей. С чем это связано и что планируется для этого сделать?

– Дело в том, что анализ назначений генно‑инженерной терапии ревматологическим больным показал, что в настоящее время у нас очень малый процент бионаивных пациентов (первое назначение). Почему это происходит? Наверное, в силу нескольких причин – либо мы плохо диагностируем, либо неважно лечим, либо не умеем применять свои знания в клинической практике, выбирая пациентов с неудовлетворительными эффектами стандартной терапии для назначения более эффективных препаратов… ну или еще один вариант – наши пациенты в полном порядке. Но последнее – это уж точно не про нашу действительность, к сожалению.

В целом наша задача – реализовать следующий принцип: если лекарство – это ключ, то врач должен точно знать, к какому замку он подходит.

– И каким образом это планируется реализовать?

– Первая задумка – это цикл лекций в рамках Школы московского ревматолога. Он называется «Клиническое мышление ревматолога». Первая лекция цикла состоится 29 мая. Лекции разделены по нозологиям – ревматоидный артрит, подагра, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, системная красная волчанка, васкулиты и др.

По каждой нозологии мы проведем по пять лекций различной клинической направленности. Первая лекция будет посвящена вопросам раннего дебюта заболевания и его дифференциальной диагностики. Обсуждая различные клинические случаи, мы будем говорить об основных ошибках, которые могут возникнуть на этапе диагностики. И, кстати, разбирая классификационные критерии заболевания с точки зрения реальной практики, можно будет убедиться в том, что клиническое мышление является более важной категорией, нежели соответствие некоторым определенным стандартам.

Вторая лекция, на мой взгляд, основополагающая, будет посвящена клиническому осмотру пациента. Как проводить осмотр, как оценить все структуры, вовлеченные в воспалительный процесс, как определить активность заболевания? Мы поговорим и о том, как, воздействуя на клинические домены заболевания, выбрать наиболее эффективную тактику лечения, что будет сказываться не только на долгосрочном прогнозе заболевания, но и на социальной адаптации пациента в обществе.

Третья лекция затрагивает выбор терапии. Мы будем рассказывать о препаратах, используемых при данной нозологии, разбирать их эффективность и безопасность, а также оправданность их выбора на основе клинических примеров. В этой лекции будут рассмотрены вопросы дозировок, эскалации и деэскалации терапии.

Четвертая лекция посвящена возможностям пересмот­ра терапии у одного и того же пациента, что чаще бывает связано с активностью заболевания или переносимостью препарата. Очень важно научить врача принимать правильное решение. Это та часть знаний, которую не почерпнешь в книгах и руководствах в силу того, что нельзя прописать стандарты или алгоритмы для всех клинических ситуаций, которые могут иметь место. По сути, материалы третьей и четвертой лекции – это тот запас клинической информации, который передается от учителя к ученику.

В пятой лекции будут рассмотрены все показания к современному дорогостоящему лечению (ГИБП). И это как раз станет конечным результатом правильной работы врача. Важно понимать, что последний, пятый этап не может быть успешным без понимания предыдущих четырех. Потому что только при свое­временной диагностике, правильном клиническом осмотре, продуманном назначении лечебных препаратов с постепенной эскалацией их дозы можно обоснованно и, главное, вовремя подойти к назначению генно‑инженерных препаратов.

Мы обязаны научить наших коллег быстро «узнавать» ревматологического пациента

– Цикл лекций, о котором вы говорили, предназначен для врачей‑ревматологов. А что планируется для врачей общей практики, терапевтов?

– Для врачей общей практики и смежных специалис­тов мы разработали цикл лекций «Красные флаги ревматологии», его цель – обучить врачей‑терапевтов, врачей общей практики и смежных специалистов распознавать то или иное ревматическое заболевание. В этом цикле специалисты рассказывают, на что должен обратить внимание врач при осмотре пациента, какие анализы будут свидетельствовать о ревматическом процессе, какой минимальный список обследований необходимо назначить на уровне терапевта или врача общей практики, чтобы понять, нужна ли пациенту консультация ревматолога.

