Часто вакцинация ассоциируется исключительно с детским возрастом, взрослые прививаться не привыкли. Большинство инфекций, для которых разработаны схемы иммунопрофилактики, даже принято называть «детскими». Однако заразившиеся ими взрослые имеют высокие риски осложнений и тяжелого течения болезни. Еще одно препятствие для вакцинации во взрослом возрасте – следствие серьезного заблуждения многих, в том числе и врачей, считающих хроническое заболевание и пожилой возраст абсолютным противопоказанием к вакцинации. А ведь все совсем не так. Напротив, люди с сахарным диабетом, заболеваниями сердца, почек, легких, а также старше 65 лет относятся к группам риска, в которых вакцинация от наиболее распространенных инфекционных заболеваний должна проводиться в первую очередь.

Анна Симбирцева, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета ФГБАУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, к.м.н.

Вакцинопрофилактика защищает пациентов с хроническими заболеваниями во взрослом возрасте, снижая число госпитализаций и время пребывания в стационаре, что увеличивает продолжительность жизни и улучшает ее качество.

О вакцинации здоровых взрослых также необходимо помнить для защиты от тяжелых инфекционных заболеваний на протяжении всей жизни. Кроме того, вакцинация здоровых взрослых позволяет добиваться коллективного иммунитета, при котором достаточное количество людей становятся невосприимчивыми к болезни, которая, соответственно, не может больше легко распространяться. Коллективный иммунитет помогает защищать от инфекции тех, кто по каким‑либо причинам не может быть вакцинирован (людей с тяжелыми аллергическими реакциями на введение вакцин, с иммунодефицитными состояниями и т. д.).

Сегодня в мире применяются вакцины для иммунопрофилактики минимум 20 инфекционных заболеваний. Необходимость и порядок вакцинации обсуждается с каждым пациентом в персонифицированном порядке. Рекомендации по проведению вакцинации зависят от того, какие вакцины пациент получал в прошлом, а также от возраста, рода занятий, состояния здоровья и планов поездок.

Существуют рекомендации для групп людей, имеющих повышенный риск развития определенных инфекций, а также для тех, кто может стать переносчиком инфекции и заразить человека из группы повышенного риска:

— лица, находящиеся в учреждениях долговременного ухода; проживающие в общежитиях; заключенные исправительных учреждений; люди, проживающие с лицами из групп риска;

— работники системы здравоохранения или социальных служб, служб общественной безопасности, лабораторный персонал, работники детских образовательных учреждений и лица, занятые в сфере общественного питания;

— путешественники в определенные страны, то есть лица, планирующие выезд в эндемичные районы;

— мужчины, практикующие секс с мужчинами; люди с несколькими половыми партнерами; лица, употреб­ляющие инъекционные наркотики.

В таблице приведены сроки и особенности вакцинации взрослых. Здесь не рассмотрены особенности вакцинации по эпидемиологическим показаниям взрослых, работающих с живыми культурами возбудителей инфекций, а также лиц, проживающих или выезжающих в эндемичные районы по различным возбудителям инфекций. В сентябре 2021 года предполагается включение в календарь по эпидемиологическим показаниям вакцинации против лихорадки Эбола и коклюша (контактных, не болевших ранее, не привитых).

БЕЗ ПРАВА НА МЕДОТВОД

Состояния, не требующие временного или постоянного отвода от вакцинации:

• Недавняя или текущая легкая форма острой респираторной инфекции с субфебрилитетом или без повышения температуры тела.
• Прием антибактериальных препаратов в настоящее время или недавно.
• Местная реакция на введение любой вакцины в прошлом – от легкой до умеренной (гиперемия, отек, болезненность), а также повышение температуры тела до 40,5 0С.
• Аллергоанамнез КРОМЕ тяжелых реакций на введение вакцин, а также для некоторых вакцин: тяжелые аллергические реакции на яйца и яичный белок (вакцинация против желтой лихорадки), неомицин или стрептомицин, желатин и другие компоненты, входящие в состав вакцины, введение которой планируется. Вакцинация против гриппа у людей с тяжелыми аллергическими реакциями на яйца и яичный белок проводится в присутствии врача, готового оказать первую помощь; анамнез аллергических реакций на яйца и яичный белок легкой и средней степени тяжести не является противопоказанием для введения вакцины против гриппа.
• Семейный анамнез реакций на введение вакцин.

