ИНФЕКЦИИ ДИКТУЮТ СВОИ ПРАВИЛА

Пандемия COVID‑19 наглядно показала, что необходимы новые подходы к организации противоэпидемических мероприятий. Бесконтрольное назначение антибиотиков пациентам с Covid‑19 вывело проблему антибиотикорезистентности на первое место в профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Пандемия выявила все слабые места

НОЗДРЕВАТЫХ И.В.

Прошло больше года с того момента, когда в московские стационары стали массово поступать пациенты с коронавирусной инфекцией. И теперь эпидемиологи могут оценить, как повлияла эпидемия на количество и состав микроорганизмов, персистирующих в лечебных учреждениях. В первую очередь, и это понятно, значительно возросла доля возбудителей вирусной (в 1355,9 раза) и бактериальной (в 8,8 раза) пневмонии (рис. 1). В противоположность этому, возбудители кори, ветряной оспы, менингита и гриппа регистрировались значительно реже, что специалисты связывают с эффективностью применения средств защиты (маски, перчатки), улучшением обработки рук и поверхностей и рассредоточением пациентов. Такие данные озвучил главный внештатный специалист по эпидемиологии ДЗМ, профессор, д.м.н. Игорь Ноздреватых на XVIII Научно‑практической конференции «Внутрибольничные инфекции в медицинских учреждениях различного профиля, риски, профилактика, лечение осложнений».

Во многом снизить напряженность ситуации помогли экстренные меры, принятые в Москве для сдерживания распространения новой коронавирусной инфекции. Они включали не только открытие новых стационаров и отделений интенсивной терапии, но и разработку схем маршрутизации пациентов, алгоритмов лабораторной диагностики больных и лиц, контактировавших с ними. В ГКБ № 40 была организована стажировка врачей и эпидемиологов, которая помогла наладить правильную работу не только в московских стационарах, но и в региональных учреждениях. Тем не менее противоэпидемические мероприятия очень часто давали сбои, например в стационарах психи­атрического профиля. По мнению Игоря Ноздреватых, чаще всего к этому приводило нарушение основ маршрутизации пациентов, системы допуска и организации работы медицинского персонала. Анализ заболеваемости Covid‑19 среди медицинского персонала также свидетельствовал о наличии системных «проколов». Помимо высокой вирусной нагрузки и недостатка СИЗ на начальном этапе пандемии, к важным звеньям в передаче инфекции относилось использование мобильных устройств в «красной зоне» и пребывание в зоне отдыха без СИЗ.

КУЛАБУХОВ В.В.

Только прицельно и по показаниям

КАДЫШЕВ В.А.

Врачи отмечают, что лечить пациентов с коронавирусной инфекцией сейчас стало намного сложнее. В том числе из‑за трудности подбора адекватной антибиотикотерапии, после того как на догоспитальном этапе больным назначались антибиотики при полном отсутствии показаний. Проблема появления «сверхустойчивых» штаммов с каждым годом усугубляется. Так, если в 2017 г. в группе приоритетных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), отмечались 3 возбудителя, то в 2020 г. их насчитывается уже 7. Причем устойчивость к новым антибиотикам развивается быстро – в течение года. В этих условиях стоит прислушаться к рекомендациям ВОЗ, которая предлагает разделить антибиотики на группы – используемые широко, редко и те, что должны оставаться в резерве.

Кроме того, пациентам с Covid-19 антибиотикотерапию следует назначать только при бактериальных инфекциях, исключая какие-либо профилактические курсы.

А при назначении антибиотикотерапии, по мнению ведущего научного сотрудника отделения неотложной хирургии, эндоскопии и интенсивной терапии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ Владимира Кулабухова, следует ежедневно проводить ее оценку с целью как можно более ранней отмены препаратов.

