Выбор лечения – радикального или медикаментозного – при диффузном токсическом зобе нередко представляется сложной задачей. Во внимание приходится принимать не только нормализацию гормонального статуса пациента, но и возможность рецидива заболевания, противопоказания из‑за возраста, физиологического статуса и коморбидных патологий. И если два десятилетия назад выбор врачей склонялся в пользу оперативного лечения, то сейчас эта тенденция изменилась. Антитиреоидные препараты используются более чем в половине случаев.

ДЕМИДОВА Татьяна Юльевна, заведующая кафедрой эндокринологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, профессор, д.м.н.

По масштабности поражений и осложнений заболевания щитовидной железы сопоставимы с сахарным диабетом. Гормоны щитовидной железы действуют на клетки практически всех органов и тканей и, кроме того, регулируют белковый, углеводный и жировой обмен. Поэтому их дисбаланс приводит к нарушению всех метаболических процессов, снижению качества жизни и, в конечном итоге, к инвалидизации.

Диффузный токсический зоб, или болезнь Грейвса, относится к числу системных аутоиммунных заболеваний, возникающих вследствие выработки стимулирующих антител к рецепторам ТТГ. Заболевание вызывает поражение щитовидной железы, которое сопровождается развитием тиреотоксикоза.

Анализ структуры эндокринных заболеваний показывает, что патологии щитовидной железы выходят на второе место вслед за сахарным диабетом 2‑го типа. Диффузный токсический зоб характеризуется хроническим течением и возникает на фоне предрасполагающих факторов, в первую очередь генетической предрасположенности, стресса и инфекций. Под влиянием иммунной дисфункции нарушается контроль над производством и активностью аутореактивных клеток, что сопровождается инфильтрацией паренхимы щитовидной железы различными иммуноцитами с образованием антител против этих компонентов тиреоидной ткани. В свою очередь, эти антитела запускают гиперпродукцию тиреоидных гормонов и способствуют пролиферативным процессам в щитовидной железе.

Изменение скорости метаболических процессов, в том числе липидного и углеводного, нарушение термогенеза, увеличение частоты дыхания и сердечных сокращений, нарушение работы желудочно‑кишечного тракта – это лишь неполный перечень осложнений, возникающих вследствие избытка тиреоидных гормонов. При отсутствии адекватного лечения у пациентов развивается остеопороз, сопровождающийся переломами, учащаются осложнения со стороны сердечно‑сосудистой системы, приводящие, в конечном счете, к сердечной недостаточности. У пациентов с тиреотоксикозом возрастает и риск инсультов, офтальмопатий, у женщин нарушается репродуктивная функция.

Лечение пациентов с гипертиреозом, который развивается на фоне диффузного токсического зоба, может быть как хирургическим, так и консервативным. И те, и другие методы хорошо изучены и дают сопоставимый эффект. Однако во многих случаях (беременность, коморбидные патологии) пациенты не могут прибегать к оперативному лечению. В этих случаях им можно предложить терапию тиреостатиками или радиоактивным йодом.

Материалы международных тиреоидных ассоциаций, в частности американской, свидетельствуют о том, что в качестве первой линии врачи предпочитали выбирать терапию радиоактивным йодом. Хотя сегодня эта тенденция уже меняется, и терапия тиреостатиками приобретает все большее значение, особенно в Европе, Японии, странах Латинской Америки.

Каковы критерии выбора, какие приоритеты должны выходить на первое место? Следует учитывать несколько факторов. Терапия тиреостатиками показана в первую очередь беременным либо женщинам, планирующим беременность в ближайшей перспективе. Вторая группа больных, подходящая под терапию тиреостатиками, – это пациенты с активной эндокринной офтальмопатией как сопутствующей патологией. Кроме того, терапия тиреостатиками показана пациентам с высокой вероятностью длительной ремиссии на фоне лечения.

Продолжительность лечения – не менее 18 месяцев. Это время может гарантировать длительную ремиссию. В период терапии необходимо проводить контроль антител к рецептору ТТГ. Они служат предикторами ремиссии заболевания.

Алгоритмы ведения пациентов с тирео­токсикозом могут быть разными. Так, например, Европейская тиреоидная ассоциация при первичном выявлении тиреотоксикоза рекомендует начинать терапию с тионамидов (метимазол), а при их непереносимости – прибегать к радиойодтерапии. Метимазол необходимо принимать в течение 12–18 месяцев, а при нормализации ТТГ и АТ к рТТГ отменять. В случае рецидива заболевания рекомендуется радикальное лечение.

Но есть и другие подходы. Например, Национальный институт здравоохранения и медицинского обслуживания Великобритании рекомендует в качестве первой линии терапии использовать радиоактивный йод и лишь при легкой степени заболевания и противопоказаниях к радиойодтерапии – тионамиды (рис. 1).

