Пациентка 85 лет с терминальной стадией ХПН госпитализирована 11.12.2020 бригадой СМП в отделение нефрологии ГКБ им. С.С. Юдина. Проведение программного ГД оказалось невозможным из-за дисфункции центрального венозного катетера в правой подключичной вене. При осмотре была выявлена подкожная гематома и болезненность в области изгиба ЦВК.

КРИВУШКИН Сергей Александрович, заведующий отделением нефрологии ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ

В 1992 г. впервые возник эпизод макрогематурии, выполнена нефробиопсия, диагностирован хронический гломерулонефрит, IgA‑нефропатия. Патогенетическая терапия не проводилась. В 2006 г. диагностирована начальная стадия ХПН. Пациентка наблюдалась нефрологом МГНЦ. В 2013 г. диагностирован узловой зоб, гипотиреоз. Постоянно принимает левотироксин 75 мг, наблюдается эндокринологом, достигнут эутиреоз.

В ноябре 2015 г. пациентка госпитализирована в нефрологическое отделение ГКБ № 52 в связи с прогрессированием гипергидратации, креатинин – 419 мкмоль/л. При осмотре диагностирован тромбоз АВФ в верхней трети левого предплечья. 11.01.2017 пациентке имплантирован перитонеальный катетер, и 18.01.2017 начат перитонеальный диализ.

Примерно через три месяца, 07.04.2017, пациентка снова госпитализирована в ОКР ГКБ № 52 с направительным диагнозом ОКС. При обследовании диагностирован инфаркт миокарда переднебоковой стенки ЛЖ, многососудистое поражение коронарных артерий. Выполнено КАГ с БАП со стентированием ПМЖВ (1 стент). Назначен кардикет 40 мг/день, кардиомагнил 75 мг/день, аторвастатин 20 мг/день.

В декабре 2018 г. пациентка госпитализирована в нефрологическое отделение ГКБ № 52 в связи с неадекватным ПАПД, внебольничной пневмонией. Проведена антибиотикотерапия с положительным эффектом. В связи со снижением фильтрационной способности брюшины 18.01.2019 пациентка переведена на программный гемодиализ, который после выписки из стационара осуществлялся в ООО «Фесфарм» № 5. Диализная программа: бикарбонатный гемодиализ по 4,5 ч 3 р/нед, Qb 300 мл/мин, фактор потока 1,2; диализирующий раствор: К 2,0 ммоль/л, Са 1,5 ммоль/л, Na 137 ммоль, бикарбонат 3,0 mSm/см. «Сухой» вес 69 кг. Междиализная прибавка веса 1,8 кг.

Между имплантацией катетера и началом перитонеального диализа должно пройти не менее двух недель – для исключения ранних протечек. Однако в случае использования лапароскопической техники этот период может быть сокращен

С 01.12.2020 по 08.12.2020 пациентка находилась в ГКБ им. С.С. Юдина, куда поступила в связи с кровотечением в области мЦВК, который в результате и был удален. Пациентке имплантирован новый мЦВК в правую подключичную вену, однако провести сеанс ГД не удалось из‑за дисфункции катетера.

Состояние при поступлении. Скорость кровотока 115 мл/мин, уровень гемоглобина в периферической крови 106 г/л, лейкоцитарная формула без изменений. В биохимическом анализе крови: мочевина 24,5 ммоль/л, креатинин 602 мкмоль/л, скрининговые коагуляционные тесты в пределах референсных значений, СРБ 22,7 мг/л. По данным УЗИ мягких тканей визуализирован проксимальный конец ЦВК в мягких тканях подключичной области. На ЭКГ – блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. По данным Rg ОГК – тень ЦВК в проекции ВПВ.