Хочу подчеркнуть, что эти лекции, так же разбитые по нозологиям, содержат не только общую информацию по заболеваниям. Существенная часть материала посвящена клиническому осмотру. Ведь пациент приходит к врачу, излагает жалобы, предоставляет результаты анализов, а дальше включается в работу клиническое мышление врача: на что нужно обратить внимание, какие лабораторные показатели могут свидетельствовать о том или ином заболевании и какие жалобы требуют уточняющих вопросов. Например, в общем анализе крови терапевт видит лейкопению и тромбоцитопению, а пациентка, молодая женщина, пришла с повышенной температурой тела, снижением веса и головными болями. Исходя из этих данных, врач должен подумать о системной красной волчанке и задать пациентке уточняющие вопросы: есть ли язвочки во рту, боли в мышцах и суставах, какова переносимость солнца, холода, присутствуют ли кожные проявления и т. д. А далее пациентку следует отправить на консультацию к врачу‑ревматологу.

На мой взгляд, мы обязаны научить наших коллег быстро «узнавать» ревматологического пациента. Лекции «Красные флаги ревматологии»: короткие (30–40 минут), понятные, с множеством фотографий клинических проявлений. А предусмотренный тестовый контроль позволяет направить внимание на ключевые моменты в диагностике. Этот проект стартовал в феврале, хочу выразить большую благодарность за поддержку Департаменту здравоохранения города Москвы, который поддержал данную инициативу выпуском приказа о направлении специалистов на обучение. А главная благодарность наших слушателей – это интерес, проявленный к мероприятиям, о чем свидетельствует число участников и хорошие отзывы. Хочу поблагодарить всех за это!

– Очень часто мы говорим о том, что с ревматологическим пациентом должна работать команда врачей разных специальностей. Предполагается ли обсуждение на семинарах вопросов междисциплинарного взаимодействия?

– Безусловно. Один из циклов, имеющий название «Междисциплинарные вопросы в ревматологии», который стартует 22 мая, предполагает обсуждение вопросов взаимодействия врачей. В цикле 4 семинара, каждый из которых посвящен совместной работе ревматолога и врача другой специальности – пульмонолога, дерматолога, гастроэнтеролога, кардиолога.

Клиническое мышление является более важной категорией, нежели соответствие некоторым определенным стандартам

– Образовательный цикл, о котором мы сейчас говорим, состоит из мероприятий разного формата и разного масштаба. О семинарах вы уже рассказали. Каков следующий этап?

– Следующая ступень обучения – это симпозиумы, задача которых рассказать практикующим врачам о существующих возможностях инновационной терапии ревматических заболеваний. Это очень важно – знать о спектре препаратов, понимать, когда и кому можно, а главное нужно, назначать правильный препарат. И в рамках симпозиумов мы будем эту информацию доносить до врачей. Каждому препарату будет посвящен доклад с информацией не только о фармакологическом действии и области его применения, но и о «портретах» пациента для его назначения. В результате именно клинические примеры с назначением препаратов и изложением основных клинических задач, которые должны быть решены у конкретного пациента, станут основной составляющей симпозиумов. При этом практикующим врачам будет доступно профессиональное взаимодействие со специалистом в области генно‑инженерного лечения. Такая связь должна помочь вычленить того пациента, которому показано своевременное назначение генно‑инженерных биологических препаратов.

– Таким образом, на симпозиуме будут обобщаться те знания, которые были получены в рамках предыдущих лекций?

– Совершенно верно. И эти знания будут применяться с учетом возможностей новых препаратов.

– Следующий этап – это конференции. Каково их место в цикле и какова их задача?

– Практикующие врачи имеют возможность участвовать в нескольких конференциях. 15‑16 апреля прошел Первый конгресс с международным участием «Московская ревматология». Основная его цель, мы считаем это очень важным, – повышение уровня
знаний практикующих врачей. Мероприятие проходило одновременно в трех залах. И если в первом зале лекции были посвящены глобальным проблемам ревматологии, то лекции во втором зале были ориентированы на врачей общей практики, терапевтов, дерматологов, неврологов и других смежных специалистов. А вот третий зал был предоставлен, что совершенно необычно, пациентам.

