ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА

Железодефицитные состояния могут значимо ухудшать качество жизни как пациентов с хроническими заболеваниями, так и практически здоровых людей. Пациенты с железодефицитом довольно часто встречаются в практике любого врача, будь то терапевт, педиатр, гинеколог, онколог, эндокринолог, гематолог или представитель другой медицинской специальности. Нормализация обменных процессов железа – очень важная составляющая качественного оказания помощи. Помимо того, что железо необходимо для адекватного переноса кислорода эритроцитами, оно является компонентом миоглобина, следовательно, поддерживает метаболизм в мышцах, а также здоровье соединительной ткани; оно необходимо для физического и неврологического развития, функционирования клеток многих систем и синтеза некоторых гормонов. В рамках этой статьи мы рассмотрим причины железодефицитных состояний и возможности диагностики.

Эпидемиология

Анна СИМБИРЦЕВА, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета ФГБОУ РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, врач-терапевт Клиники Фомина, к.м.н.

Железодефицитные состояния выявляются намного чаще, чем железодефицитная анемия. Чаще всего железодефицит (ЖД) диагностируется у женщин детородного возраста и детей, а также у людей, проживающих в странах с низким и средним уровнем дохода.

Опубликованный в 2014 году систематический анализ анемий [N.J. Kassebaum и др.] показал существенное снижение в 2010 году по сравнению с 1990 годом числа железодефицитных состояний и анемий в целом. В структуре анемий ЖД занимает первое место (как в женской, так и в мужской популяции), его доля среди всех причин анемий приближается к 50%. При этом распространенность железодефицитных состояний и анемий в целом среди женщин выше, чем среди мужчин.

Диагностические критерии

В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению железодефицитной анемии критериями дефицита железа по данным биохимического анализа крови являются:

  • снижение концентрации сывороточного железа (СЖ) менее 12,5 мкмоль/л;
  • повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) более 69 мкмоль/л;
  • снижение коэффициента насыщения трансферрина железом (НТЖ) менее 17%;
  • снижение концентрации сывороточного ферритина (СФ) менее 30 нг/мл или мкг/л;
  • увеличение концентрации растворимых трансферриновых рецепторов (рТФР) более 2,9 мкг/мл.

Мировые клинические рекомендации склоняются к тому, что для диагностики железодефицита в большинстве случаев достаточно определения уровня СФ. Однако при ложнонормальном значении полезными могут быть и другие биохимические маркеры (например, НТЖ <19%), а хороший ответ на лечение анемии препаратами железа (увеличение Hb на 10 и более г/л за 2 недели) также указывает на абсолютный дефицит железа как причину анемии.

При развитии железодефицитной анемии снижение уровня гемоглобина, эритроцитов и гематокрита сопровождается микроцитозом, анизоцитозом, гипохромией.

У пациентов с дефицитом железа и очень низким уровнем СФ могут наблюдаться жалобы, характерные для анемии: слабость, усталость, головная боль, снижение толерантности к физической нагрузке и одышка при нагрузке, а также синдром беспокойных ног и характерные изменения вкусовых предпочтений

Сколько вешать в граммах, и от чего это зависит

Нормальное количество железа в организме здорового взрослого – около 3000–4000 мг, оно распределено между эритроцитами (2000–2500 мг), запасами железа в организме в виде ферритина и гемосидерина (800–1000 мг у мужчин и 400–500 мг у женщин), железосодержащими белками вне эритроцитов (миоглобин, цитохромы и др. – 400 мг), железом в плазме крови, связанным с трансферрином (3–7 мг). Ежедневные потери железа из‑за обновления эпителия кишечника, клеток кожи и т. п. – 1–2 мг. Рекомендуемые нормы употребления в зависимости от возраста представлены в таблице.

Причины и факторы риска

Причины железодефицитных состояний делятся на 3 группы:

  • недостаточное поступление железа с пищей: наиболее распространено в странах с низким уровнем дохода, также в группе риска люди, не употребляющие животную пищу в целом или исключительно мясные продукты;
  • снижение всасывания железа в желудочно‑кишечном тракте (ЖКТ);
  • кровопотеря – наиболее распространенная группа причин в странах с высоким уровнем дохода, где в основном рацион питания разнообразен, насыщен микроэлементами и витаминами и в целом адекватен.

Явная кровопотеря обычно не представляет трудности в диагностике и в большинстве случаев описывается в разделе «жалобы»: рвота с кровью (гематемезис), мелена, кровохарканье, гематурия, кровопотеря при оперативном лечении или травмах, также сюда относят беременность и роды.