В борьбе с ИСМП могут дать эффект и другие меры. В первую очередь это применение адъювантов в комбинации с антибиотиками. В настоящее время уже доказана эффективность алкилрезорцинолов (гексилрезорцина) в подавлении таких инфекций, как E.coli, K.pneumoniae, A.baumannii, P.aeruginosa. В стационарах успешно апробируются биохимические смеси (ферменты) при обработке поверхностей. Этот комплекс позволяет разрушить гликокаликс и предоставить доступ биоцидов к бактериям. Для инактивации вируса применяется импульсное УФ‑излучение сплошного спектра, используются бактериальные фильтры и электрические поля критической напряженности.

Узнать врага в лицо

МЕЛКУМЯН А.Р.

В условиях пандемии важнейшая роль в предупреждении распространения инфекции отводится бригадам СМП. Сейчас в их распоряжении появились методы экспресс‑диагностики Covid‑19 и гриппа. Мобильная диагностика имеет много преимуществ – скорость, минимальные требования к квалификации персонала, возможность применения при необходимости постоянного мониторинга и удаленного консультирования. К ее минусам относятся более низкая точность и высокая затратность. Тем не менее использование экспресс‑методов, как считает заведующий организационно‑методическим отделом ГБУ «ССиНМП им. А.С. Пучкова ДЗМ», к.м.н. Валерий Кадышев, позволяет с высокой степенью вероятности дифференцировать вирусы SARS‑Cov‑2 и возбудители гриппа А и В.

Фельдшерами и врачами СМП выполнено пилотное исследование по изучению возможностей диагностического приборно‑реагентного комплекса «БиоЭксперт», разработанного НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи.

Он позволяет проводить реакцию ПЦР в пластиковых картриджах в течение 30–40 мин с определением до четырех патогенов. Проверка результатов в лабораторных условиях свидетельствует об их совпадении в 81,25% случаев. Вполне вероятно, что в скором времени появится возможность широкого использования комплекса «БиоЭксперт» в СМП, но при условии доработки прибора – уменьшения его веса и габаритов и сокращения времени анализа до 15 мин.

По прибытии пациента в стационар его диагноз должен быть верифицирован в условиях лаборатории. В ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ с марта 2020 г. работали два ковидных стационара – один был переоборудован непосредственно на территории клиники, другой развернут на территории выставочного комплекса «Сокольники».

Минздрав России исключил из перечня антибиотиков, применяемых при коронавирусной инфекции, азитромицин. Макролиды могут использоваться только при обоснованном подозрении на развитие тяжелой внебольничной бактериальной пневмонии на фоне вирусной инфекции

К ним были прикреплены собственные лаборатории, работа которых выявила совершенно неожиданные результаты по спектру микроорганизмов и их антибиотикорезистентности. По словам заведующей Центром лабораторной диагностики ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ, к.м.н. Алины Мелкумян, в Сокольниках бактерии выделялись у пациентов значительно реже, чем в стационаре на территории клиники (11% против 25%). Такая же закономерность отмечалась и в отношении резистентности патогенов к антибиотикам (рис. 2). Все это свидетельствует о необходимости проводить системную дезинфекцию в постоянно действующих стационарах со сменой бактериальных фильтров и использованием современных технологий обеззараживания поверхностей.

Правильный подход решает все

Инициатива, организация и знание основных противоэпидемических подходов могут существенно снизить уровень распространения ИСМП в многопрофильных стационарах. Так, ежедневный контроль обсемененности объектов повышенного риска (поручни кроватей, раковины, краны, пульты мониторов и т. д.) и регулярная обработка рук антисептиками позволяют не только фиксировать наиболее распространенные патогены, но и выявлять их чувствительность к дезсредствам. При этом, как отмечает врач‑эпидемиолог ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ Анна Рулевая, может быть рекомендована регулярная ротация антисептических растворов с подбором наиболее эффективных реагентов. Опыт больницы свидетельствовал о наибольшей биоцидности растворов, содержащих стабилизированный пероксид водорода. В комплексе все противоэпидемические меры позволяют существенно снизить частоту выделения наиболее устойчивых штаммов микроорганизмов – K.pneumoniae, P.aeruginosa, A. baumannii.

МИХЕЕВА И.В.

