Уже четыре года в Москве функционирует инсультная сеть. В 24 стационарах врачи круглосуточно оказывают помощь пациентам с нарушением мозгового кровообращения. И делают это по высшим мировым стандартам, о чем свидетельствовал Московский неврологический конгресс‑2021. О его итогах и насущных проблемах интервенционной хирургии рассказал главный внештатный специалист по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению ДЗМ, профессор, д.м.н. Дмитрий СКРЫПНИК.

Дмитрий СКРЫПНИК

– Дмитрий Владимирович, как вы оцениваете результаты Московского неврологического конгресса‑2021?

– Конгресс собрал огромную аудиторию, и это в ситуации, когда врачам приходится работать в условиях пандемии и многие просто не имеют возможности совершать поездки в другие страны. Мы приняли решение провести нашу встречу в гибридном формате. Зарубежные специалисты включались онлайн, а ведущие российские эксперты делали свои доклады в конференц‑залах.

На мероприятии присутствовали самые топовые специалисты в области нейроинтервенции, неврологии, интервенционной радиологии. У нас было два докладчика из США, несколько спикеров из Германии, один из них – Йенс Файлер, президент ESMINT.

Свои сообщения представили специалисты из Великобритании, в том числе профессор Ян Ковач – президент ESC Council on Stroke, крупнейшего профессионального сообщества по лечению инсультов в Европе. К нам подключались эксперты из Италии, Испании, Чехии, ну и, конечно, из разных городов России, Узбекистана, Казахстана. У нас было около 500 точек подключения из больниц, и это говорит об огромном интересе к нашему мероприятию.

– Насколько, с вашей точки зрения, уровень оказания помощи инсультным больным в России сопоставим с зарубежным?

– Наверное, это может показаться удивительным, но в этой области мы явно не относимся к группе «догоняющих». Рабочая группа по оказанию интервенционной помощи инсультным больным была создана в Москве в 2016 г., возглавил ее Александр Вадимович Шпектр. Это произошло буквально через год после появления доказательной базы по нашей специализации. И российские специалисты, конечно, в основном в Москве, шли по этому непроторенному пути наравне с европейскими и американскими врачами. Поэтому по уровню оказания помощи пациентам с инсультами мы сравнимы с ведущими зарубежными клиниками.

Конечно, у нас существуют определенные проблемы, прежде всего связанные с отсутствующим ранее опытом организации работы в условиях сети, то есть структуры, состоящей из нескольких клиник (в отличие от США, где такой проблемы не возникло, поскольку там традиционно развита сеть нейроинтервенционной помощи). Поэтому во многих московских стационарах приходилось решать вопросы по оказанию помощи больным с церебральной патологией буквально с нуля. Но сейчас мы этот путь уже преодолели, о чем свидетельствуют результаты работы Московской инсультной сети.

Мы сравнили результаты немецкого национального регистра с нашими и пришли к выводу, что они примерно одинаковы. Нам удалось достичь такого же уровня, что и в хороших клиниках Германии. И это уникальная ситуация, когда мы в числе первых внедрили и продолжаем внедрять новые технологии.

– Наверное, это все же уровень Москвы, а как обстоят дела в регионах?

– Как показывает наш опыт, и в России есть территории, где помощь больным с ишемическим инсультом находится на очень высоком уровне. Я могу привести в качестве примера Санкт‑Петербург, где прекрасно организована инсультная сеть. Наши коллеги из Красноярска, Кемерово да и других городов России делают такие же сложные вмешательства и делают это очень хорошо.

– А какие проблемы еще не решены, в какой области мы отстаем?

– В чем мы точно отстаем, так это в информационной работе с населением. Если в Европе у пациента возникает острая клиническая картина инсульта, то его близкие тут же вызывают скорую помощь, обращаются к своему врачу и едут в стационар. В России же предпочитают «подождать»… Тогда как при лечении инсульта очень важно попасть в те самые первые «золотые» часы, когда ткань мозга еще сохранена. Если время уйдет, то, к сожалению, какими бы «золотыми» не были руки врача, какими бы прекрасными инструментами мы не обладали, сделать уже ничего нельзя.

