Новый термин GLOBESITY отражает глобальное распространение эпидемии ожирения в мире. Лишний вес способствует развитию диабета 2‑го типа, артериальной гипертензии, дислипидемии и повышению риска смерти. Проблема терапии и ведения пациента находится на стыке нескольких специальностей – эндокринологии, гинекологии, терапии и психологии. Влияние ожирения на женское здоровье, технологии снижения веса рассмотрела мультидисциплинарная команда экспертов в рамках Школы московского эндокринолога. Встреча прошла 26 ноября 2020 года. Модератором мероприятия стал главный внештатный специалист эндокринолог Департамента здравоохранения Москвы профессор, д.м.н. Михаил Анциферов.

Ожирение является одной из масштабных проблем, подчеркнула Наталья Арбатская, к.м.н., кафедра эндокринологии и диабетологии РНИМУ им Н.И. Пирогова. Ожирение в репродуктивном возрасте связано с бесплодием у 33,6% женщин. Распространенность синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) среди женщин с лишним весом составляет 38–40%, нарушений менструального цикла – 60–68%, инсулинорезистентности – 88%.

Важно распределение жировой ткани. Анализ состава тела с помощью биоимпеданса 819 тысяч жителей стран европейского региона (и мужчин, и женщин) показал наличие абдоминального ожирения более чем у 25% женщин Российской Федерации. Даже при нормальном индексе массы тела (ИМТ) необходимо выявлять случаи абдоминального ожирения. Наиболее доступный метод диагностики – измерение объема талии, который у женщины не должен превышать 80 см.

Каковы же механизмы негативного влияния жировой ткани на здоровье женщины? Хорошо известна концепция липотоксичности. Провоспалительные цитокины и биологически активные вещества жировой ткани запускают каскад реакций, ведущих к воспалению, инсулинорезистентности, поддержанию артериальной гипертензии и развитию тромбоза. Ожирение является основным фактором развития гиперандрогении и синдрома поликистозных яичников у женщин.

Важную роль в формировании синдрома гиперандрогении и гиперэстрогении играет ароматаза жировой ткани. Фермент превращает андрогены в эстрогены, способствуя повышению уровня гормонов.

Повышение активности ароматазы приводит к накоплению эстрона. Гормон имеет высокое сродство к эстрогеновым рецепторам, которые представлены в эндометрии и тканях молочной железы. Многочисленные исследования показали: ожирение повышает риск рака эндометрия и молочной железы.

«Повышение индекса массы тела на 5 кг/м2 повышает риск рака молочной железы на 12%», – подчеркнула Наталья Арбатская.

По словам Натальи Арбатской, ожирение повышает риск бесплодия, а при наступлении беременности – риск невынашивания.

Избыточная масса тела матери отрицательно влияет на плод, повышая риск врожденных пороков. Выработка противовоспалительных цитокинов жировой тканью матери формирует избыточное количество жировой ткани плода. Повышение содержания глюкозы, инсулина и триглицеридов отрицательно влияет на плод, и даже на плод второго поколения, так как гаметы плода закладываются внутриутробно и также подвергаются негативному влиянию.

Ожирение начинает оказывать воздействие задолго до зачатия – полноценное созревание яйцеклетки длится более 200 дней.

«Сегодня мы ставим задачу подготовки женщины к беременности. Процесс должен начинаться минимум за полгода. Многие страны принимают концепцию снижения веса женщин, планирующих беременность. Рекомендуется снизить массу тела на 5–10% за 3–6 месяцев до наступления беременности», – подчеркнула Наталья Арбатская.

Стратегии снижения веса хорошо известны. На первом месте модификация образа жизни, которая включает обучение, диету и физические нагрузки. Вместе с тем необходимо вовремя подключить фармакотерапию. При наличии сопутствующих заболеваний, факторов риска метаболического синдрома медикаментозная терапия возможна у женщин с ИМТ ≥27 кг/м2.