При различии подходов к терапии тиреотоксикоза существующие рекомендации едины в одном. Алгоритм лечения в первую очередь должен определяться его эффективностью, безопасностью, длительностью ремиссии и доступностью того или иного вида помощи (рис. 2).

На сегодняшний день известно, что 90% врачей назначают в качестве первой линии терапии тиреостатики. Лечение тионамидами обеспечивает устойчивый эффект в половине случаев тирео­токсикоза. Тогда как при радиойодтерапии и после удаления щитовидной железы для восполнения дефицита тиреоидных гормонов приходится пожизненно прибегать к заместительной терапии L‑тироксином.

Кроме того, использование тиреостатиков позволяет избежать гипотиреоза. Аргументом против служит длительность терапии (не менее 12–18 месяцев) в сравнении с радиойодтерапией (1 доза) и радикальным лечением (одномоментная операция).

Если говорить о стратегии применения тиреостатиков, то приходится признать, что пока эндокринологи не определились с выбором ключевого подхода к лечению. Врач может использовать либо принцип титрации дозировок, либо схему «блокируй–замещай». Однако чаще тиреоидные ассоциации склоняются к выбору титрации дозировок с учетом вырабатываемых гормонов, хотя и допускают принцип «блокируй–замещай» (блокирование продукции тиреоидных гормонов с последующим назначением левотироксина).

При всей разнице подходов к лечению тиреотоксикоза стратегия лечения должна предусматривать наиболее ранний контроль заболевания в целях снижения сердечно‑сосудистых осложнений и смертности. И эта концепция как раз и может быть реализована при терапевтической стратегии. Ранний контроль тиреотоксикоза приносит долгосрочные преимущества в плане выживаемости и частоты ремиссии.

Этот класс препаратов позволяет добиться быстрого и безопасного восстановления эутиреоза, хотя они и не излечивают пациента с диффузным токсическим зобом. Тем не менее в адекватных дозах тиреостатики эффективно снижают гиперфункцию щитовидной железы, подавляют специфический аутоиммунитет щитовидной железы и нормализуют деятельность иммунной системы. Единственной причиной неэффективности тиреостатиков служит несоблюдение режимов лечения.

Критериями эффективности тиреостатической терапии могут служить отсутствие АТ‑рТТГ на момент отмены терапии, значительное уменьшение размеров зоба, нормальный уровень витамина D (30 нг/мл) и более высокий уровень селена (не менее 0,12 мк/мл), который участвует в метаболизме тиреоидных гормонов (рис. 3).

Следует отметить, что, по данным реальной клинической практики, тиреостатическая терапия демонстрирует хороший результат более чем у половины пациентов. При этом, назначая тиреостатики, необходимо учитывать факторы риска рецидива тирео­токсикоза после медикаментозной терапии: мужской пол, курение, тяжелый тире­отоксикоз, значительные размеры зоба, высокий уровень АТ‑рТТГ, выраженную эндокринную офтальмопатию и отсроченное восстановление ТТГ на фоне лечения.

Рекомендации различных ассоциаций в отношении категорий пациентов, которым показана терапия тиреостатиками, как правило, совпадают. В первую очередь это больные с высокой вероятностью ремиссии – прежде всего женщины с легкой формой заболевания, небольшим зобом и отрицательным или низким титром TRAb. Консервативное лечение также рекомендовано пожилым пациентам или тем, у кого наблюдаются множественные коморбидные патологии или в анамнезе присутствуют оперативные вмешательства, лучевая терапия в области шеи. Терапия тиреостатиками может быть рассмотрена и у пациентов со средней или тяжелой эндокринной офтальмопатией. Противопоказания к консервативному лечению включают тяжелые побочные реакции на препараты, которые, к счастью, встречаются чрезвычайно редко.

Они могут наблюдаться, в частности, при агранулоцитозе, васкулите, тяжелых заболеваниях печени, панкреатите. Еще один фактор, который следует учитывать при назначении тиреостатической терапии, – это уровень ТТГ. При этом мы оцениваем АТ‑рТТГ, их динамику на фоне продолжительной терапии (не менее 18 месяцев, а иногда и 36 месяцев). В случаях, когда количество АТ‑рТТГ не меняется или возникает рецидив заболевания, скорее всего, необходим переход к более радикальным методам. Однако шансы на успешность консервативной терапии, как показывает клиническая практика, достаточно велики. Поэтому сегодня мы наблюдаем тенденцию при лечении болезни Грейвса стартовать с терапевтического подхода (рис. 4). Если в 1991 г. тиреостатики использовали только 30,5% респондентов, то в 2012 г. эта доля увеличилась до 53,9%.