Один из инновационных подходов в борьбе с внутрибольничными инфекциями – использование моющих растворов в комбинации с пробиотиками. Эффективность их применения в условиях многопрофильного стационара подтверждена клиническими исследованиями. Благодаря содержанию ПАВ они способствуют немедленному очищению поверхностей, а пробиотики (спорообразующие бактерии рода Bacillus) осуществляют контроль за микробиоценозом, препятствуя размножению патогенных и условно‑патогенных микроорганизмов уже через 6–12 ч после обработки. К преимуществам использования моющих составов с пробиотиками относится также отсутствие формирования резистентности патогенов, гипоаллергенность и безопасность применения на любых поверхностях и материалах.

Уходя уходи

Со спадом заболеваемости коронавирусной инфекцией московские стационары стали возвращаться к плановой работе, что предусматривало проведение противоэпидемических и дез­инфекционных мероприятий. Опытом такой работы поделился врач‑эпидемиолог ГКБ № 31 ДЗМ Андрей Домкин. Работа по этапному восстановлению деятельности больницы проводилась с учетом «Дорожной карты», составленной в соответствии с Методическими рекомендациями по проведению профилактических мероприятий в целях предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции (COVID‑19) MP 3.1/2.1.0186‑20. Согласно Методическим рекомендациям, предусматривались поэтапные перевод и выписка пациентов, а также отстранение от работы сотрудников, контактировавших с больными, на срок не менее 14 дней. Дезинфекция палатных секций и высокотехнологичного оборудования проводилась как силами сотрудников самого ЛПУ, так и специалистами Московского городского центра дезинфекции. В обязательном порядке проводилась дезинфекция системы приточно‑вытяжной вентиляции со сменой фильтров, а также демонтаж перегородок (за исключением капитальных конструкций).

Помимо высокой вирусной нагрузки и недостатка СИЗ на начальном этапе развития пандемии, к важным звеньям в передаче инфекции относилось использование мобильных устройств в «красной зоне» и пребывание в зоне отдыха без СИЗ

Контроль обеззараживания осуществляла бактериологическая лаборатория ГКБ № 31 путем анализа смывов с поверхностей и проб воздуха.

В целях предотвращения заноса коронавирусной инфекции в больнице было организовано обсервационное отделение и отдельный вход для плановых пациентов. Всем поступающим в обязательном порядке выполнялись термометрия и КТ‑исследование грудной клетки, экспресс‑диагностика и забор крови на антитела к Covid‑19, мазок со слизистой оболочки носа и зева на ПЦР к SARS‑Cov‑2.

Тщательный контроль и мониторинг

В число основных мер по пред­отвращению распространения коронавирусной инфекции входит вакцинация. Все отечественные вакцины в настоящее время проходят стадию пострегистрационной оценки, на которой должны выявляться самые редкие, отсроченные осложнения. Как правило, они связаны с хроническими заболеваниями, приемом различных лекарственных препаратов и индивидуальными характеристиками пациента. Регистрация поствакцинальных осложнений, по мнению руководителя Научно‑методического центра иммунопрофилактики Роспотребнадзора, д.м.н. Ирины Михеевой, позволит в дальнейшем определить основные побочные эффекты вакцин и противопоказания к иммунизации. Поэтому очень важно не только организовать наблюдение за вакцинированными пациентами, но и тщательно документировать все отклонения в их состоянии здоровья.

Особое внимание должно уделяться соблюдению температурного режима транспортировки и хранения вакцин – Гам‑Ковид‑Вак не выше – 18 °С (не более 2 мес), а ЭпиВакКорона и КовиВак в пределах +2… +8 °С (не замораживать!). Нарушение холодовой цепи приводит к потере иммуногенности и повышению реактогенности вакцины. Кроме того, Минздрав России разработал специальные правила, касающиеся условий хранения и транспортировки вакцин, где предусматривается обязательная фото- или видеофиксация степени окрашивания контрольного элемента термоиндикаторов. Соблюдение правил хранения и техники введения препаратов должно свести к минимуму число пост­вакцинальных осложнений и обеспечить адекватный иммунитет.