При обсуждении с пациентом возможного медицинского отвода в связи с аллергическими реакциями на лекарственные средства необходимо помнить о том, что в случае развития инфекционного заболевания лечение (длительное и многими лекарственными средствами, включая различные антибиотики) может быть более рискованным, чем введение профилактической дозы вакцины.

Наличие у пациента хронического заболевания вне обострения, а также некоторые периоды жизни, например беременность, не являются противопоказанием для введения ряда вакцин.

Так, в акушерской практике многих стран принято проводить профилактическую иммунизацию беременных женщин на сроке 27–36 недель против коклюша, дифтерии и столбняка вакциной с уменьшенным количеством антигенов. Благодаря этому достигается хорошая переносимость, а иммунитет матери «вспоминает» о необходимости быть в тонусе против вышеперечисленных инфекционных заболеваний, вырабатывает антитела, которые передаются через плацентарный кровоток ребенку. После родов благодаря антителам младенец оказывается защищенным от этих инфекций до проведения первой плановой вакцинации в 3 месяца. В России соответствующая вакцина зарегистрирована, и многие клиники прививают беременных женщин, хотя в календарь прививок это пока не входит.

Мировая практика предусматривает особые условия вакцинации некоторых групп пациентов. Информация об этом – в таблице 2.

Отдельно хотелось бы сказать о пациентах, принимающих антикоагулянты.

Прием антикоагулянтных препаратов не является противопоказанием к внутримышечной вакцинации. Данных о жизнеугрожающих кровотечениях после введения вакцин (наиболее изучены случаи иммунизации против сезонного гриппа) не получено. Пациенту, получающему антикоагулянтную терапию, можно предложить некоторое время после инъекции удерживать стерильный тампон, слегка надавливая на кожу. В случае, если пациент принимает варфарин, рекомендовано за один‑два дня до вакцинации убедиться, что уровень МНО находится в необходимом диапазоне.

Подробно остановимся на некоторых достаточно распространенных заболеваниях, специфическая иммунопрофилактика которых актуальна для взрослого населения, в том числе для пациентов с хроническими патологиями. Вакцинация от гриппа показана всем взрослым ежегодно, от ветряной оспы – не болевшим ранее и не привитым (поскольку именно возраст старше 18 лет относит человека к группе риска по тяжелому течению этого заболевания), а от пневмококковой инфекции – всем людям старше 65 лет, а также тем, кто моложе, но имеет хронические заболевания.

Пневмококковая вакцина используется для профилактики бактериальной пневмонии, во всем мире ведущей причиной этого заболевания является Streptococcus pneumoniae. Также к пневмококковым инфекциям с высокой заболеваемостью и смертностью относят менингит, бактериемию неустановленной причины и средний отит.

Вакцинация не показана здоровым взрослым без факторов риска в возрасте 18–64 лет. При вакцинации взрослых старше 65 лет и более молодых из групп риска 23‑валентной пневмококковой полисахаридной вакциной эффективность против инвазивного пневмококкового заболевания достигает 50–85%. Интересно, что снижение у взрослых заболеваемости, связанной с штаммом PCV13, обусловлено общим сокращением циркуляции этого штамма, это достигается посредством вакцинации детей и подростков (основных переносчиков) пневмококковой 13‑валентной вакциной.

Таблица 1. Вакцинация, показанная взрослым (приказ МЗ РФ № 125н от 21.03.2014 г. «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по медицинским показаниям» в редакции от 3.02.2021 г.

К состояниям, повышающим риск заражения пневмококковой инфекцией или серьезных осложнений в случае инфицирования, среди иммунокомпетентных взрослых 18–64 лет относят:

• заболевания сердечно‑сосудистой системы, кроме артериальной гипертонии (хроническая сердечная недостаточность, кардиомиопатии и др.);
• хронические заболевания легких (ХОБЛ);
• астму;
• хронические заболевания печени;
• плохо контролируемый сахарный диабет;
• курение;
• заболевания и состояния, связанные со злоупотреб­лением алкоголем.