«Важно снизить вес за счет жировой ткани и удержать его. Возможности диеты и физических нагрузок ограничены. В стратегии борьбы важна фармакотерапия, – отметила она. – Физиологически наиболее обоснованным является применение агонистов рецепторов ГПП‑1».

У 33,6% женщин с ожирением отмечается бесплодие, у 38–40% развивается синдром поликистозных яичников, у 60–68% фиксируются нарушения менструального цикла, у 88% развивается инсулинорезистентность

Программа снижения веса SCALE показала эффективность агониста ГПП‑1 лираглутида в дозе 3 мг. Наиболее масштабным в SCALE было исследование, посвященное проблеме ожирения и предиабета. Более 60% пациентов удалось добиться снижения массы тела на 5% и более. В группе плацебо число похудевших пациентов составило 27%. Треть пациентов в группе лираглутида достигли 10%‑ного снижения массы тела. Более того, риск развития СД 2‑го типа в группе лираглутида был ниже на 80% при динамическом наблюдении в течение трех лет.

Преимущество снижения и удержания веса в течение первого года и дальнейшей перспективе отмечено при применении лираглутида в дозе 3 мг.

«Мы говорили, как трудно удержать сниженный вес. В качестве дополнения к низкокалорийной диете и физической активности лираглутид 3 мг увеличивал вероятность достижения и удержания пациентом клинически значимой потери веса», – подытожила свое выступление Наталья Арбатская.

По завершении доклада главный вне­штатный эндокринолог ДЗМ Михаил Анциферов обратил внимание на эффект «плато», или прекращение снижения веса пациентов после потери первых 10 кг. Он назвал «упование» на лекарственный препарат одной из причин снижения эффективности лечения. Такая ситуация, по его словам, вынуждает с большей строгостью подходить к диетическим мероприятиям и физической активности пациента.

Ожирение – один из факторов, повышающих риск развития недержания мочи у женщин. Другие значимые факторы – беременность, роды и гистерэктомия. Как отметила руководитель отдела эстетической гинекологии и реабилитации НМИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова профессор Инна Аполихина, дебют в основном приходится на период беременности, возраст рассматривают как сопутствующий фактор риска.

Недержание мочи относится к дисфункции тазового дна, вызывается нарушением накопления или опорожнения нижних мочевых путей, что приводит к непроизвольному мочеиспусканию. Выделяют три типа патологии: стрессовый, ургентный и смешанный.

Взаимосвязь ожирения и недержания мочи считается установленной. Женщины с ИМТ выше 30 кг/м2 имеют в три раза больше шансов развития патологии. Дальнейшее повышение веса увеличивает риск на 60% на каждые 5 кг/м2. Важный положительный момент в том, что ожирение является модифицируемым фактором риска. В отличие от генетического фактора – дисплазии соединительной ткани.

Механизм влияния лишнего веса на недержание мочи довольно прост: повышается внутрибрюшное и внутрипузырное давление, при невозможности уретры удержать мочу – идет потеря.

Для профилактики и снижения бремени недержания женщинам с ожирением рекомендовано снижение массы тела. Рекомендация присутствует в клинических руководствах Европейской ассоциации урологов (EAU), Американской урологической ассоциации (AUA) и Национального института здравоохранения и медицинского обслуживания Великобритании (NICE). Необходимо достичь ИМТ ниже 25 кг/м2.

Другие изменения образа жизни при недержании мочи включают разумное снижение потребления жидкости и кофеина, своевременное опорожнение мочевого пузыря и профилактику запоров.

Как отметила профессор Аполихина, первой линией лечения недержания мочи является медикаментозная терапия и тренировка мышц тазового дна. Мышечная нагрузка должна быть пожизненной.

«Если на слизистой мы можем использовать другие технологии, которые увеличивают увлажненность, регенерацию, то мышцы – это только нагрузка», – отметила Инна Аполихина.

При ургентном типе недержания мочи используют антихолинергические препараты и агонисты бета‑3‑адренорецепторов. Среди препаратов для снижения веса при недержании мочи, вызванном ожирением, профессор Аполихина назвала лираглутид 3 мг. И подчеркнула, что оперативное лечение может рассматриваться только в случае неэффективности консервативной терапии.