– Пациентам? Почему?

– Существует очень много вопросов, которые из‑за отсутствия времени невозможно обсудить в режиме обычного приема у врача. Получить информацию в интернете тоже непросто. С одной стороны, информации очень много, с другой – непонятно, какой можно доверять. Поэтому мы хотим в рамках конгресса пообщаться с пациентами, дать им достоверную информацию о диагностике, клинических проявлениях, лекарственных препаратах, питании, образе жизни и затронуть множество других вопросов. Мне кажется, что дать возможность пациенту вне регламента пообщаться с врачами, задать все наболевшие вопросы и получить ответы – это важно. Важно не только пациенту.

Так что конгресс особенный, в том числе и потому, что на нем было множество возможностей для интер­активного общения. Ведь очень часто врачи хотят проверить свои знания, им также важно представить интересные случаи медицинском сообществу.

Наша главная цель – профессиональная ревматологическая помощь, стационарная и амбулаторная, которая позволит пациенту быть максимально приближенным к ощущению себя здоровым человеком

– Существуют ревматологические патологии, о которых довольно мало говорят на крупных научных мероприятиях, – это системные заболевания, такие как антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка, наследственные тромбофилии, системные васкулиты. А тем временем пациентов с этими диагнозами довольно много. Будет ли выделено какое‑то мероприятие для обсуждения этих проблем?

– Вы правы. И надо отметить, что опыт ведения пациентов с перечисленными заболеваниями довольно скромный. Так что эта тема нуждается в более подробном освещении, поэтому мы запланировали двухдневную конференцию, где поговорим и о теоретических составляющих, но, самое главное, рассмотрим все эти вопросы с точки зрения практической медицины.

– Выше вы упомянули о том, что проект предусмат­ривает ряд мероприятий для пациентов, в частности, в рамках конгресса «Ревматология сегодня» для них была организована серия образовательных мероприятий. А организация постоянно действующей школы пациента планируется?

– Школа пациента – это пробное начинание московских ревматологов. В основе такого обучения должно лежать полное взаимодействие врачей и пациентов. Добиться этого помогут несколько шагов, первым из которых будет подробное анкетирование пациентов. Оно должно дать нам понимание исходного уровня знаний у наших пациентов. Вторым шагом станут короткие и доступные лекции, где будут изложены клинические признаки заболевания, его прогрессирования. Ведь очень многие пациенты не соотносят и не связывают, например, псориаз кожи и боли в спине. Поэтому очень хочется ознакомить пациентов с различными клиническими проявлениями заболевания и общими жалобами, которые могут при этом возникать. Хочется рассказать и о действии препаратов, чтобы преодолеть тот страх, который возникает при чтении аннотации. Конечно, мы должны честно говорить о побочных эффектах, но мы должны и объяснять, почему их так много, рассказывать о том, на основании каких данных формируются инструкции к лекарственным средствам.

Подводя итоги, можно сказать, что школа пациентов несет в себе возможность открытых диалогов врача и пациента, возможность задавать абсолютно любые вопросы, начиная от медицинских и заканчивая организационными. В любом случае сотрудничество с пациентскими организациями делает медицину и более открытой, и более доступной. И это взаимодействие врача и пациента всегда приносит свои плоды.

– Газета – отличная площадка для того, чтобы обратиться к коллегам. Что бы вы хотели им сказать по итогам нашего интервью?

– Дорогие коллеги!

Наша главная цель – профессиональная ревматологическая помощь, стационарная и амбулаторная, которая позволит пациенту быть максимально приближенным к ощущению себя здоровым человеком. За всем этим стоят ежедневный подвиг каждого из нас, годы нашего с вами труда, целеустремленность, рост профессионализма, а также милосердие.

Хочу пригласить всех на мероприятия Школы московского ревматолога, которые будут проходить как очно, так и онлайн, каждое мероприятие будет сопровождаться трансляцией, а чуть позже полное видео вы сможете посмотреть на ютуб‑канале infomedfarm dialog. Открыта к диалогу и предложениям!

Присоединяйтесь!