По уровню оказания помощи пациентам с инсультами мы сравнимы с ведущими зарубежными клиниками. Начав путь в 2016 году, российские специалисты, конечно, в основном в Москве, шли по нему наравне с европейскими и американскими коллегами

– Как обстоит дело с диагностикой, например, на амбулаторном этапе? Можно ли предупредить инсульт, зная факторы риска?

– Эмболический инсульт, который лидирует среди всех других типов, предугадать нельзя. Можно только уменьшить его вероятность. Пациенты из группы риска (например, с мерцательной аритмией) должны в обязательном порядке принимать пероральные антикоагулянты. Реализации этой задачи очень способствует главный кардиолог Москвы Елена Юрьевна Васильева. Она проводит большую кампанию, прикладывая просто титанические усилия. Это и обучение врачей, и снабжение ЛПУ антикоагулянтами, которые в Москве пациенты получают бесплатно. Однако при этом многие не осознают важности этой профилактической меры. Поэтому необходимо работать, причем не только с населением, но и с врачами.

Нам необходимо решить очень важную задачу – как можно раньше выявить пациентов из группы риска. Для этого в общественных учреждениях Москвы планируется разместить кресла с диагностическими датчиками, где любой человек мог бы измерить свое артериальное давление и оценить ритм сердца. Если приборы зафиксируют мерцательную аритмию, пациенту рекомендуют срочно обращаться к врачу за назначением лекарственной терапии.

При атеротромбозе часть больных, конечно, следует оперировать, однако многих можно лечить консервативно. В этих случаях важно дифференцировать степень поражения сосудов, чтобы вовремя провести операцию, если это необходимо.

– О своевременности. Насколько важно вовремя определить патогенетический вариант инсульта?

– Выявление патогенетического варианта происходит, как правило, после оперативного лечения. Это необходимо для определения тактики вторичной профилактики инсульта. Если у пациента мерцательная аритмия, значит, ему нужен антикоагулянт, если атеротромбоз – статины. Бывает также, что тромб мигрирует из правого отдела сердца в левый. Тогда говорят о парадоксальной эмболии, которая требует закрытия овального окна или дефекта межпредсердной перегородки.

Мы, безусловно, пытаемся определить источник тромба, проводя послеоперационные обследования. Кстати, такая практика не распространена в Европе. Там чаще пациента наблюдают и обследуют в течение месяца, уже после выписки из стационара. В то время как в московских стационарах врачи пытаются сделать все необходимые обследования для диагностики варианта инсульта в стационаре – для того, чтобы избежать и минимизировать риск его повторения.

В чем мы точно отстаем, так это в информационной работе с населением. Если в Европе у пациента возникает острая клиническая картина инсульта, то его близкие тут же вызывают скорую помощь, обращаются к своему врачу и едут в стационар. В России же предпочитают «подождать»…

– С пациентами с ОНМК работает целая команда специалистов. Какие врачи в обязательном порядке должны входить в инсультную команду?

– Слаженная работа врачей – один из самых важных вопросов оказания помощи больным с инсультом. Наша работа – это командный результат. От того, как «сыграны» члены этой команды, насколько высок ее общий профессиональный уровень, будет зависеть итог работы. Создание таких команд в Москве в разных стационарах и было, наверное, основной задачей запуска инсультной сети.

Конечно, в эту команду входит эндоваскулярный хирург, но его роль, хотя и самая яркая, далеко не основная. Очень важная задача возлагается и на невролога, и на специалиста лучевой диагностики, и на анестезиолога‑реаниматолога.

Вот эти четыре специалиста должны не только правильно отобрать кандидата на операцию, но и определиться с тактикой лечения, обеспечить послеоперационную профилактику осложнений.

