Пациентка Х., 27 лет, обратилась за консультацией эндокринолога в ноябре 2019 г., через 5 месяцев после срочных родов с жалобами на нерезко выраженные слабость, сердцебиение, нарушения сна, выпадение волос. Кормит грудью. Принимает поливитамины для беременных и кормящих женщин. На прием пришла с результатами гормонального обследования, соответствующими манифестному тиреотоксикозу, и рекомендацией прекратить лактацию и начать прием тиреостатиков.

Анна ШВЕДОВА, эндокринолог клиники «Неплацебо», г. Воронеж

2,5 года назад пациентку беспокоили похожие симптомы. При обследовании выявлен стойкий субклинический тиреотоксикоз и повышенный уровень антител к рецепторам ТТГ (ТТГ менее 0,1 мМЕ/л, свободные фракции Т3 и Т4 в пределах референсных значений, АТ к рТТГ 3,5 Ед/л при норме до 1 Ед/л). Заключение УЗИ щитовидной железы от 2017 г.: объем 17 мл, диффузные изменения ткани щитовидной железы, диффузно повышенная васкуляризация. Установлен диагноз диффузного токсического зоба, назначен тирозол, который пациентка принимала в течение 9 мес под контролем гормонального статуса. После отмены сохранялся эутиреоз, через 6 мес наступила беременность, уровень тиреоидных гормонов и ТТГ во время беременности находился в пределах референса. Беременность завершилась рождением здорового доношенного ребенка. Спустя 4 месяца после родов появились симптомы, описанные выше. Хронических соматических заболеваний у пациентки нет.

Результаты обследования от ноября 2019 г.: ТТГ 0,01 мМЕ/л (референс 0,4–4,0), свТ4 39,9 пмоль/л (референс 9–22). УЗИ щитовидной железы: увеличение объема до 22 мл, выраженные диффузные изменения. С этими результатами пациентка сначала обратилась к эндокринологу другой клиники, и ей был назначен тирозол в дозе 30 мг в сутки с рекомендацией срочно прекратить лактацию и перевести ребенка на искусственное вскармливание. Пациентка не хотела прекращать грудное вскармливание и обратилась ко мне за вторым мнением.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост 164 см, масса тела 60 кг, потеря массы тела за 5 мес после родов – 2 кг. Легкие симптомы тиреотоксикоза: тахикардия 92 удара в мин, влажная кожа, мелкий тремор пальцев рук в позе Ромберга. Щитовидная железа уплотнена, диффузно увеличена до 1‑й ст., безболезненна. Признаков эндокринной офтальмопатии не выявлено.

Учитывая отсутствие выраженной клиники тиреотоксикоза и признаков офтальмопатии, а также сроки появления симптомов (первые 6 мес после родов), был сделан вывод о необходимости дифференциальной диагностики между рецидивирующим течением болезни Грейвса и тиреотоксической фазой послеродового тиреоидита.

Назначено дообследование: определение уровня антител к рецептору ТТГ. Уровень АТ к рТТГ оказался несколько повышенным (1,8 Ед/л при референсе менее 1,0 ЕД/л и «серой зоной» 1–1,5 Ед/л). Проведение сцинтиграфии щитовидной железы обсуждалось с пациенткой, но оказалось неудобным из‑за необходимости сцеживаться в течение суток после исследования. Поскольку небольшое повышение уровня общих АТ к рТТГ возможно и при послеродовом тиреоидите, было решено воздержаться от назначения тиреостатиков и провести повторный осмотр и гормональное обследование спустя 4–6 недель.

На осмотре через месяц (и спустя 6 недель после лабораторного подтверждения тиреотоксикоза) симптомов и жалоб, характерных для тиреотоксикоза, не выявлено. Пациентку беспокоят головные боли и сонливость. Прибавка массы тела за месяц +2 кг. Результаты контрольного обследования: ТТГ 0,078 мМЕ/л, свТ4 8,42 (референс 9–22 пмоль/л). Был сделан вывод о наступлении гипотиреоидной фазы послеродового тиреоидита – свободный Т4 уже ниже референсных значений, но подавленный ранее уровень ТТГ еще «не успел» подняться. Поскольку лабораторные погрешности при измерении Т4 встречаются чаще, чем при определении ТТГ, пациентке было рекомендовано повторить исследование через 2–4 недели «на чистом фоне».

