В настоящее время при исследовании сердца и сосудов предпочтение отдается неинвазивным методам – ультразвуку, МРТ, КТ и ПЭТ‑КТ. Ангиография как базисный метод визуализации сосудов обычно используется для коронарографии и выполнения эндоваскулярных вмешательств. Часто при необходимости диагностики кардиомиопатий, миокардита, ИБС и пороков сердца врач стоит перед выбором, какое дополнительное обследование назначить пациенту – КТ или МРТ? Каждый из этих методов имеет свои преимущества и ограничения, которые и следует учитывать.

Синицын Валентин Евгеньевич, руководитель курса лучевой диагностики факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, руководитель отдела лучевой диагностики МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова, президент Российского общества рентгенологов и радиологов (РОРР)

Если необходимо оценить состояние не только коронарных артерий, но и других сосудов, то в большинстве случаев объективную картину дает КТ‑ангиография. Метод позволяет неинвазивно оценить сосудистое русло практически во всех органах. Используя даже 16‑срезовый томограф (прибор базисного уровня на сегодняшний день), можно за 20–30 секунд провести ангиографию всего тела (за исключением коронарных артерий). А современные модели компьютерных томографов дают возможность изучать не только сосуды, но и перфузию миокарда, функцию камер сердца.

Более широкое применение КТ обусловлено большей пропускной способностью этих приборов и их доступностью. Сегодня современные КТ среднего уровня (64‑срезовые КТ) в большинстве сфер применения работают так же хорошо, как более дорогие двухтрубочные и широкодетекторные системы. Поэтому количество рядов детектора у КТ при исследовании коронарных артерий не является единственным значимым фактором. Самое главное, чтобы врач в принципе хорошо владел этим методом.

Немаловажным плюсом современных КТ‑аппаратов является низкая лучевая нагрузка. Она составляет (для исследований сердца и сосудов) 1–5 мЗв, а для систем последнего поколения еще меньше – менее 1 мЗв. Это позволяет при необходимости проводить исследование неоднократно.

Как отмечалось выше, наряду с компьютерной томографией большую востребованность и эффективность в визуализации имеет магнитно‑резонансная томография. Она используется для неинвазивной ангиографии и показана для визуализации артерий головного мозга, сонных и вертебральных артерий, аорты и ее ветвей. МРТ позволяет получать великолепные изображения сосудов даже без контрастирования. МРТ сосудов головного мозга часто применяется в инсультных центрах у пациентов с ишемическим поражением мозга.

При МРТ врач может не думать о лучевой нагрузке и повторять исследования сколько угодно.

МР‑ангиография (МРА) может выполняться и с болюсным введением контраста. Введение 15–30 мл гадолинийсодержащего контрастного вещества обеспечивает возможность выполнения ангиографии сосудов всего тела. Существует методика фазово‑контрастной МРТ. Этот метод несколько напоминает ультразвуковую допплерографию, он помогает оценить объемный кровоток через сечение сосуда. Или же при врожденных пороках сердца (например, при дефекте перегородки) с помощью этого метода можно посчитать объемный кровоток через аорту и легочную артерию, а также между левыми и правыми отделами сердца. Однако пока еще МРА (в отличие от КТ) не применяется для диагностики болезней коронарных артерий.

При отсутствии артефактов коронарная КТ, в сравнении с коронарной ангиографией, обладает одним достоинством. Вы можете видеть непосредственно сосудистую стенку и бляшки. При коронарной ангиографии эти структуры выявляются как дефекты контрастирования просвета сосуда

В соответствии с новыми рекомендациями Минздрава России и рекомендациями Европейского общества кардиологов по ведению больных с ИБС, в качестве метода первой линии при обследовании пациентов с низкой или промежуточной вероятностью этого вида патологии рекомендуется КТ‑коронарография. Однако выбор такого подхода оправдан только при наличии соответствующего технического оснащения, обеспечивающего хорошее изображение, а также врача, который может правильно интерпретировать полученные результаты. Потому что при отсутствии блока кардиосинхронизации или грамотного специалиста, который сумеет получить изображение без артефактов, КТ‑исследование может принести больше вреда, чем пользы.

Не следует при этом сбрасывать со счетов и другие очень важные методы диагностики ИБС – такие как стресс‑эхокардиография и радионуклидные методы. Если КТ выявляет пограничный коронарный стеноз, то можно провести стресс‑тест и оценить перфузию миокарда с помощью КТ, МРТ или радионуклидных методов. Об этом говорят российские и международные рекомендации.