Конечно, мы все понимаем, что нельзя создать команды одинакового уровня. В каких‑то стационарах эта команда лучше, в каких‑то хуже – результаты ее работы мы видим по показателям операций. Это и доля прооперированных, и число успешных вмешательств. Тщательный анализ данных работы сети позволяет увидеть проблемы со стороны, показать их врачам и помочь в решении. Если мы видим, что стационару нужна помощь, мы приглашаем экспертов, приезжаем в больницу и обсуждаем все проблемы на месте.

– Если говорить об организационных проблемах, то какая из них превалирует – недостаток профессионализма или материального обеспечения?

– Как в любом сложном механизме, проблемы возрастают по мере расширения задач. Это как в автомобиле, хочешь комфортный, многофункциональный – готовься к решению дополнительных задач. Наши инсультные команды – это очень сложный механизм, результат их работы зависит и от степени их взаимодействия, и от сложности программного обеспечения в кабинете КТ, и от материального оснащения. Проблема может возникать и с приходом нового дежурного врача. Осваивая лучевую диагностику, они, естественно, сначала делают ошибки. Нужно это увидеть, помочь врачу, дать ему обучающие программы. Для заведующего отделением это сложная задача, он не успевает ее заметить на фоне огромного потока работы. А вот мы успеваем, потому что у нас есть централизованные сервисы обработки и хранения медицинской визуализации (в частности, система ЕРИС), где мы обсуждаем результаты обследования пациентов, помогаем коллегам определиться с тактикой лечения.

Таких тромбозов я не видел за все 22 года своей медицинской практики! У пациентов, перенесших COVID‑19, я извлекал тромбы из артерий конечностей, верхней брыжеечной артерии, коронарных и мозговых артерий, внутренней сонной, подключичной и легочной артерий – словом, почти отовсюду

– Значит, вы можете справиться с любым поражением мозга? Или все‑таки нет такой задачи – удалять тромб всегда и везде?

– Решение об оперативном вмешательстве принимается с учетом многих показателей. И главная роль здесь у невролога, именно он оценивает необходимость операции. И даже без компьютерной визуализации, только с учетом клинической симптоматики он может оценить, какие функционально значимые участки мозга затронуты.

А на следующем этапе ситуацию контролирует специалист по лучевой диагностике. При этом могут применяться различные методы визуализации – нативная КТ, КТ‑перфузия, МРТ, МР‑перфузия. Каждый из этих методов дает понимание о том, какая часть мозга уже безвозвратно погибла, а какая часть еще может быть спасена. КТ‑перфузионный метод как раз и направлен на диагностику обратимых и необратимых поражений.

Для проведения КТ‑перфузии необходимы самые современные томографы. Они достаточно дорогие и есть не во всех клиниках. Но дело даже не в наличии томографа. Помимо него необходимо программное обеспечение, а оно пока отсутствует во многих больницах. Программное обеспечение позволяет посчитать объемы ткани мозга, которая безвозвратно утрачена, и ткани, которую еще можно спасти. От этих цифр зависит самое главное решение – оперировать больного или нет.

Эту задачу мы уже обсуждали на конференции по лучевой диагностике в начале июня и вновь вернемся к ней в рамках Московского радиологического форума. Нам нужно решить проблему проведения КТ‑перфузионных исследований и их автоматической обработки во всех стационарах инсультной сети города Москвы. Причем использовать единое программное обеспечение, чтобы любой врач‑дежурант, придя в другой стационар в час ночи, смог посчитать объем этой перфузии. Очень важно, чтобы команда работала слаженно, независимо от «замены игрока».

– Допустим, в инсультную команду приходит новый, не очень опытный специалист. Где он может получить какую‑то профессиональную помощь?