Наибольшая распространенность дефицита железа среди женщин детородного возраста объясняется периодическими кровопотерями в период менструаций (в норме – приблизительно 1 мг в день, до 2 мг в 1–2 дня цикла с наиболее сильным кровотечением). Для того чтобы выявить больший объем кровопотери (в т. ч. аномальные маточные кровотечения), важно расспрашивать женщин о менструальном цикле. Например, частыми считаются менструации с периодичностью менее 24 дней, продолжительными – более 8 дней. Об обильности менструаций может свидетельствовать необходимость использовать одновременно и прокладку, и тампон или менять средства личной гигиены раз в 1–2 часа, а также значимое снижение качества жизни, выражающееся в появлении слабости, головокружения, потери сознания.

К менее явным причинам кровопотерь относятся: частая сдача крови как в качестве донора, так и с диагностической целью (с каждой пробиркой объемом 2 мл организм теряет 1 мг железа); скрытые кровотечения из ЖКТ (связанные с гастритом, язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, сосудистыми мальформациями, злокачественными опухолями); гельминтозы (в основном вызванные инвазиями круглых червей); скрытые желудочно‑кишечные кровотечения при тяжелых физических нагрузках, например у марафонцев; гемодиализ (пациенты в среднем за год теряют 2000 мг железа).

В период беременности, родов и грудного вскармливания женщина суммарно расходует не менее 1000 мг железа, наибольшее количество – в 3‑м триместре. Ежедневный расход железа с 27–28‑й недели беременности приравнивается к расходу железа, аналогичному 2–3 дням интенсивной кровопотери в менструальном цикле. Вероятность дефицита железа увеличивается с каждой новой беременностью. В 2012 году был опубликован кокрейновский обзор [J.P. Pena‑Rosas и др.], в котором показано, что ежедневный прием 9–90 мг железа беременными женщинами не только снижает у них риск развития анемии на 70% и дефицита железа на 57%, но и уменьшает риск рождения ребенка с низкой массой тела.

В связи с разницей в усвояемости гемового и негемового железа рекомендуемая суточная норма употребления этого микроэлемента для вегетарианцев и веганов в 1,8 раза выше, чем для тех, кто постоянно включает мясо в свой рацион

Железодефицитные состояния чаще, чем в общей популяции, встречаются у людей старше 65 лет и требуют проведения онкопоиска, в частности, проведения гастро- и колоноскопии для выявления опухолей, являющихся причиной нарушения всасывания железа в ЖКТ.

Среди других заболеваний и состояний, связанных с ЖКТ, на которые стоит обратить внимание при подозрении на дефицит железа, – целиакия, атрофический (аутоиммунный) гастрит, инфицирование Helicobacter pylori и предшествующая бариатрическая операция (наиболее часто железодефицитные состояния развиваются после желудочного шунтирования по методу Ру и билиопанкреатического шунтирования с переключением двенадцатиперстной кишки).

Если при лечении пероральными препаратами железа не наблюдается адекватной реакции в виде увеличения уровня ферритина или (при анемии) гемоглобина и эритроцитов, то следует искать причины, которые могут привести к нарушению всасывания железа в ЖКТ.

Железо из пищи

Что важно знать про поступление железа с пищей? Во‑первых, что железо делится на гемовое и негемовое, первое содержится в продуктах животного происхождения и лучше усваивается. Однако данные последних исследований показывают, что также важно употреблять в пищу и продукты растительного происхождения, богатые негемовым железом, например орехи, семена, бобовые, сухофрукты, а очень богатые гемовым железом мясные субпродукты из свинины и говядины – употреблять умеренно в связи с большим количеством содержащихся в них насыщенных жиров. Также усвоению негемового железа из растительной пищи способствует одновременное употребление содержащих его продуктов совместно с мясом, рыбой, птицей, морепродуктами.

При разговоре с пациентом кроме акцентирования внимания на отсутствии животной пищи в рационе (вегетарианство, веганство) следует расспросить и об употреблении железосодержащей пищи (или препаратов железа) с продуктами, которые ухудшают всасывание этого микроэлемента, например, полифенолами из чая или кофе, кальцием из молочных и других продуктов, фитатами (фитиновой кислотой) из некоторых цельнозерновых.

Битурия (окрашивание мочи в розовый или красный цвет после употребления в пищу свеклы), синдром беспокойных ног и недержание мочи у женщин также могут быть клиническими проявлениями железодефицита

Об этих особенностях стоит также помнить при лечении пациентов, однако для развития дефицита железа одних только особенностей питания недостаточно, поэтому необходимо дополнительно оценивать другие факторы риска, перечисленные выше. В связи с разницей в усвояемости гемового и негемового железа рекомендуемая суточная норма употребления этого микроэлемента для вегетарианцев и веганов в 1,8 раза выше, чем для тех, кто постоянно включает мясо в свой рацион.

