НОВОСТИ НЕФРОЛОГИИ

Иммуносупрессоры снижают эффективность вакцинации против COVID‑19 у пациентов с ХБП

Авторы исследования, проведенного во Франции, сделали вывод о разной эффективности вакцинации от COVID‑19 у пациентов, находящихся на диализе, и реципиентов трансплантата почки. В ходе исследования сравнивались уровни антител и Т‑клеточного ответа. Результаты работы опубликованы в июньском номере American Society of Nephrology. Исследование включало 55 пациентов с ХБП, 10 из которых находились на гемодиализе, а 45 – перенесли трансплантацию почки. У пациентов на гемодиализе вакцинация оказалась эффективной: антитела против спайкового белка SARS‑CoV‑2 после получения двух доз вакцины выработались в 88,9% случаев, а специфический Т‑клеточный ответ проявился у 100% пациентов. В группе же реципиентов трансплантата вакцина оказалась менее эффективной. Исследователи наблюдали «едва индуцированный» ответ антител после первой дозы вакцины, после второй дозы антитела появились у 17,8%, а Т‑клеточный иммунитет сформировался у 51,1% пациентов.

Авторы исследования отметили, что иммунный ответ на вакцину существенно зависел от интенсивности иммуносупрессивного режима. Пациенты, получавшие белатацепт (препарат из ряда иммуносупрессоров), имели наихудший эффект, у них не вырабатывались антитела и специфические Т‑лимфоциты. По мнению ученых, это связано с увеличением заболеваемости оппортунистическими инфекциями и цитомегаловирусной инфекцией при приеме препарата. Пациенты, получавшие такролимус, также слабо ответили на вакцинацию, хотя у некоторых из них индуцировалось значительное количество Т‑клеток. Кроме того, ситуацию с иммунным ответом усугублял прием еще одного иммунодепрессанта – микофенолата мофетила. Его принимали большинство пациентов, что также могло способствовать ухудшению поствакцинального ответа.

Опираясь на результаты работы, исследователи рекомендовали активнее прививаться пациентам, находящимся на диализе. А вот в случае трансплантации почки авторы предлагают другой подход – для снижения риска заражения и «компенсации» недостаточной эффективности вакцины необходимо прививать людей, находящихся в ближайшем окружении пациентов с пересаженной почкой.

У больных с ХБП предпочтителен выбор БРА

Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) имеют лучший профиль безопасности по сравнению с ингибиторами АПФ. Это необходимо учитывать, назначая пациентам с ХБП первую линию терапии при артериальной гипертензии, сообщают специалисты Медицинского центра Ирвинга Колумбийского университета. Это заявление они обосновывают результатами ретроспективного сравнительного многонационального когортного исследования, которые опубликованы в журнале Hypertension.

Исследование включало 2 297 881 пациента с гипертонией, использовавших в качестве монотерапии ингибиторы АПФ, и 673 938 пациентов, начавших лечение БРА. Период наблюдения составлял 23 года – с 1996‑го по 2018 год. Сведения получены из восьми национальных баз данных США, Германии и Южной Кореи. Конечные точки включали острый инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, инсульт и сердечно‑сосудистые осложнения.

Авторы отмечают, что статистически значимой разницы в конечных точках у тех, кто принимал ингибитор АПФ и БРА, не отмечено. Отношение шансов (HR) при остром инфаркте миокарда составляло 1,11, при сердечной недостаточности 1,03, а при инсульте 1,07, соответственно. Однако у тех, кто принимал ингибиторы АПФ, выявлен существенно больший риск острого панкреатита (HR = 1,32), ангионевротического отека (HR = 3,31), кашля (HR = 1,32), желудочно‑кишечного кровотечения (HR = 1,18) и аномальной потери веса (HR = 1,18).

По словам исследователей, эти результаты подтверждают необходимость выбора БРА в качестве первой линии терапии у пациентов с ХБП, если для лечения гипертонии использовать ингибиторы ренин‑ангиотензиновой системы.

FDA одобрило Kerendia для лечения ХБП при СД2

FDA одобрило финренон (Kerendia) – нестероидный антагонист минералокортикоидных рецепторов – для снижения риска почечных и сердечных осложнений у взрослых с хроническим заболеванием почек, ассоциированным с СД 2‑го типа. Поводом для приоритетного рассмотрения заявки на использование Kerendia послужили результаты рандомизированного многоцентрового двойного слепого плацебоконтролируемого исследования фазы III FIDELIO‑DKD. Его результаты опубликованы в New England Journal of Medicine в октябре 2020 года.