Европейские рекомендации рассматривают психологическое консультирование и поведенческую терапию как неотъемлемый компонент ведения пациентов с избыточной массой тела, наравне с диетой и физической активностью.

Полноценная психологическая помощь при ожирении пока остается недоступной в России. Поэтому на клинициста часто ложится дополнительная нагрузка – быть для пациента не только врачом, но и оказывать ему психологическую поддержку, конечно, с целью достижения значимого клинического результата. И в этой связи врачу важно представлять психологический портрет пациента, считает доцент кафедры эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Олеся Гурова. Это первый шаг к правильному восприятию таких людей.

По данным международного исследования ACTION‑IO, только 65% пациентов воспринимают ожирение как болезнь, 82% считают снижение массы тела своей зоной ответственности. Самостоятельные поиски решения проблемы приводят к позднему обращению к врачу.

Как правило, пациент не говорит о проблеме избыточного веса, считая это зоной своей ответственности, а врач делает ложный вывод об отсутствии заинтересованности и мотивации. Что делать в этой ситуации? Надлежит задуматься о восприятии пациента и не допускать стигматизации. Как отметила Олеся Гурова, тактика запугивания пациента не приводит к результату. Нельзя считать пациента виновным в наличии избыточной масса тела.

В клинических рекомендациях 2020 года Канадской медицинской ассоциации по терапии ожирения указано: суждения о том, что люди с ожирением не имеют силы воли или отказываются сотрудничать, а также о том, что ожирение – это пищевая зависимость, являются предвзятыми. Исходя из этого, первый шаг, который должен сделать врач, – спросить у пациента, готов ли он обсуждать проблему веса. Часто пациенты приходят на прием с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, не затрагивая проблему ожирения. Задача врача поднять вопрос «на поверхность».

Получив положительный ответ, нужно приступить к следующему шагу – составить психологический портрет пациента. На примере женщин это может выглядеть приблизительно так: женщина ест, не испытывая чувства голода (при стрессе, когда скучно, удовлетворяя не пищевые потребности). Все это входит в понятие «нарушение пищевого поведения».

Программа снижения веса SCALE показала эффективность агониста ГПП‑1 лираглутида в дозе 3 мг. Более 60% пациентов удалось добиться снижения массы тела на 5% и более. Треть пациентов в группе лираглутида достигли 10%‑ного снижения массы тела

«Если пациентка «заедает» проблемы, наивно полагать, что она будет выполнять указания, получив список разрешенных и запрещенных продуктов. Невозможно поменять пищевые привычки за одну‑две консультации. Это длительный процесс», – подчеркнула Олеся Гурова.

Но какие возможности есть у врача для того, чтобы нормализовать пищевое поведение? Прежде всего это длительное формирование новых пищевых привычек, смена установки по поводу объема еды, массы тела, фигуры, обучение распознаванию и проживанию эмоций, работа над принятием своего тела. Другими словами, помощь при ожирении должна выходить за рамки упрощенных подходов «меньше есть, больше двигаться» и устранять ключевые факторы. Именно такая стратегия обозначена в последних рекомендациях Канадской медицинской ассоциации по терапии ожирения.

Что делать? Поддерживать пациента, проявлять эмпатию, признавать и ценить малейшие победы. Установить доверительный контакт и стараться «вытягивать» из пациента любые его победы. Нужно признать право пациента на собственные суждения о методах снижения веса, подчеркнула Олеся Гурова. Слова врача должны звучать примерно так: «Спасибо, что поделились, это важно для понимания, что вы уже пробовали». Нужно ценить вклад пациента, тогда шансов на доверительные отношения будет больше.

Необходимо учитывать, что пациенты с ожирением не готовы к монотонным и длительным нагрузкам. Нужно ставить небольшие, краткосрочные задачи. Возможность выполнения каждой задачи должен оценивать пациент.

«Не стоит давать огромный список рекомендаций, лучше ставить маленькую задачу, справившись с которой пациент быстрее придет на повторную консультацию, чувствуя себя победителем», – отметила спикер.