– У нас есть городской профессиональный чат, где можно выложить результаты обследования и спросить совет у коллег. Кроме того, у каждого заведующего стационаром Москвы есть мои контакты. Бывает, что и среди ночи приходится отвечать на вопросы. Это очень тяжело – сразу же оценить ситуацию и принять решение, за которое ты должен отвечать. Конечно, хорошо, когда есть возможность дистанционной поддержки. Мы даже думали о создании московского центра поддержки принятия решений. Но проблема заключается в кадрах – кто в нем будет работать? Все лучшие оперирующие врачи работают в стационаре, и у них нет времени на другую деятельность. А посадить в call‑центр не оперирующего врача, конечно, бессмысленно. Мы даже обсуждали возможность кооперации со специалистами из США. Когда у нас ночь, у них день, и они вполне могут дать консультацию, а потом, в свою ночь, воспользоваться нашими услугами…

– Изменился ли порядок помощи пациентам с инсультами в условиях пандемии? Ведь число больных с тромбозами существенно увеличилось?

– Это действительно так. Могу сказать, что таких тромбозов я не видел за все 22 года своей медицинской практики! Тромбозы, которые вызывают инфаркты миокарда, головного мозга, инсульты, возникают не только в период острой инфекции, но и спустя месяцы после перенесенного коронавируса. Даже через полгода процессы тромбообразования имеют место. Мы это видим по результатам анализов крови, они свидетельствуют о серьезном нарушении системы гемостаза. У пациентов, перенесших COVID‑19, я извлекал тромбы из артерий конечностей, верхней брыжеечной артерии, коронарных и мозговых артерий, внутренней сонной, подключичной и легочной артерий – словом, почти отовсюду. И это действительно большая проблема, с которой надо бороться.

В этой связи я бы хотел коснуться двух ключевых моментов, которые позволят уменьшить такие осложнения. Первый – это вакцинация, которая служит мощным средством профилактики заболевания и, соответственно, возможной смерти от тромбоза. К сожалению, большинство пациентов, с которыми мы «сталкивались» уже на операционном столе, были против вакцинации и, соответственно, не были привиты.

И второй момент касается антикоагулянтов, которые необходимо принимать после перенесенного заболевания. Тем более пациентам из группы риска. Принимать без перерывов, каждый день! В части случаев мы усиливаем антитромботическую терапию. Однако это определяется строго индивидуально, в соответствии с показателями крови. В первую очередь фибриногена и D‑димеров.

– Не возникает ли сейчас в стационарах инсультной сети ситуаций, когда вы не можете из‑за перегрузки вовремя оказать помощь пациентам с инсультом?

– Честно говоря, у нас были опасения, что Москва не справится с потоком пациентов. Мы видели, что у наших итальянских коллег в северных регио­нах страны иногда приостанавливалась интервенционная помощь при инсультах и инфарктах. Но московское здравоохранение в этом отношении показало запасы прочности. У нас 24 стационара могут оказывать помощь больным с острой сосудистой патологией в круглосуточном режиме. Если какие‑то стационары закрывались на COVID‑19, то другие – просто усиливали оперативную активность. Скорее была проблема в пациентах, которые непозволительно долго находились дома. Однако у нас не было такой ситуации, чтобы больной с инфарктом, инсультом приехал и ждал из‑за того, что операционная закрыта.

В круглосуточном режиме мы каждый день принимаем решение – какие стационары закрыть на COVID‑19, а какие должны увеличить емкость для приема неинфицированных больных. И скорая помощь всегда знает – куда кого везти. В Коммунарке, например, открыт свой сосудистый центр, в котором оперируют больных с коронавирусной инфекцией.

В больнице № 23 им. И.В. Давыдовского, где я работаю, есть все возможности, чтобы оперировать как инфицированных больных, так и «чистых». Операционные находятся на разных этажах, есть возможность изоляции, обсервации пациентов для исключения пересечения потоков больных. Поэтому очереди из машин скорой помощи, которые мы иногда видели на фотографиях в Интернете, у нас не было и, надеюсь, уже не будет.