Чтобы получить хорошее изображение сердца при КТ, следует учитывать немаловажную особенность. У больного должна быть низкая частота сердечных сокращений – 60–70 уд/мин, поэтому мы практически всем пациентам вводим бета‑адреноблокаторы (например, метопролол) в очень небольшой дозе, 5–10 мг. Если же исследование проводится на новых аппаратах с коротким временем оборота трубки, то бета‑блокаторы не требуются – качество изображения значительно в меньшей степени зависит от ЧСС (рис. 1).

Для выявления мультифокального атеросклероза, введя одним болюсом контрастное вещество, можно получить целостное изображение всего сосудистого русла, на котором будут видны все атеросклеротические бляшки (рис. 2).

Рис. 1. КТ‑коронарография, трехмерные реконструкции

Рис. 2. КТ‑коронарография и аортография у пациента после аорто‑коронарного шунтирования, трехмерные реконструкции. Хорошо видны венозные шунты, идущие от аорты к коронарным артериям

Итак, золотой стандарт обследования при диагностике ИБС – это КТ в сочетании со стресс‑эхокардиографией и коронарной ангиографией. Почему в сочетании? Дело в том, что КТ обладает очень большой чувствительностью, тогда как специфичность метода невысока. Например, с помощью КТ‑ангиографии мы не можем получить информацию о кровотоке через коронарную артерию. В результате нам будет трудно предсказать, насколько значим тот или иной стеноз. Тогда для диагностики необходимо будет прибегнуть к помощи стресс‑эхокардиографии или сцинтиграфии – методов, специфичность которых выше, чем у коронарной КТ, но чувствительность ниже. Но, хочу отметить, в хороших руках эти методы могут приближаться друг к другу по специфичности и чувствительности.

При отсутствии артефактов коронарная КТ, в сравнении с коронарной ангиографией, обладает одним достоинством. Вы можете видеть непосредственно сосудистую стенку и бляшки. При коронарной ангиографии эти структуры выявляются как дефекты контрастирования просвета сосуда.

КТ‑ангиография может быть очень полезной при жалобах пациента на боль в грудной клетке при нормальных ЭКГ и уровне тропонинов. Выбор этого вида диагностического обследования предусмотрен в обновленных рекомендациях Европейского общества кардиологов. В этих случаях можно визуализировать патологические изменения не только в сердце, но и в грудной клетке: выявить плеврит, пневмонию, перелом ребра, компрессионный перелом и др. Не следует забывать также, что боль в области грудной клетки могут вызывать болезни аорты и легочной артерии, которые также можно диагностировать на КТ‑ангиографии.

КТ‑коронарография может быть использована как альтернатива к нагрузочным пробам для исключения стабильной коронарной болезни сердца у пациентов с низкой и промежуточной вероятностью коронарной болезни сердца.

Для визуализации остиальных и бифуркационных коронарных стенозов, которые могут не выявляться при коронарной ангиографии, опять же лучше использовать КТ. Однако при этом следует учитывать меньшее пространственное разрешение метода – тонкие ветви артерий на КТ видны хуже. В принципе это не имеет значения, если речь идет о стентировании (диаметр стентов 2 мм и больше).

КТ прекрасно работает для оценки состояния маммарных и венозных шунтов, поскольку они почти неподвижны. Качество визуализации просветов стентов зависит от их материала: чем тоньше звенья, тем лучше изображение. Обычно просвет стентов диаметром более 3–3,5 мм (самый ходовой размер) виден на КТ. Если просвет стента меньше 3 мм, достоверно оценить, если ли в нем стеноз, удается редко.

Выяснение анатомии левого предсердия при аритмологических вмешательствах, его размеров, наличия тромбов, анатомии легочных вен – все это удел КТ. То же самое относится к опухолям сердца и врожденным порокам, однако в некоторых случаях для детализации изображения следует использовать МРТ.

Очень важно также то, что КТ и МРТ дают возможность изучать функцию камер сердца. Если выполнять ретроспективную кардиосинхронизацию при КТ, то программное обеспечение позволяет оценивать объемы камер сердца, фракцию выброса, массу миокарда. Автоматически обводятся контуры структур, поэтому хорошо видны рубцы, аневризмы, тромбы. Таким образом, КТ и МРТ служат эталонными методами оценки объемов сердца, диагностики тромбов в предсердиях, левом ушке, в желудочке.