Во всех рекомендациях указана необходимость проведения частых консультаций – не менее 1–2 раз в месяц. При таком подходе есть возможность каждый раз предлагать разные «темы», чередуя рекомендации, касающиеся диеты и физической активности.

«Пациент с ожирением не только соматический больной, это пациент с психологическими проблемами. Особый подход при работе крайне важен», – сказала в завершение доклада Олеся Гурова.

Когда женщина обращается к эндокринологу, в рейтинге диагнозов «ожирение» будет на шестом месте, к терапевту – на 109‑м месте, гинекологу – на 117‑м.

«Каждый узкий специалист лечит свое заболевание, наша задача – от этого отходить», – подчеркнула заместитель директора НМИЦ эндокринологии, член‑корр. РАН, д.м.н., профессор Екатерина Трошина, еще раз напомнив о том, что ожирение – проблема междисциплинарная.

Российская ассоциация эндокринологов подготовила новые рекомендации по лечению ожирения у взрослых. В документе закреплены темпы снижения массы тела – на 5–10% за 3–6 месяцев и удержание результата в течение года. Это позволит уменьшить риски для здоровья, улучшить течение заболеваний, связанных с ожирением. Снижение массы тела на 15–20% и более можно рекомендовать пациентам с ИМТ 35 кг/м2 и выше при наличии сопутствующих заболеваний.

Гипокалорийная диета на этапе снижения веса должна обеспечить дефицит 500–700 ккал от физиологической потребности с учетом массы тела и возраста. На этапе поддержания веса рекомендуется сбалансированная по пищевым ингредиентам эукалорийная диета.

«Когда пациенты задают вопрос, какая диета лучше, ответ простой – любая, которая снижает калорийность питания», – отметила докладчик. Голодание не рекомендуется в связи с отсутствием данных о его эффективности и безопасности в долгосрочной перспективе.

В проекте даны рекомендации по физической активности – на этапе снижения веса необходимы регулярные аэробные физические упражнения продолжительностью не менее 150 минут в неделю, от 200 до 300 минут в неделю на этапе удержания веса.

Медикаментозная терапия показана, если пациент выполняет все рекомендации, но не может достичь клинически значимого снижения массы тела. Назначение лекарственной терапии рекомендовано при ИМТ 30 кг/м2, при наличии коморбидных заболеваний – при ИМТ 27 кг/м2.

Оценку эффективности лекарственной терапии рекомендуется проводить спустя три месяца от начала лечения. Неэффективной считается терапия, когда снижение веса за три месяца составило менее 5% от исходных значений.

Какие препараты включены в проект клинических рекомендаций для лечения ожирения? Их три: орлистат, сибутрамин, лираглутид 3 мг. При наличии нарушений углеводного обмена допускается их комбинация с метформином.

«У нас появляются инструменты для управления весом, появляются новые лекарства, комплексно влияющие на механизмы снижения массы тела. Регистрация в 2016 году препарата лираглутид 3 мг расширила возможности лечения ожирения и дала неплохие результаты», – отметила профессор Трошина.

При планировании беременности у пациенток с ожирением необходимо снизить массу тела. Рекомендуется снижение массы тела как минимум на 5–7% от исходной. Во время беременности происходит физиологическое увеличение веса. Если женщина питается бесконтрольно, чрезмерное накопление жировой ткани приводит к развитию инсулинорезистентности во втором триместре, независимо от исходной массы тела. Это повышенный риск развития гестационного и манифестного сахарного диабета.

Однако снижение массы тела во время беременности не рекомендуется, подчеркнула профессор Трошина. Диеты, особенно низкокалорийные, приведут к дефициту белка, угрозе невынашивания и рождению ребенка с низкой массой тела. Низкокалорийные диеты во время беременности могут стать причиной кетонемии, которая оказывает нейротоксическое действие на плод. Необходимо не худеть, а питаться правильно, а снижение веса – это задача, которая стоит перед врачом и женщиной в период подготовки к беременности.