COVID‑19 ПРОДОЛЖАЕТСЯ В ОСЛОЖНЕНИЯХ
Коронавирусная инфекция сопряжена со значительным риском осложнений, у пациентов с коморбидными патологиями они развиваются почти в половине случаев. Причем далеко не всегда в группу риска попадают пожилые пациенты – некоторые осложнения характерны как раз для более молодых людей. Об этом свидетельствуют результаты исследования, проведенного в Великобритании. Они опубликованы в июльском номере The Lancet. Авторы исследования считают, что системы здравоохранения должны быть готовы не только к росту заболеваемости COVID‑19, но и к последующим осложнениям.
Коронавирус и сопутствующие заболевания
В проспективное мультицентровое когортное исследование, проведенное в рамках Международного консорциума по тяжелым острым респираторным и неотложным инфекциям (ISARIC), были включены 302 медицинских учреждения Великобритании. Проанализированы данные 80 388 пациентов, госпитализированных в период с 17 января по 4 августа 2020 г. с подтвержденным COVID‑19. Из них 75 276 – в возрасте 19 лет и старше. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 71 год. Помимо возраста учитывались пол при рождении, физиологические параметры на момент обращения и сопутствующие заболевания – астма, хронические заболевания сердца, легких, почек, печени и крови, ревматологические и неврологические расстройства, ожирение и СПИД. Одно или несколько сопутствующих заболеваний отмечались у 81% пациентов. Хроническая болезнь сердца входила в число наиболее частых коморбидных заболеваний, за ней следовали хронические болезни легких и почек. Первичная цель исследования заключалась в определении частоты внутрибольничных осложнений, возникающих как изолированно, так и в сочетании с любыми симптомами
COVID‑19.73 197 (97,2%) взрослых пациентов, включенных в исследование, имели медицинские данные по возможным осложнениям, доступные для анализа. Общая летальность в этой группе составила 31,5% (23 092 случая), а общая частота осложнений – 49,7% (36 367 пациентов имели, по крайней мере, одно осложнение). Частота осложнений у выживших пациентов составляла 43,5% (21 784). Самая высокая доля пациентов с осложнениями была в группе старшего возраста – 60+.
Проанализированы данные 80 388 пациентов, госпитализированных в период с 17 января по 4 августа 2020 г. с подтвержденным COVID‑19. Средний возраст пациентов составил 71 год. Одно или несколько сопутствующих заболеваний отмечались у 81% пациентов
Для всех демографических групп было характерно наличие хотя бы одного осложнения. Самые низкие показатели были в возрастной когорте 19–29 лет у пациентов без сопутствующих заболеваний – 21,2% (178 из 839), а самые высокие – в когорте пациентов 60–69 лет, имевших два или более сопутствующих заболевания – 57,9% (3340 из 5767). С наличием сопутствующих заболеваний коррелировало и число осложнений, особенно у лиц в возрасте 40 лет и старше.
Мужчины в зоне особого риска
Доля осложнений была выше у мужчин, чем у женщин, особенно в группе пациентов старше 60 лет. Но даже у молодых мужчин (19–29 лет) без сопутствующих заболеваний вероятность развития осложнений была значительно выше, чем у их ровесниц, – 28,4% (94 из 331) против 16,6% (84 из 505). Органоспецифические осложнения включали сложные респираторные заболевания (бактериальную пневмонию, острый респираторный дистресс‑синдром, эмпиему, пневмоторакс и плевральный выпот), неврологические (менингит, энцефалит, судороги и инсульт), сердечно‑сосудистые (тромбоэмболию, сердечную недостаточность, миокардит, эндокардит, аритмию, кардиомиопатию, ишемию миокарда и остановку сердца), почечные (острое повреждение почек), желудочно‑кишечные (острое повреждение печени, панкреатит и желудочно‑кишечное кровотечение) и другие системные поражения (коагулопатию, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, анемию).
В основном у взрослых пациентов с COVID‑19 отмечались почечные, респираторные, сердечно‑сосудистые, неврологические, желудочно‑кишечные и системные осложнения. Анализ осложнений по каждой системе органов показал, что наиболее распространенные из них – острое повреждение почек (ОПП), острый респираторный дистресс‑синдром (ОРДС), повреждение печени, анемия и аритмия.