Иммунопрофилактика пневмококковой инфекции пациентам с хроническими заболеваниями почек, которые также могут быть подвержены высокому риску заражения, проводится в соответствии с правилами вакцинации пациентов с ослабленным иммунитетом, что связано с возможной гипогаммаглобулинемией у этих лиц.

Иммунопрофилактика также показана пациентам с высоким риском развития менингита (с установленными кохлеарными имплантами, ликвореей, перенесенным ранее пневмококковым менингитом, травмой и/или операцией на голове, шее или позвоночнике с потенциальной связью с субарахноидальным пространством).

Проведение вакцинации против гриппа рекомендовано всем людям, не имеющим противопоказаний, ежегодно. Это связано с тем, что вирус гриппа отличается высокой скоростью мутации, что снижает адекватные защитные возможности иммунитета. Решение о том, какие антигены гриппа включать в вакцины, принимается до начала сезона заболеваемости ОРВИ и гриппом и основывается на глобальных стандартах в области эпиднадзора за вирусом гриппа.

Наиболее подвержены риску осложненного течения и смерти от гриппа люди с хроническими заболеваниями и пожилые. Вакцинация снижает не только риск заражения, но и вероятность тяжелого течения в случае инфицирования. К лицам с высоким риском серьезных осложнений гриппа относят:

• людей 65 лет и старше;
• беременных и женщин в течение 2 недель после родов;
• пациентов с заболеваниями сердечно‑сосудистой системы;
• пациентов с хроническими заболеваниями легких;
• пациентов с эндокринными заболеваниями;
• пациентов с астмой;
• пациентов с неврологической патологией (заболевания головного и спинного мозга, периферических нервов и мышц, такие как церебральный паралич, эпилепсия, инсульт, задержка развития от средней до тяжелой, мышечные дистрофии, травмы спинного мозга);
• пациентов с заболеваниями печени и почек;
• пациентов с заболеваниями крови (анемии и др.);
• пациентов с ослабленной иммунной системой (носители ВИЧ‑инфекции, больные СПИДом, онкологическими заболеваниями; вследствие проводимого лечения, например, химио- или лучевой терапии, постоянного приема глюкокортикоидов и т. д.);
• пациентов с ожирением III степени (ИМТ >40 кг/м2);
• детей младше 5 лет (особенно до 2 лет, при этом наибольшая частота госпитализации и летальных исходов наблюдается у детей до 6 месяцев), а также детей младше 18 лет, длительно получающих ацетилсалициловую кислоту.

В период пандемии новой коронавирусной инфекции COVID‑19 следует уделить особое внимание вакцинации против гриппа. Симптомы гриппа и инфекции, вызванной вирусом SARS‑CoV‑2, могут быть схожи, а дифференциальная диагностика подразумевает специализированное тестирование на оба вируса. Вакцинация против гриппа снижает потребность получения высококвалифицированной медицинской помощи, а также уменьшает неизученный риск, связанный с возможным одновременным инфицированием и гриппом, и COVID‑19 [Grohskopf L.A. et al., MMWR Recommendations and Reports. 2020].

Вакцинация против ветряной оспы пока не является обязательной, однако препараты для иммунизации зарегистрированы на территории России и применяются в индивидуальном порядке. По данным систематических обзоров, рандомизированных клинических испытаний и наблюдательных исследований, проведенных в разных странах, плановая иммунизация против ветряной оспы уменьшает количество случаев заражения вирусом, снижает тяжесть заболевания и риск передачи вируса в случае заражения, а также уменьшает риск опоясывающего герпеса (опоясывающего лишая) у детей. Коллективный иммунитет при иммунизации против ветряной оспы обеспечивает защиту младенцев (до наступления возраста, в котором можно провести вакцинацию), а также невакцинированных взрослых.

Несмотря на то, что заболевание протекает относительно легко у большинства здоровых детей, в некоторых случаях могут наблюдаться серьезные осложнения, например, инфекции мягких тканей, пневмония, гепатит, энцефалит; преждевременное прерывание беременности и серьезные риски для плода в случае, если заболела беременная женщина. Риски осложненного течения инфекции наблюдаются у взрослых, лиц с ослабленным иммунитетом и беременных.