В этом исследовании 5674 пациента были случайным образом распределены для приема Kerendia или плацебо. Комбинированная конечная точка включала снижение функции почек как минимум на 40%, прогрессирование почечной недостаточности или острое повреждение почки. Результаты показали, что из 2833 пациентов, получавших Kerendia, у 504 – отмечалось, по крайней мере, одно из этих событий, по сравнению с 600 из 2841 пациента, получавших плацебо.

В исследовании также сравнивали риск сердечно‑сосудистой смерти, нефатального сердечного приступа, инсульта или госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Результаты показали, что 367 пациентов из группы Kerendia имели, по крайней мере, одно из этих событий, по сравнению с 420 из группы плацебо.

Kerendia блокирует чрезмерную активацию рецептора минералокортикоидов, которая приводит к воспалению и фиброзу почечной ткани. В свою очередь, эти процессы в конечном итоге вызывают необратимые структурные повреждения почек. Побочные эффекты Kerendia включают гиперкалиемию, гипотонию и гипонатриемию. Пациентам с надпочечниковой недостаточностью и тем, кто одновременно лечится сильными ингибиторами CYP3A4, Kerendia противопоказана.

Обновлены рекомендации по лечению пациентов с ХБП, не получающих заместительную терапию

Пациентам с высоким артериальным давлением и хронической болезнью почек, не получающим заместительную терапию, необходимо достичь систолического АД <120 мм рт. ст. Такие рекомендации предлагает новый синопсис Руководства по клинической практике «Болезнь почек: улучшение глобальных результатов на 2021 год». Документ опубликован 22 июня в Annals of Internal Medicine. Авторы руководства – врачи из больницы Newcastle upon Tyne Доверительного фонда NHS – представили 11 рекомендаций и 20 практических советов по коррекции АД у пациентов с ХБП, не получающих диализ. Они касаются методов измерения АД и мер по снижению систолического давления. По мнению авторов руководства, систолическое давление у большинства взрослых пациентов с ХБП, не получающих диализ, должно быть <120 мм рт. ст.

При этом в рекомендациях подчеркивается, что избежать ошибок в измерении АД можно только при стандартизованном методе контроля, предполагающем использование осциллометрического тонометра в амбулаторных условиях.

Ряд рекомендаций касаются принципов лечения пациентов с ХБП с использованием гипотензивных препаратов, включая ингибиторы РАС. Авторы советуют пациентам с высоким АД, ХБП и сильно повышенной альбуминурией (G1– G4, A3) без диабета назначать блокаторы рецепторов ангиотензина II. Пациентам с сахарным диабетом эту группу препаратов следует назначать при умеренной/тяжелой альбуминурии (G1 – G4, A2 и A3). При этом блокаторы РАС назначают исходя из максимальных доз, рекомендованных к применению (при условии их переносимости).

В соответствии с рекомендациями мониторинг АД, сывороточного креатинина и сывороточного калия необходимо проводить в течение 2–4 недель после начала терапии или увеличения дозы РАС. Гиперкалиемию, связанную с использованием РАС, можно контролировать за счет снижения калия в сыворотке, а не уменьшения дозы или прекращения приема РАС. При этом исследователи обращают внимание на то, что гиперкалиемию или обратимое снижение функции почек, особенно у пациентов с низкой рСКФ, могут вызвать антагонисты минералокортикоидных рецепторов.

Терапия ИАПФ или БРА рекомендована, если креатинин сыворотки не повышается более чем на 30% в течение 4 недель после начала лечения. Отмена или снижение дозы ИАПФ или БРА предусматривается только на фоне симптоматической гипотензии, неконтролируемой гиперкалиемии или для уменьшения уремических симптомов при лечении почечной недостаточности (расчетная СКФ <15 мл/мин на 1,73 м2). Авторы руководства не рекомендуют прибегать к любой комбинации ИАПФ, БРА и прямого ингибитора ренина у пациентов с ХБП.

Часть рекомендаций касается физической активности пациентов с ХБП и высоким АД, которым предлагается умеренная физическая нагрузка. Ее продолжительность должна быть не менее 150 минут в неделю.

Руководство разработано в связи с появившимися данными, подтвердившими увеличение риска сердечно‑сосудистых заболеваний у пациентов с высокими значениями систолического АД. Крупномасштабные проспективные обсервационные исследования продемонстрировали лог‑линейную зависимость между уровнем АД и риском инсульта, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и других сердечно‑сосудистых событий. Вмешательства, снижающие АД, приводят к пропорциональному снижению этих рисков. Однако степень, до которой можно безопасно снизить АД без нарушения перфузии органов, пока не определена. Поэтому чрезмерное снижение АД может быть вредным, особенно у пациентов с жесткими или кондуитными артериями или установленным окклюзионным заболеванием сосудов.

Подготовила Татьяна Шемшур по материалам зарубежных источников