Частота ОПП увеличивалась с возрастом и преобладала у пациентов в группе от 60 до 90 лет, чаще у мужчин. Пациенты с хроническим заболеванием почек подвергались наибольшему риску ОПП, чем те, у кого не было почечных заболеваний, – 39,8% (4785 из 12 182) в сравнении с 21,6% (11 962 из 55 458). Осложнения со стороны сердца также увеличивались с возрастом, чаще всего у тех, кто уже имел сердечно‑сосудистые заболевания, – 19,9% (4496 из 22 563) у пациентов с существующим ССЗ в сравнении с 8,9% (4077 из 45 563) у пациентов без таких патологий. Напротив, повреждение печени чаще всего наблюдалось у более молодых пациентов (младше 60 лет), в большей степени у мужчин. Особенному риску подвергались пациенты с ранее существовавшим умеренным или тяжелым заболеванием печени – 22,4% (300 из 1340), по сравнению с 6,2% (4097 из 65 646) у пациентов без повреждения печени.
У молодых людей с коморбидной патологией смертность была выше, чем у пациентов более старшего возраста. Вывод меняет сложившееся представление о том, что COVID‑19 опасен только для людей с уже имеющимися сопутствующими заболеваниями и пожилых
Респираторные осложнения значительно чаще возникали у пациентов с ожирением – 28,1% (2059 из 7329), чем у пациентов без ожирения – 17,8% (9498 из 53 415). У пациентов с ожирением в 1,3 раза повышалась и вероятность почечных осложнений –30,1% (2208 из 7329) в сравнении с 23,7% (12 656 из 53 415) при отсутствии ожирения. Острое повреждение почек, ОРДС, анемия и повреждение печени чаще всего коррелировали со смертью.
После корректировки по возрасту, полу, депривации и сопутствующим заболеваниям оказалось, что увеличение возраста и мужской пол были значимыми независимыми предикторами развития любых осложнений, за исключением желудочно‑кишечных и печеночных, с которыми чаще сталкивались более молодые пациенты. Еще одна значимая корреляция прослеживалась между ростом числа осложнений и необходимостью респираторной поддержки, особенно инвазивной.
Молодые коморбидные пациенты умирали чаще
Исследователи сделали вывод, что наличие любого осложнения увеличивало риск смерти. Однако если респираторные и сердечно‑сосудистые осложнения сопровождались наибольшим увеличением смертности во всех возрастных группах, то при неврологических или системных осложнениях риск умереть был ниже. Связь между осложнениями и смертностью была сходной для всех групп с коморбидными заболеваниями в целом, но при этом у молодых людей смертность была выше, чем у пациентов более старшего возраста. Этот вывод, по мнению исследователей, противоречит современным представлениям о том, что COVID‑19 опасен только для людей с уже имеющимися сопутствующими заболеваниями и пожилых.
В этой связи авторы статьи призвали еще раз обдумать концепцию вовлечения более молодых, здоровых демографических групп в стратегию по формированию коллективного иммунитета. Они считают, что при этом следует принимать во внимание не только смертность, но и риск как краткосрочных, так и долгосрочных постковидных осложнений. На их фоне пациенты имели значительно худшую способность к самообслуживанию, чем до болезни.
Утрата такой способности в большей степени коррелировала с увеличением возраста, мужским полом и тяжестью болезни (реанимационная помощь). При этом неврологические осложнения имели наиболее сильную связь с ухудшением функциональных способностей пациентов после болезни.
Это исследование в большей степени имеет значение для врачей, считают его авторы. Хотя им и не удалось установить прямую причинную связь между осложнениями и последующими неблагоприятными исходами, они призывают направить усилия на более раннюю помощь пациентам с функциональными и органическими нарушениями. Вмешательства, направленные на предотвращение внутрибольничных осложнений или снижение их воздействия, должны значительно улучшить результаты. Так, усиленный мониторинг и раннее лечение пациентов с аритмией могут предотвратить в последующем смерть от инсульта или остановки сердца. Аналогичным образом, при остром повреждении почек оптимизация баланса жидкости для обеспечения адекватной почечной перфузии у пациентов может уменьшить последствия этого осложнения и предотвратить смерть от почечной недостаточности. Такое же значение имеет реализация оптимальной стратегии антикоагулянтной терапии у пациентов с COVID‑19. В качестве полезных инструментов для стратификации риска возможных осложнений у пациентов авторы предлагают использовать шкалы Mortality Score, qSOFA и NEWS.
Понимание возможных осложнений COVID‑19, считают исследователи, важно и для пациентов, которым необходимо принимать решение о вакцинации и возможности возвращения к привычному образу жизни. Системы здравоохранения должны учитывать необходимость долгосрочного планирования медицинской помощи переболевшим лицам, получившим осложнения после перенесенной инфекции.