«В НЕВЕДЕНЬИ СЧАСТЛИВОМ…»

Врач прощупывает пульс на запястье девушки. Голова ее лежит на подушке, взгляд устремлен куда‑то вдаль, а левая кисть безвольно покоится на пышной юбке из дорогой атласной ткани… Перед нами – один из излюбленных сюжетов малых голландцев. К нему не раз обращался художник Ян Стен, признанный мастер бытового жанра, которого также называли «искусным художником‑повествователем» за обилие мелких деталей. Ян Стен, владелец пивоварни и небольшого постоялого двора, славился юмором и жизнерадостностью…

Автор Татьяна Кирсанова, нефролог, ревматолог, к.м.н.

«Там лекарство не поможет, где замешана любовь»

Яркий цвет юбки и голубая накидка героини придают картине ощущение света, да и сама барышня кажется слишком молодой и румяной, чтобы казаться больной. Возможно, она только что оправилась от обморока. Об этом повествует деталь на картине: на полу стоит глиняная миска, из которой торчит полуобгоревший шнурок. А нам известно, что запах сжигаемой шерстяной нити, голландский «нашатырь» – испытанное народное средство для приведения в чувство после обморока. На первый взгляд сюжет может показаться обычным – это визит врача к пациентке, но при ближайшем рассмотрении можно найти множество признаков, выдающих комичность ситуации. Картина – яркий пример голландской традиции XVII века, когда на полотне изображался шарлатан и влюбленная девушка. Эти повторяющиеся детали – юная румяная пациентка, доктор в нелепой театральной одежде, кровать под балдахином, грелка и горящие угли, погасшая свеча, символизирующая, по всей видимости, угасшие чувства возлюбленного, – позволяют предположить, что девушка «больна» любовной болезнью. Ян Стен неоднократно обращался к этому сюжету, как и многие его современники в Лейдене. На одной из своих картин, названной «Медицинский визит», художник изобразил героиню со вложенной в безвольно висящую руку запиской, на которой ясно читается: «Там лекарство не поможет, где замешана любовь». Тот же намек Ян Стен умело вплел в сюжет картины «Больная и врач».

Одна медицинская деталь

Весельчак и балагур Ян Стен учился в Лейденском университете, который был известен своими выдающимися врачами, такими как, например, доктор Николас Тульп. В то время в Голландии еще не существовало понятия «больница», и, как правило, бедные люди, желающие посетить врача, и те, у кого не было личного доктора, получали помощь от цирюльников или странствующих шарлатанов. Беременных или рожениц обычно осматривали акушерки, а не врачи. Но, безусловно, для зажиточных горожан врачи открывали двери своих домов, а иногда, правда, только в экстренных случаях, посещали своих пациентов. Но бывают ли случаи более экстренные, чем страдания от любви?

Возможно, первое описание реактивного артрита было сделано Гиппократом в IV веке до нашей эры. Он предположил вероятную связь артрита и инфекции половых путей, ведь «молодые люди до начала половой жизни не страдают подагрой» (напомним, что термин «подагра» использовался для описания любого острого артрита в то время)

Сюжет, изображавший визит врача к мнимой больной, был довольно популярен и востребован у коллекционеров произведений искусства XVII века. Искусствоведы утверждают, что среди них многие были докторами, получившими образование в Лейдене. Им очень нравился такой гротеск. Но как известно, врачи – народ привередливый. Скорее всего, это в угоду им художник подчеркнул одной медицинской деталью то, что девушка страдает именно от любви.

Будучи талантливым рассказчиком, Стен не только не упускает случая передать любовные переживания, но и обращает внимание искушенных в медицине зрителей на небольшую странность в изображении левой кисти девушки, а именно на воспаленный сустав указательного пальца. Конечно, румяная барышня могла страдать туберкулезным моноартритом или даже ревматоидным артритом, для которого, правда, характерна симметричность поражения. Но с учетом общего любовного контекста более вероятно, что у девушки развился реактивный артрит вследствие инфекции, передающейся половым путем. Об этом косвенно свидетельствует и гиперемия верхнего века, указывающая на конъюнктивит или иное поражение глаз.

От Гиппократа до наших дней

Реактивный артрит, ранее известный как синдром Рейтера, считается вариантом спондилоартрита. Он обычно определяется как артрит, который возникает после инфекции, хотя сами патогены в пораженных суставах отсутствуют.

Возможно, первое описание реактивного артрита было сделано Гиппократом в IV веке до нашей эры. Он предположил вероятную связь артрита и инфекции половых путей, ведь «молодые люди до начала половой жизни не страдают подагрой» (напомним, что термин «подагра» использовался для описания любого острого артрита в то время). Хотя Гиппократ и не говорил, что артрит возникает из‑за венерического заболевания, но предположение, приведенное выше, еще раз свидетельствует о гениальной наблюдательности великого врача.

Термин «реактивный артрит» был введен в 1969 году как «артрит, который развился вскоре после или во время инфекции в другом месте тела, но при котором микроорганизмы не могут быть выделены из сустава». В первоначальном определении не указывались патогены, считавшиеся причинами, и только в 1999 году группа экспертов определила конкретный список желудочно‑кишечных и урогенитальных инфекций, которые можно было рассматривать как причинные. К ним относятся Chlamydia trachomatis, Yersinia, Salmonella, Shigella и Campylobacter. Позже в список были добавлены Escherichia coli, Clostridium difficile и Chlamydia pneumoniae.