Важна иммунизация лиц, которые контактируют с пациентами, получающими иммуносупрессивную терапию, а также лиц с лейкозами в период ремиссии и тех, кто находится в очереди на трансплантацию, но не болел ветряной оспой.

Возможно проведение экстренной иммунизации в течение первых 96 часов после контакта с больным ветряной оспой (предпочтительно в течение первых 72 часов). Повторная вакцинация проводится через 6–8 недель, если заболевание не развилось после введения первой вакцины.

Живые вакцины (против кори, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы и др.) содержат живые ослабленные вирусы или бактерии, которые не способны вызвать заболевание у здоровых людей, но их использование имеет ряд ограничений и противопоказаний:

• Иммунодефицитные состояния – существует риск заражения.
• Пациенты, которым проводилась гемотрансфузия или введение иммуноглобулина, – рекомендовано отложить проведение вакцинации на месяц.
• Беременность и планирование беременности (после введения вакцины следует воздержаться от попыток забеременеть в течение минимум 1 месяца; по инструкции к большинству вакцин – в течение 3 месяцев) в связи с имеющимся потенциальным риском для развития плода.

Большинство вакцин можно вводить одновременно в разные места без снижения эффективности. Это хорошо изучено на примере совместного введения пневмококковой и противогриппозной вакцин. В исследовании [Honkanen P.O. et al., Archives of Internal Medicine 1996], в которое были включены 9336 человек в возрасте 65 лет и старше, две вакцины одновременно получили 4755 участников. Остальным вводилась только противогриппозная вакцина. В группе «двух вакцин» наблюдалось двукратное увеличение числа местных реакций легкой степени тяжести и повышение температуры тела, расцененное также как нежелательное явление легкой степени, по сравнению с теми, кто получил одну прививку. Количество серьезных нежелательных явлений и эффективность вакцинации в группах не отличались.

К ограничениям одновременного введения вакцин относятся следующие:

• Живые вирусные вакцины следует вводить либо одновременно в один день в разные участки тела, либо отложить последующую иммунизацию живыми вирусными вакцинами на один месяц. Это позволяет избежать теоретических опасений по поводу повышения вероятности неадекватного иммунного ответа на одну или обе вакцины.
• Одномоментно с живыми вирусными вакцинами не рекомендуется вводить иммуноглобулины (это ограничение не распространяется на инактивированные вакцины или пероральные вакцины против полиомиелита и желтой лихорадки).

Врач на приеме оценивает историю болезни пациента и выявляет возможные риски заражения и тяжелого течения инфекционных заболеваний, на основании чего рекомендует пройти специфическую иммунизацию. Обосновать необходимость вакцинации можно не только индивидуальной пользой для здоровья, но и социально значимым положительным эффектом вакцинации.

Можно напомнить пациенту, что ни одно инфекционное заболевание еще не было побеждено без массовой вакцинопрофилактики, и привести пример победы над натуральной оспой. В 1979 году ВОЗ объявила о полной ликвидации этого заболевания. Последний случай среднетяжелого течения был зарегистрирован в 1977 году в Сомали. Летальность в случае заражения натуральной оспой оценивалась в 30–40%. Есть и множество других примеров, которые вполне способны убедить пациента в необходимости вакцинации. Так, по отчетам центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), на территории США считаются побежденными полиомиелит, корь, краснуха, с 1994‑го, 2000‑го, 2004 года соответственно.

Безусловно, врач – ключевая фигура успешности иммунопрофилактики. Поэтому важно поддерживать высокую информированность специалистов относительно эффективности вакцин, частоты встречаемости нежелательных явлений и, конечно, общих принципов иммунопрофилактики. Хорошая осведомленность врача повышает его уверенность в случае, если придется отвечать на вопросы пациента, сомневающегося в необходимости вакцинации. Также большое значение имеет личный пример медицинских работников.

Позитивное отношение медицинских работников к вакцинации, сформированное на основании доказательных данных об эффективности и безопасности конкретных вакцин, повышает уровень вакцинации в обществе и помогает бороться с заболеваемостью инфекциями и тяжелыми последствиями в целом и в наиболее уязвимых группах.

Таблица 2. Введение вакцин в зависимости от индивидуальных особенностей пациента (данные международных исследований)