Возможности КТ и МРТ на сегодняшний день колоссальны. При этом тем более удивительно, что востребованность этих методов в России не увеличивается. Уже практически в течение 10 лет объем КТ‑исследований сердца остается на уровне 1% от общего числа компьютерных томографий

Как отмечалось выше, комбинации КТ‑ангиографии с нагрузочными пробами, стрес-эхокардиографией и сцинтиграфией – золотой стандарт обследования пациентов с заболеваниями сердца. При необходимости они могут дополняться перфузионными КТ или МРТ. В отличие от сцинтиграфии эти методики основаны на введении вазодилататоров, например АТФ. В случае значимого стеноза возникает симптом «обкрадывания»: миокардиальный кровоток в нормальных сегментах миокарда повышается, а в сегменте, который недостаточно кровоснабжается артерией со значимым стенозом, повышения не происходит. Таким образом обнаруживается дефект перфузии. Можно его оценивать количественно, однако на практике это применяется редко. Все же самое главное – именно визуализировать дефект перфузии.

Если стоит задача детально обследовать головной и спинной мозг, то у МРТ практически нет конкурентов. Можно напомнить, что у этого метода отсутствует лучевая нагрузка, а введение 15–20 мл контрастного вещества с гадолинием практически не связано с риском нефротоксичности или аллергических реакций.

Если посмотреть на МР‑ангиограмму головного мозга, выполненную по «время‑пролетной» методике (TOF), то видно, что роль контраста в этих случаях играет сама движущаяся кровь. Изменив параметры сканирования, можно получить очень хорошее изображение вен.

Использование высокопольных магнитов (1,5 и 3 Тесла) при проведении МРТ позволяет получить высокоинформативные изображения сердца и сосудов, а также создать трехмерные реконструкции, практически неотличимые от изображений с КТ.

Но здесь важно отметить, что 3‑тесловые системы, хорошо зарекомендовавшие себя при исследовании головного и спинного мозга, функциональных исследованиях, диагностике болезней органов таза, костей и суставов, обычно не дают преимуществ при визуализации сердца по сравнению с 1,5‑тесловыми аппаратами.

МРТ на сегодняшний день – важнейший метод выявления кардиомиопатий и миокардитов. МРТ позволяет видеть не только поствоспалительный фиброз, но и острое воспаление и отек миокарда. МРТ дает возможность выполнить трехмерный анализ изображений путем прямой реконструкции морфологии камер сердца и миокарда у больных с аритмиями, с острым инфарктом и рубцами (рис. 3-4).

Например, МРТ при остром миокардите позволяет визуализировать очень тонкие изменения в сердечной мышце. Эти очаги локализуются, как правило, в эпикардии, в отличие от рубцов. Поэтому, например, эндомиокардиальная биопсия не всегда позволяет диагностировать миокардит. Воспаление во всех тканях сердца, которое можно выявить при эндомиокардиальной биопсии, возникает при панкардите, тотальном тяжелом миокардите.

Рис. 3. МРТ сердца у пациента с гипертрофической кардиомиопатией. Асимметричная гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки

Рис. 4. МРТ сердца у пациента с гипертрофической кардиомиопатией. Методика отсроченного контрастирования. Видны очаги фиброза – указаны стрелками

МРТ превосходит сцинтиграфию при выявлении рубцовых поражений миокарда. Причем не крупных рубцов, которые видны и на ЭКГ, а мелких.

Если говорить об оценке перфузии, то МРТ работает быстрее и лучше, чем КТ. Если вводить аденозин или АТФ, увеличивающие миокардиальный кровоток, можно увидеть ишемический дефект перфузии. Поэтому при пограничном стенозе, если нет уверенности в диагнозе по результатам КТ или сцинтиграфии, можно назначить МРТ.

МРТ используется, как правило, либо для уточнения данных КТ и эхокардиографии, либо для оценки жизнеспособности и перфузии миокарда, кардиомиопатий. МРТ может быть рекомендована, например, для наблюдения за аневризмой аорты – расширяется ее диаметр или нет. Это прекрасный метод для выполнения трехмерной реконструкции камер сердца при оценке их ремоделирования.

Таким образом, при массовых обследованиях населения с целью выявления сердечно‑сосудистых заболеваний на ранней стадии мы должны соблюдать определенный алгоритм. В первую очередь, если имеются известные факторы риска, использовать нагрузочные пробы, радионуклидные методы, эхокардиографию. На сегодняшний день к этим методам добавился скрининг ИБС с проведением КТ‑ангиографии или количественной оценки коронарного кальция при бесконтрастной КТ. Однако эти методы не должны применяться массово, для всех. Их назначение показано только для пациентов с повышенным риском коронарных событий.

Возможности КТ и МРТ на сегодняшний день колоссальны. При этом тем более удивительно, что востребованность этих методов в России не увеличивается. Уже практически в течение 10 лет объем КТ‑исследований сердца остается на уровне 1% от общего числа компьютерных томографий. Поэтому очень хочется рекомендовать кардиологам – требуйте от ваших коллег‑рентгенологов более результативной диагностики. Современные методы вполне позволяют на это рассчитывать.