Проведено лечение. После поступления в отделение нефрологии ГКБ им. С.С. Юдина 11.12.2020 пациентке установлен временный ЦВК, а 15.12.2020 – туннелированный ЦВК в левую верхнюю яремную вену, который также оказался несостоятельным. По результатам УЗДС тромбоз вен верхних конечностей исключался. Катетер‑ассоциированная инфекция лабораторными показателями не подтверждалась. По данным УЗИ правая почка 62х37 мм, паренхима 6 мм, левая почка 57х32 мм, паренхима 6 мм. ЭхоКГ свидетельствовала о сохраненной фракции выброса ЛЖ – 53%, гипертрофии ЛЖ, АР 0–1, МР 1–2, ТР 0–1. По лабораторным анализам: уровень гемоглобина периферической крови 99 г/л, лейкоцитарная формула без особенностей. Общий белок 65 г/л, альбумин 27 г/л, показатели азотемии – мочевина 17 ммоль/л, креатинин 456 мкмоль/л, железо сывороточное 8 ммоль/л, калий 5,2 ммоль/л, кальций 2,09 ммоль/л, фосфор 1,5 ммоль/л, ПТГ 14,86 пмоль/л. В моче протеинурия 1 г/л, мочевой осадок – лейкоциты 125 кл/мл.

Из‑за невозможности сформировать нативную артериовенозную фистулу и артериовенозную фистулу с помощью сосудистого протеза, а также имплантировать туннелированный ЦВК принято решение о проведении заместительной почечной терапии методом перитонеального диализа. 26.12.2020 выполнена имплантация катетера для перитонеального диализа, послеоперационный период прошел без осложнений. Следует отметить, что срок между имплантацией катетера и началом перитонеального диализа должен составлять не менее двух недель для исключения ранних протечек. Однако в случае использования лапароскопической техники этот период может быть сокращен.

С 02.01.2021 пациентке стали проводить заместительную терапию с использованием перитонеального диализа. Диализная программа: объем заливки 500 м, 10:00–14:00 – желтый раствор, 14:00–18:00 – желтый раствор, 18:00–22:00 – желтый раствор, 22:00–10:00 – фиолетовый раствор.

11.01.2021 отмечался дефицит слива, в связи с чем выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости с захватом малого таза, по результатам которой катетер визуализировался в полости малого таза. К числу наиболее частых причин дисфункции перитонеального катетера относится его закупорка, окутывание большим сальником и дислокация в брюшной полости. Как правило, в таких случаях перед выполнением инвазивных вмешательств проводят очистительные клизмы, которые иногда позволяют высвободить катетер. В случае с данной пациенткой понадобилось провести 2 очистительные клизмы, после которых функция катетера была восстановлена. 12.01.2021 перитонеальный диализ возобновлен. Диализная программа: объем заливки 1000 м, 10:00–14:00 – желтый раствор, 14:00–18:00 – желтый раствор, 18:00–22:00 – желтый раствор, 22:00–10:00 – фиолетовый раствор. Ультрафильтрация до 200 мл. По данным контрольного обследования показатели азотемии – мочевина 16,7 ммоль/л, креатинин 456 мкмоль/л, калий 4,6 ммоль/л. В отделении также проводилась антигипертензивная, липидоснижающая, антиагрегантная, антиаритмическая и заместительная гормональная терапия, коррекция анемии.

Возраст пациентки и коморбидные заболевания не позволяли рассчитывать на успешную трансплантацию почки, поэтому мы прибегли к перитонеальному диализу как единственно возможному методу заместительной терапии, который мог сохранить жизнь пациентке

В данном случае все предпринятые попытки перевести пациентку на программный гемодиализ окончились неудачей из‑за невозможности создания сосудистого доступа. В то же время возраст пациентки и коморбидные заболевания не позволяли рассчитывать на успешную трансплантацию почки. Поэтому мы прибегли к перитонеальному диализу как единственно возможному методу заместительной терапии, который мог сохранить жизнь пациентке. Была принята во внимание и эпидемиологическая обстановка в связи с пандемией COVID‑19, которая вносила дополнительные риски инфицирования пациентки.

После налаживания амбулаторного перитонеального диализа у данной пациентки наблюдалось улучшение состояния, что сопровождалось стабилизацией азотистых показателей крови, уменьшением интоксикации. В настоящее время уже более полугода пациентка успешно проводит процедуры дома. Диализ адекватный.