Наличие болезни Грейвса в анамнезе не исключает другой причины тиреотоксикоза в послеродовом периоде

Результаты обследования через 3 недели: ТТГ 4,5 мМЕ/л, свободный Т4 6,37. Если бы мы подождали еще, то, без сомнения, увидели бы значительное повышение ТТГ, которое бы соответствовало существенному снижению уровня свободного тироксина. Мы не стали ждать, потому что гипотиреоз был симптомным, а состояние лактации – еще один повод для компенсации гипотиреоидной фазы послеродового тиреоидита (и субклинический, и манифестный гипотиреоз могут отрицательно влиять на лактацию). Назначен тироксин в расчетной дозе 1,6 мкг на кг массы тела (100 мкг в сутки), через 2 месяца результат ТТГ – 2,7 мМЕ/л. Через 6 месяцев после начала лечения ТТГ 0,8 мМЕ/л, рекомендовано снижение дозы тироксина. В последующем произошло восстановление функции щитовидной железы, и препарат удалось отменить, при последнем обследовании (июнь 2021 г.) зарегистрирован субклинический гипотиреоз, рекомендован контроль ТТГ и свТ4 через 3 месяца «на чистом фоне».

В течение первого года после родов у женщин часто манифестируют аутоиммунные заболевания, в том числе аутоиммунные заболевания щитовидной железы, вызывающие тиреотоксикоз. Перед врачом стоит важная задача провести дифференциальный диагноз между двумя частыми причинами тиреотоксикоза в послеродовом периоде – тиреотоксической фазой послеродового тиреоидита и диффузным токсическим зобом (болезнью Грейвса), поскольку тактика лечения при этих заболеваниях отличается кардинально. Мы знаем, что в первые 6 мес после родов чаще встречается послеродовый тиреоидит, а после первых 6 мес – болезнь Грейвса, что для болезни Грейвса характерно повышение уровня антител к рецептору ТТГ и более клинически и лабораторно выраженный тиреотоксикоз и что сочетание тиреотоксикоза с эндокринной офтальмопатией и (гораздо более редкой) претибиальной микседемой указывает на болезнь Грейвса. Однако в отдельных случаях установить диагноз непросто. Например, некоторое повышение уровня антител к рецептору ТТГ возможно и при послеродовом тиреоидите, а указание на успешное консервативное лечение болезни Грейвса в прошлом наталкивает врача на мысль о рецидиве заболевания после родов (что очень часто и происходит). Тем не менее наличие болезни Грейвса в анамнезе не исключает другой причины тиреотоксикоза в послеродовом периоде.

Важно убедиться в диагнозе и необходимости назначения тиреостатиков, потому что цена ошибки весьма высока

Важно убедиться в диагнозе и необходимости назначения тиреостатиков, потому что цена ошибки весьма высока: назначение тиреостатической терапии чревато серьезными побочными эффектами, лечение назначается на длительный срок и часто сопровождается рекомендацией прекратить грудное вскармливание. Справедливость этой рекомендации вызывает большие сомнения: во всем мире при желании женщины сохранить лактацию принята тактика назначения небольших доз тиреостатиков, так как в литературе не описано ни одного случая побочных эффектов или развития гипотиреоза у младенцев на грудном вскармливании, чьи матери принимали тиамазол в дозе 20 мг или менее или пропилтиоурацил в дозе 250 мг или менее. Эта позиция отражена в клинических рекомендациях Американской тиреоидологической ассоциации по диагностике и лечению тиреотоксикоза во время беременности и в послеродовом периоде (2017 г.), в рекомендациях Европейского эндокринологического общества по лечению болезни Грейвса (2018 г.), а также во множестве статей и публикаций. Однако в России ситуация юридически неоднозначна. В российских клинических рекомендациях по лечению тиреотоксикоза с диффузным и узловым зобом применение тиреостатиков при лактации не оговаривается. В российскую инструкцию к тиамазолу недавно были внесены изменения, и теперь в ней указана возможность продолжения грудного вскармливания на фоне приема препарата в небольших дозах; в инструкции к пропилтиоурацилу и беременность, и период грудного вскармливания по‑прежнему относятся к противопоказаниям. Если бы у моей пациентки подтвердился рецидив болезни Грейвса, то мы бы обсуждали сохранение лактации и назначение тиамазола в небольшой суточной дозе, разделенной на 2–3 приема (препарат принимается после очередного кормления, следующее кормление рекомендуется отложить на 3–4 ч), а также планировали бы радикальное лечение тиреотоксикоза. Обычно матери грудных детей предпочитают откладывать радикальное лечение на 1–2 года, когда разлука ребенка с матерью становится менее болезненной для обоих.