Впоследствии было предложено внести в список дополнительные возбудители, альтернативные термины, диагностические и терапевтические стратегии реактивного артрита. Однако ни один из новых диагностических или терапевтических подходов, а также ни одно из альтернативных названий не получили должного подтверждения.

Были идентифицированы две основные клинические особенности, характеризующие реактивный артрит:

< Интервал от нескольких дней до недель между предшествующей инфекцией и артритом.

< Типичный моно– или олигоартикулярный артрит, иногда связанный с дактилитом и энтезитом.

Термин «реактивный артрит» исторически иногда использовался для обозначения клинической триады постинфекционного артрита, уретрита и конъюнктивита, которая ранее называлась синдромом Рейтера. Однако пациенты с такими заболеваниями – это всего лишь подгруппа с реактивным артритом.

По‑видимому, наша героиня больна именно хламидийной инфекцией. И хотя во времена Яна Стена мир еще не знал о существовании этих микроорганизмов, наблюдательный художник, пусть и в ироничной форме, уже обобщил половые инфекции и их возможные проявления

Типичная картина поражения суставов представляет собой асимметричный олигоартрит с острым началом, часто поражающий нижние конечности. Однако с ростом числа описаний этого заболевания стало очевидно, что половина пациентов страдают артритом верхних конечностей, а иногда у них возникает полиартрит мелких суставов.

У некоторых пациентов также развивается дактилит, при котором палец «превращается в сосиску». Частота проявления дактилита у пациентов с реактивным артритом, вызванным хламидиозом, может достигать 40%. Кстати, треть пациентов, имеющих конъюнктивит или иные симптомы поражения глаз (передний увеит, эписклерит и кератит), также больны хламидиозом.

Святая простота

Что ж, вернемся к нашей больной, томимой любовными муками. Вполне может быть, что ее болезнь вовсе не невинна. Какие же еще подтверждения тому, что пациентка «комического» доктора больна, мы можем найти у Яна Стена? Давайте посмотрим на нижнюю часть картины. У ног девушки стоит колба с мочой. Исследование цвета и прозрачности мочи было рутинным для того времени, возможно, девушка активно жаловалась на уретрит и боль в пояснице. А воспалительная боль в пояснице часто встречается как сопутствующий симптом реактивного артрита.

Похоже, деталей для предположений и вынесения врачебного вердикта пациентке, изображенной на картине XVII века, достаточно. По‑видимому, наша героиня больна именно хламидийной инфекцией. И хотя во времена Яна Стена мир еще не знал о существовании этих микроорганизмов, наблюдательный художник, пусть и в ироничной форме, уже обобщил половые инфекции и их возможные проявления. Ну и, поскольку в то время еще не было антибиотиков, поговорка «там лекарство не поможет, где замешана любовь» получила еще одно скрытое значение.

Заметки на полях

Заметки на полях
Колумб открыл не только Америку

Себастьяно дель Пьомбо.
Христофор Колумб. 1519.
Нью-Йорк. Метрополитен-музей.

Первый случай реактивного артрита подробно описал в своем дневнике Христофор Колумб в сентябре 1494 года во время второй экспедиции в Америку (1493–1496). Мореплаватель тяжело болел и описывал собственную «историю болезни». У него была лихорадка, спутанность сознания и тяжелый артрит сустава стопы. Болезнь не остановила Колумба от участия в третьей экспедиции (1498–1500). В начале путешествия, в 1498 году, у Колумба случился рецидив лихорадки и острого артрита. Шесть недель спустя появилась боль в глазах. «У меня никогда не было такого недуга глаз с кровотечением и болью, как в это время», – писал Колумб. Через четыре года после возвращения, в 1504 году, «подагра» (паралич) приковала его к постели, в 1506 году великий мореплаватель умер «от неизвестных причин». Доктор Allison в 1980 году, внимательно изучив дневник Колумба и особенности последних его путешествий, предложил рассмотреть именно реактивный артрит как причину его болезни [Allison D. (1980) Christopher Columbus: first case of Reiter’S disease in the old world? Lancet 316(8207):1309. https://doi.org/10.1016/S0140‑6736(80)92381‑8].

Синдрому лучше остаться без названия

В 2007 году название синдрома (по имени немецкого врача Г. Рейтера) было оспорено. Группа авторов написала письмо в известный ревматологический журнал Arthritis & Rheumatism с предложением не использовать имя Ганса Рейтера в названии синдрома в связи со вскрывшимися фактами чудовищных злодеяний во время его службы в «здравоохранении» Третьего рейха, которые нарушили принципы гуманности, этики и профессионализма. Авторы обратили внимание, что кощунства Рейтера перечеркнули все его достижения и открытия, и их достаточно для того, чтобы профессиональная и этическая позиция медицинского сообщества больше не позволяла использовать его имя. Они также отметили, что описание этого синдрома не было оригинальным, поэтому было предложено заменить термин «синдром Рейтера» на реактивный артрит.