Клиническая картина. Симптомы

У пациентов с дефицитом железа и очень низким уровнем СФ могут наблюдаться жалобы, характерные для анемии: слабость, усталость, головная боль, снижение толерантности к физической нагрузке и одышка при нагрузке, а также синдром беспокойных ног (СБН) и характерные изменения вкусовых предпочтений (извращение вкуса), когда пациенты отмечают тягу к поеданию несъедобных продуктов, например, мела, бумаги, неочищенного риса, несваренных макаронных изделий, кофейной гущи, крахмала, земли, глины, льда и т. д. Причиной извращения вкуса, или pica (наиболее частое название в зарубежных медицинских источниках), может быть не только железодефицит, но для него наиболее специфична тяга к употреблению льда, или пагофагия.

Одним из симптомов дефицита железа может быть битурия (бетурия) – окрашивание мочи в розовый или красный цвет после употребления в пищу свеклы (от англ. «beet» – свекла). Появление симптома описано у каждого второго пациента с дефицитом железа (и даже чаще – до 80%), его объясняют недостаточным связыванием бетаина (красного фермента) ионами железа. Однако похожая окраска мочи после употребления свеклы может наблюдаться и у некоторых здоровых людей.

При разговоре с пациентом кроме акцентирования внимания на отсутствии животной пищи в рационе (вегетарианство, веганство) следует расспросить и об употреблении железосодержащей пищи (или препаратов железа) с продуктами, которые ухудшают всасывание этого микроэлемента

После исключения неврологических причин, которые могут привести к развитию СБН, нужно также обследовать пациента на уровень запасов железа в организме. При этом состоянии человек испытывает неприятное желание пошевелить ногами в момент бездействия (например, при засыпании). При движении дискомфорт не отмечается, может мгновенно проходить в момент начала движения. СБН может быть одним из наиболее частых клинических проявлений дефицита железа – по данным исследования, опубликованного в 2013 году (R.P. Allen и др.), он встречается в 9 раз чаще, чем в общей популяции.

Поскольку железо входит в состав миоглобина, иногда пациенты могут сталкиваться с проблемой слабости мышц, в частности, женщины – с недержанием мочи (подтеканием при смехе, чихании и т. п.). Часто об этом нужно прицельно расспрашивать пациентку. При том, что немногие рассказывают об этих симптомах на приеме у врачей не гинекологической специальности, это проявление очень выраженно снижает качество жизни.

Клиническая картина. Проявления

При осмотре пациентов с дефицитом железа и анемией или без нее могут встречаться:

  • бледность кожи и слизистых, иногда цвет скорее бледно‑зеленый, это носит название «хлороз»;
  • сухость кожи, при травматизации – долгое заживление ссадин и ран;
  • ангулярный хейлит («заеды») – изолированное воспаление слизистой оболочки и кожи уголков рта;
  • атрофический глоссит – исчезновение характерной исчерченности языка, сосочков, может сопровождаться болезненностью языка, сухостью во рту;
  • койлонихии – изменения ногтевых пластин, для которых характерны ложкообразные вдавления;
  • сидеропеническая дисфагия (синдром Пламмера–Винсона; синдром Патерсона–Келли) – дисфагия твердой пищи вследствие появления пищеводной паутины – тонкой мембраны из слизистой оболочки, которая может перекрывать просвет пищевода. Встречается крайне редко, в основном в верхних отделах пищевода, способствовать верной диагностике может исследование с барием, при эндоскопии достаточно легко поддается коррекции;
  • потеря волос на голове – очень редко;
  • при тяжелой анемии может выслушиваться мягкий систолический шум во всех точках аускультации сердца и над крупными сосудами, а также наблюдаться тахикардия и нестабильность гемодинамики.

При обнаружении вышеперечисленных симптомов еще до лабораторного подтверждения диагноза дефицита железа рекомендовано провести обследование на предмет причины железодефицита. Например, подробно расспросить о возможных источниках кровопотери, о питании, в возрасте старше 60–65 лет (или раньше, если есть данные об отягченном наследственном анамнезе) целесообразно провести онкопоиск.

Подход к терапии

Вопрос назначения медикаментозного лечения при дефиците железа в отсутствие анемии решается индивидуально для каждого конкретного пациента и зависит от уровня запасов железа в организме, а также от факторов риска развития анемии. В большинстве случаев восполнение запасов железа у пациентов без анемии разрешает многие симптомы, в первую очередь усталость. Это было показано, например, в нескольких наблюдательных исследованиях у женщин детородного возраста [P. Vaucher и др., 2012; F. Verdon и др., 2003; A.J. Patterson и др., 2001], у доноров крови [C. Pittori и др., 2011] и в других популяциях. При этом отсутствие коррекции дефицита железа может привести к развитию анемии, в частности, если мы предполагаем значительный расход железа в ближайшее время, например при беременности.